(18)调和肝脾痛泻要方

johnney908 2015-10-10

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痛泻要方

〖方源〗 刘草窗方，录自《医学正传》“治痛泄”。

[组成]白术炒，三两(90g) 白芍药炒，二两(60g) 陈皮炒，一两五钱(45g) 防风一两(30g)

[用法]上细切，分作八服，水煎或丸服(现代用法：作汤剂，水煎服，用量按原方比例酌减)。

〖方歌〗痛泻要方用陈皮，术芍防风共成剂，
　　　　肠鸣泄泻腹又痛，治在泻肝与实脾。
[功用]补脾柔肝，祛湿止泻。

[主治]脾虚肝旺之痛泻。肠鸣腹痛，大便泄泻，泻必腹痛，泻后痛缓，舌苔薄白，脉两关不调，左弦而右缓者。

『病机分析』肝旺脾虚，木郁乘土，使肝脾不和，脾湿不运，清气不升，清浊不分，混杂而下。
             病及肝脾，旧泄不愈，脾转甚，化源不足，以致无阴血以养肝，木旺更克脾土，周而复始，反复发作。此土败木贼，故治当扶土抑木。
    吴鹤皋云：“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”
    [方解]
　君　白术　健脾、燥湿。
　臣　白芍　酸寒，柔肝缓急止痛，与白术相配，于土中泻木。
　　　　　　　　　　　　┌既助白术以健脾祛湿。
　佐　陈皮　芳香和中化湿┤
　　　　　　　　　　　　└又助白芍以顺肝脏疏泄之势。
　使　防风　辛能散肝，香能舒脾，风能胜湿，为理脾引经要药。
    痛泻之证由土虚木乘，肝脾不和，脾运失常所致。
   《医方考》说： “泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”其特点是泻必腹痛。治宜补脾抑肝，祛湿止泻。方中白术苦甘而温，补脾燥湿以治土虚，为君药。白芍酸寒，柔肝缓急止痛，与白术相配，于土中泻木，为臣药。陈皮辛苦而温，理气燥湿，醒脾和胃，为佐药。配伍少量防风，具升散之性，与术、芍相伍，辛能散肝郁，香能舒脾气，且有燥湿以助止泻之功，又为脾经引经之药，故兼具佐使之用。四药相合，可以补脾胜湿而止泻，柔肝理气而止痛，使脾健肝柔，痛泻自止。

[运用]

1．辨证要点本方为治肝脾不和之痛泻的常用方。临床应用以肠鸣腹痛，大便泄泻，泻必腹痛，泻后痛缓，脉左弦而右缓为辨证要点。

2．加减变化久泻者，加炒升麻以升阳止泻；舌苔黄腻者，加黄连、煨木香以清热燥湿，理气止泻。

3．现代运用本方常用于急性肠炎、慢性结肠炎、肠道易激综合征等属肝旺脾虚者。
4. 使用注意 土炒白术用量最重，以扶脾止泻；防风散肝舒脾，胜湿止泻，而非表散之用。

[文献摘要]

1．原书主治《丹溪心法》卷2：“痛泄。”

2．方论选录汪昂《医方集解·和解之剂》：“此足太阴、厥阴药也。白术苦燥湿，甘补脾，温和中；芍药寒泻肝火，酸敛逆气，缓中止痛；防风辛能散肝，香能舒脾，风能胜湿，为理脾引经要药；陈皮辛能利气，炒香尤能燥湿醒脾，使气行则痛止。数者皆以泻木而益土也。”
3.《医方考》：痛泻不止者，此方主之，泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。是方也，炒白术所以健脾，炒芍药所以泻肝，炒陈皮所以醒脾，防风所以疏肝，或问痛泻何以不责之伤食，余曰：伤食腹痛，得泻便减，今泄而痛不止，故责之土败木贼也。

[临床报道]

痛泻要方对治疗肠道易激综合征有较好的疗效，韩氏以此方加味治疗96例。处方：白术、白扁豆各30g，白芍18g，防风10g，陈皮、山药、麦芽各 15g，枳壳12g，甘草6go水煎服，每日1剂，15天为1疗程。结果：治愈67例，好转20例，无效9例，总有效率达 90．62％。1年后随访86例，复发3例。[韩志贞，等．痛泻要方加味治疗肠道易激综合征96例疗效观察。新中医 1999；31(9)：16]

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主治证候病机

土虚木乘之痛泻。

肝脾不和	肝旺	→ 乘脾 →
	↑ ↓
	脾虚	→ 生湿 →

肝旺脾虚，也造成一种恶性循环。从根本讲，还是肝脾不和。肝旺可以克伐脾胃，造成肝脾不和。脾虚可以不养肝，造成更加肝旺。肝旺可以克伐脾胃，加重脾虚。脾虚不能化生气血津液，血不养肝，肝的阴阳失衡，肝就更旺。所以肝旺脾虚往往造成一个连带的医种恶性循环。肝旺乘脾反应在腹痛。脾虚不运化水湿，造成泄泻，所以土虚木乘这种痛和泻，痛则治肝，泻则治脾。肝脾同病产生腹痛泄泻。泻必腹痛，泻后有一段时间痛可以缓减，就可以减轻。所以主要特征是痛泻。它的病机是肝旺脾虚。这是肝脾不和的第二个类型。

