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随着我国交通运输业的发展及人口老龄化进程的加速，肱骨近端骨折的患者逐年增多，其虽然常见但仍是临床治疗的难点，肱骨近端骨折占全部骨折的10％，亦是目前第3常见的骨质疏松性骨折。目前临床上应用的治疗措施包括非手术治疗、微创骨折内固定、切开复位钢板内固定、髓内钉固定和肩关节置换等[1]。为减少治疗失败发生率，合理地选择治疗措施非常重要。本文对肱骨近端骨折临床研究的相关方面进行了系统性阐述，基于现有的循证医学证据，对肱骨近端骨折的现状及治疗进行总结并提出8项值得重视的观点。
Neer[2]依据肱骨骨折4个区域的完整性和骨折块移位的程度将肱骨近端骨折分为6型：Ⅰ型：极小移位，Ⅱ型：解剖颈骨折移位，Ⅲ型：外科颈骨折移位，Ⅳ型：肱骨大结节骨折移位，Ⅴ型：肱骨小结节骨折移位，Ⅵ型：骨折脱位。骨折移位的诊断标准为：骨折断端成角>45°，或者骨折块分离超过1 cm。按受累及的骨折块数目将骨折分为一、二、三、四部分骨折。虽然该分型应用较广泛，但Neer同时指出分型对骨折块分离的定义较为主观，不能作为治疗决策的直接参考。 按AO/OTA分型[3]肱骨近端骨折是否累及关节将其分为3型：A型为关节外，单部位；B型为关节外，双部位；C型为关节内，共计27个亚型。Resch等[4]将骨折按成角方向不同分为内翻和外翻骨折。内翻型骨折通常表现为嵌插或牵张，而外翻型则为后外侧或外侧的嵌插。 Hertel等[5]对Codman分型进行了改进，并通过对骨折形态学的描述确定肱骨头缺血的危险因素。他们发现，肱骨头骨折块后内侧干骺端缩短超过8 mm，内侧骨皮质旋转轴破裂，移位超过2 mm是肱骨头缺血坏死的相关因素。Majed等[6]发现，使用CT三维重建评估肱骨头分型在不同观察者间仅存在低到中度的可靠性，Neer分型并不是最好但略好于AO/OTA分型。
在对肱骨近端骨折的患者进行临床评估是需要仔细检查患者肩关节周围软组织和邻近血管、神经损伤情况，如肩袖损伤、臂丛神经损伤及肱动脉损伤等。血管损伤通常发生在严重骨折移位或骨折脱位的患者中；腋动脉或肱动脉损伤时肢体缺血的表现可能因为周围侧支循环的代偿而被忽略。彩超检查是较为有效的血管损伤检查手段。CT血管造影可以指导血管损伤的治疗，如动脉内膜剥脱、血管重建、端端吻合、血管移植、假性动脉瘤栓塞等。 Visser等[7]发现对肱骨近端骨折伴骨折块移位或无移位的患者，其肌电图检查失神经比例约为67％，最常累及的神经是腋神经，其次是肩胛上神经，其中肱骨存在骨折移位的患者神经损伤的比例为82％，而无骨折移位者，该比例仅为59％。 肩袖损伤的严重程度和Neer、AO/OTA分型严重程度和肱骨大结节骨折块移位是否超过5 mm显著相关。因此，患者在骨折内固定时需检查肩袖的完整性，并对损伤肩袖进行重建修复。超声或者MRI可以对保守治疗患者的肩袖肌腱是否损伤进行探查。肱骨近端骨折时的标准影像学检查应包括至少2个方向的成像角度，如前后位、侧位、胸廓出口位、腋位X线片等。CT三维重建不仅能清楚地显示骨折类型，亦对手术方案的制定提供了很大的帮助。
一、非手术治疗或手术治疗的选择 对Neer骨折分型中的移位标准目前并不统一，通常认为肱骨头-干移位超过肱骨干直径的50％，内翻或外翻变异超过20°的患者应当手术治疗[8]。1项生物力学研究[9]发现，当内翻成角的度数超过45°时可显著降低冈上肌外展时的效率。内翻达到20°时，肩关节外展时所需要的肌肉力量大幅度增加[10]。 当前，对肱骨大结节骨折手术治疗的指征更为严格。有文献[11]报道肱骨大结节骨折移位超过5 mm时进行手术解剖复位并内固定治疗可获得更好的临床功能预后。1项近期完成的关于治疗和康复锻炼的系统评价[12]纳入了23项前瞻性、随机对照临床研究（1238例患者），结果发现对肱骨近端骨折患者尚无统一的治疗措施。 二、非手术治疗 Olerud等[13]治疗了60例肱骨近端三部分骨折移位的患者，通过2年的随访发现手术内固定治疗组患者术后2年关节功能和生活质量更好，但内固定翻修的概率也非常高，可达到30％以上。