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“方证相对”如何“对” ——风湿性心脏病喘满自利口渴案 刘某，女性，56岁。既往风湿性心脏病心房颤动史，近年曾有多次心功能不全发作，素服狄戈辛、美托洛尔、呋塞米、螺内酯等药。2010年3月中旬，再次出现气促，夜间不能平卧，双下肢浮肿，小便减少。3月18日拟“心功能不全”入住我院，予抗心衰处理。3月21日黄师查房，见患者面色晦暗，动则气促，口干唇燥，胸闷，胁痛，间有背痛，腹胀满，双下肢浮肿，小便减少，大便溏泄，8—10次/天。 师问众人：“此何方证也？”忆师常谈及木防己汤证，皆答曰：“木防己汤证”。师曰：“非也”。众茫然。《金匮要略.痰饮咳嗽病脉证并治》：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复发与不愈者，宜木防己去石膏加茯苓芒硝汤主之”。“喘满，心下痞坚，面色黧黑”类似现代医学的右心功能不全，体循环淤血的临床表现，此患者面色晦暗，气促，胸闷，双下肢肿，实木防己汤证。 然此证兼有口干唇燥，胁痛，腹满，大便溏，此寒热错杂之证，非木防己汤所能治，亦非真武汤所能治也。黄师曰：“此证诚非木防己汤一方可治，口干唇燥，胸满，胁痛，大便溏者，柴胡桂枝干姜汤证也”。众人恍然大悟，《伤寒论》147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”。师常言，此汤证为胆热脾寒兼有血结，脾寒多于胆热。经方之道，须学而时习之。处方： 柴胡24，黄芩15，桂枝30，干姜15，牡蛎（先煎）30，花粉30，甘草15，防己24，石膏90。 4剂后，胸闷、气促大减，已能平卧。双下肢无浮肿，间有胁痛及背痛，大便六次。继续服药，10剂后，已无胸闷、胁痛等症，大便溏泄仍四次，单予柴胡桂枝干姜汤，干姜加至20g，出院继续门诊治疗。 读后感悟：因面色晦暗，气促，胸闷，双下肢肿，属肺动脉高压，体循环淤血，故用木防己汤；因口干唇燥，胁痛，腹满，大便溏，属胆热脾寒兼有血结，故用柴胡桂枝干姜汤。黄师深谙仲景之道，有是证，用是药，故获效卓著。 |
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