Fjalestad等[14]对60岁以上人群的研究发现，锁定钢板和保守治疗肱骨近端三部分或四部分骨折的临床效果相似，该研究包含了成角>45°的肱骨近端骨折，肱骨大结节骨折移位超过1cm，但肱骨头和肱骨干移位距离并没有超过肱骨干直径的50％。 Hanson等[15]发现保守治疗后患者患侧肩关节功能Con-stant评分、上肢功能评分等均显著低于健侧肩关节。Foruria等[16]对肱骨骨折近端的骨折形态是否会影响肩关节功能进行了研究，发现后内侧嵌插型骨折的功能预后（美国肩肘外科协会评分、上肢功能评分、关节活动度）变差，认为这可能与后侧嵌插后关节面向前下方移位，导致关节面和肩峰下关节面的距离增大。在外翻嵌插型骨折中，肱骨大结节骨折块向内侧或上方移位>1 cm，肱骨大结节骨折块和关节腔重叠等均会影响肩关节功能预后，总体来说，外翻嵌插型骨折的肩关节功能较差。 对肱骨近端骨折进行闭合复位而不固定并不能改善骨折断端轴线或功能预后。相反，闭合复位时有损伤软组织、血管和神经的潜在风险。Hanson等[15]保守治疗160例肱骨近端骨折患者发现，骨折延迟愈合或不愈合发生率为7％。Foruria等[16]保守治疗93例患者发现，术后1年肱骨头无菌性坏死的发生率为6.5％，另1项包含37例肱骨头移位患者的研究[17]发现该比例为21.6％。Fjalestad等[14]通过对20例患者进行研究发现，平均13周时肌电图检查发现患者存在腋神经损伤的概率为30％，超过50％的患者在1年内自行缓解。 三、手术治疗 1项系统评价[13,14,18]分析了6项前瞻性随机对照临床研究的结果，270例患者手术或非手术治疗肱骨近端骨折后发现肩关节功能评分和生活质量评分统计结果合并后并没有相对肯定的结论。但是，手术组患者二次手术翻修的比例很高，约为1/9。 （一）微创内固定术 对于相对简单、可复性的肱骨近端移位骨折可应用此方法。Bogner等[19]介绍了空心螺钉和克氏针经皮复位，固定骨折的方法。Gorschewsky等[20]对97例肱骨二、三及四部分骨折的患者行1或2根螺旋钛缆固定，术后1年肩关节Constant评分平均为76分。近些年，国外文献报道了一种肱骨近端内固定模块系统[21,22]，并应用该微创骨折内固定装置进行了临床研究，Tauber等[23]应用肱骨近端内固定模块系统对126例小于70岁的肱骨近端骨折患者进行手术治疗，平均随访59个月后Con-stant评分为77.3分，9.6％的患者内固定失效，1.3％的患者肱骨外科颈不愈合，11％的患者肱骨头坏死，认为该方法可以获得较好的患肢功能。 （二）锁定髓内钉内固定 锁定髓内钉内固定的适应证包括肱骨干骺端粉碎性的三、四部分骨折或骨折延伸至骨干，但骨折块无移位或者存在极小移位。Zhu等[24]比较了髓内锁定钉和锁定钢板固定治疗二部分肱骨近端骨折的疗效，两组患者美国肩肘外科协会评分、Con-stant评分、疼痛、肩关节运动度比较无显著差异。锁定钢板组手术时间和术中失血量显著增高。 Gradl等[25]经过前瞻性多中心对照研究152例患者发现，角度稳定锁定髓内钉（76例）和锁定钢板（76例）治疗肱骨近端骨折的并发症发生率相当，分别为22％、28％。角度稳定锁定髓内钉治疗骨质疏松性骨折因其有较好的生物力学稳定性而具有潜在的优势。Giannoudis等[26]认为髓内钉骨愈合率可达到95.8％，而并发症发生率报道不一（9.3％~70％）。 （三）切开复位锁定钢板内固定术 切开复位锁定钢板内固定术的适应证包括肱骨近端的二、三、四部分骨折合并有大结节或者肱骨头骨折块移位。开放内固定较微创入路可以提供更好的骨折复位和更多样的固定选择[27]。胸三角肌入路是目前最为常用的手术入路。广泛三角肌中间入路需劈开三角肌，该入路可以改善肱骨头后侧的暴露，但存在损伤腋神经终末支的可能。但是，1项回顾性研究[28]发现2种手术入路治疗肱骨近端骨折的临床、影像学、电生理预后无显著差异。 近期，Hardeman等[29]对肱骨近端骨折功能预后和手术失败的相关预测因素进行分析后发现，年轻患者肱骨近端骨折、解剖复位的肱骨头骨折预后较好；骨折移位的程度增加、骨折AO/OTA分型C型骨折、内翻骨折、肱骨头血供受骨折破坏等和较差的功能预后相关。 骨水泥注射并不能改善复位的维持。Krappinger等[30]认为术前对局部骨密度测量和肱骨的功能预后相关。局部骨密度、内侧柱的恢复、非解剖复位、年龄等因素是内固定失败的预测因素。骨质疏松性骨折合并有肱骨内侧柱的非解剖复位通常容易导致内固定失败。 Zhu等[24]报告关节内螺钉穿出（5/26）是导致术后3个月内翻修手术最为常见的原因。1项系统分析[28]总结514例患者资料发现，总体并发症发生率为48.8％（251/514），其中翻修率为13.8％（71/514）、内翻发生率为16.3％（84/514）、肱骨头坏死发生率为10.8％（56/514)、关节内螺钉穿出发生率为7.5％（39/514）、肩峰下撞击综合征发生率为4.8％（25/514）、感染发生率为3.5％（18/514）、骨折不愈合发生率为3.4％（17/514），其他各种并发症发生率为2.5％（13/514）。目前临床对于骨水泥的应用后对骨折预后的影响和长期并发症等尚没有文献报道。 （四）骨质疏松性骨折内固定治疗 骨质疏松性骨折较容易导致内固定失败。使用更加坚强的内固定治疗骨质疏松性骨折可以加速上述问题的发生。低刚度和低弹性模量固定可以减小骨折断端间的最大应力，允许骨折断端接触。目前有较多的弹性固定方法，如管型金属固定钢板联合钢丝环扎、单独环扎固定、张力带固定等。锁定板内固定联合自体髂骨骨移植治疗肱骨近端四部分骨折可以获得良好的临床和影像学预后。没有临床上应用骨生长类刺激因子治疗肱骨近端骨折的研究报道，生物力学研究[31]报道认为聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥辅助螺钉固定可显著增强内固定螺钉的把持力。 （五）半肩置换 半肩置换可以解决肱骨近端复杂骨折无法进行内固定的问题。适应证包括：肱骨头骨折块的直径过小，内侧骨膜撕裂严重，贝壳样肱骨头骨折块，不可重建的肱骨头劈裂或者肱骨头压缩骨折。 可调节的假体可以通过改变肱骨高度、偏移及后倾方向等恢复肱骨头-大结节-肱骨干的解剖学关系。若肱骨干的骨密度较低，则需要使用骨水泥增强肱骨干的强度。非骨水泥型肱骨干可以作为年轻患者的治疗首选。 1项多中心回顾性研究[32]对167例肩关节置换患者资料进行分析发现，约80％的患者肩关节无明显症状，或仅有轻微症状，与此相反的是，在肩关节外展功能评分中，仅有35％的患者外展超过水平位置。肱骨大结节骨折愈合后可以显著改善患者满意度和肩关节Constant评分。但近期Boons等[33]的研究结果发现半肩置换和保守治疗的效果基本类似。 Solberg等[34]比较锁定钢板和半肩置换术的系统回顾发现，肱骨大结节骨折未愈合患者的Constant评分（53分）显著低于愈合患者（61分）；肱骨大结节骨折不愈合患者平均年龄较大；使用钢板内固定治疗的患者肩关节功能Constant评分（68.6分）要好于半肩置换者（60.6分），但内固定钢板具有较高的并发症发生率。 半肩置换的并发症分为3类：术中并发症包括假体位置不良、医源性骨折、腋神经损伤；早期术后并发症包括大结节撕脱、盂肱关节僵硬、不稳、感染；晚期并发症包括肱骨大结节吸收或不愈合，肩袖功能障碍、肩胛骨关节盂腐蚀或关节病、关节松动、假体周围骨折等。 （六）反式肩关节置换 反式肩关节置换的适应证是既往存在肩关节肩袖功能障碍或者一线治疗失败的肱骨近端骨折。若患者的肱骨大结节骨折块较小，粉碎较严重，同时患者有严重的骨质疏松，则肱骨大结节不愈合的发生率增高，此时不适用半肩关节置换术，反式肩关节置换术对这类患者是一个更好的选择。Klein等[35]评估了Delta Ⅲ型反式肩关节置换术治疗的20例急性、粉碎性老年患者的肱骨近端骨折，平均Constant评分为67.9分。反式肩关节置换可以作为半肩关节置换术后肩袖功能障碍的一个补救措施。Namdari等[36]等的一项系统回顾研究认为半肩关节置换和反式肩关节置换的疗效差不多。 反式肩关节置换主要有4个并发症：肱骨头塌陷或肱骨头坏死、难复性脱位或骨折脱位、外科颈不愈合、严重肱骨大结节骨折畸形愈合。肩胛骨切迹是反式肩关节置换术容易出现并发症的部位，包括假体磨损、滑囊炎、关节盂假体松动、骨质丢失、肩峰相关的功能不全等。
参考文献（略） （收稿日期：2014-12-09） （本文编辑：张以芳） |
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