调肝脾这一节有三个类型。

四逆散─肝脾气机郁滞，那是偏实证。
逍遥散─肝气郁结、肝郁脾虚血虚，应该说疏肝、健脾、养血全方。调补。
过去秦伯未说一般人认为疏肝是逍遥散基本作用，这是错的。逍遥散，对肝来讲，很重要还是调肝。疏肝、健脾、养血针对的肝郁、脾虚、血虚。而对肝来讲，体阴用阳，所以它的疏泄、藏血两方面，对逍遥散来讲，既有肝气不舒，又有肝血不足，又有血虚，所以它这个调肝，不是光疏肝。过去《谦斋医学讲稿》里非常强调这一点，强调对逍遥散的这个认识。
痛泻要方─肝旺脾虚。这个肝脾不和是虚实夹杂的。肝木之旺，腹痛体现实的方面，脾虚不运，才是泄泻，体现虚的方面。

功用

补脾柔肝，祛湿止泻。

补脾增加脾运化功能，养肝是使肝不旺，这样祛湿止泻。

方解

痛泻要方是二类方。

君	臣	佐	佐使
白术	白芍	陈皮	防风
健脾祛湿	和白术相配调整肝脾功能	理气化湿	散肝疏脾

白术芍药这个结构，也是一种调整肝脾功能，健脾燥湿基础上，柔肝调和肝脾，避免肝脾不和，肝木伐脾土。

这方里，特疏一点的就是防风。防风的运用，当然它散风，现在用防风散外风为主，实际上应该说，在宋以前，用防风治内证治得很多，我前面提到过，防风在张仲景时代用，《金匮要略》里用了五个地方，像桂枝芍药知母汤里边用，它都是用于闭证，闭证不等于表证，对吧？那就是说，风邪侵犯到骨节、经络这些方面。在薯蓣丸，鳖甲煎丸里，张仲景用防风，都是治内证为主。所以到后来，羌、防，到宋，从唐开始有用于外风，宋以后用得多了，所以它也就到解表药当中去了。我相信如果在仲景时代，有个中药学，按分类的话，防风不会分到那个里头去。它实际上外证、内证都能治。说它散肝疏脾，它疏风的概念，风药疏风的概念，不但有散表，还能够有疏肝的作用。风气通于肝，从这个意义上来讲，风气通于肝，有疏肝的作用。肝气条达了，帮助脾胃运化，它又能除湿，既能散表湿，又能燥内湿，防风说散肝疏脾，疏脾就是指恢复脾胃的功能。脾恶湿，最怕湿。疏脾，脾气升展了，运化水湿功能能够恢复。所以说防风是散肝疏脾。在痛泻要方里，散肝我就体会是个疏肝，主要还是疏肝，这样经常我们用芥穗这些，也就是疏肝作用。疏脾是个燥湿，风药胜湿，所以在这里，防风既能增加白术的燥湿作用，又能和芍药相配，疏肝，调肝，这是防风在痛泻要方里的使用。是一种比较特殊一点的用法。当然，泻黄散里边，这种祛湿和这个是类似的。所以在方义分析当中，特别注意防风的使用特点。

辨证要点

肠鸣腹痛，大便泄泻，泻必腹痛，泻后痛缓，脉左弦而右缓。

辨证要点是痛和泻。脉左弦而右缓指的是左肝右脾，肝脾不和，肝旺脾虚的意思。

随证加减

久泻加炒升麻，苔黄腻加黄连、木香。

加炒升麻是人们常加的，升脾的清阳，以助止泻。如果脾湿郁而化热，那当然可以加黄连燥湿，因为泄泻。木香有理气止痛作用，行气止痛。如果腹痛较重，可以行气止痛。

痛泻在临床运用上，反映出痛这个特征，很明显，因为泻有很多类型，后面的方逐渐涉及到泄泻的类型多了，这种肝旺脾虚泄泻呢，它的主治证候描述中间，历代医家，从《丹溪心法》，它是出现了组成，到张景岳的《景岳全书》，他把这方具体的功用固定下来。他当然也没有命名，他写的"治痛泻要方"。这四个药，治痛泻要方。《医方集解》里就把它，名字就叫痛泻要方，是这样的。所以过去出处都写的《景岳全书》，《景岳全书》张景岳也没说是他的方，他当然也没有说是《丹溪心法》就有这个方，他说刘草窗方，刘草窗这个人，姓刘，草窗不是名，他是隐居的，是个文人，一个诗人，喜欢在门窗上挂很多植物。他收集了一些方，别人要打听药方呢，引路的人都告诉，就那草窗先生那个地方。草窗那个地方。后来喊惯了，就叫刘草窗。

方解

君	白术	健脾燥湿
臣	白芍	化湿
佐	陈皮	柔肝，缓急止痛
佐使	防风	散肝疏脾

但用这个药来讲，肝旺脾虚，疼痛是引用这个方当中，历来都是治腹泻、腹痛，泄泻。泻必腹痛。说明肝旺以后，肝脾不和，肝木克伐脾土，引起腹痛是主症之一。这卸泻主要是湿盛，湿盛则泄，脾不运湿，所以这里面有白术、陈皮这一类。白术健脾，用来燥湿，陈皮可以化湿，用芍药柔肝，缓急止痛。所以肝旺针对用芍药柔肝这一点，也是它的特点。柔肝，缓急止痛。痛泄。对于这个主治，二版教材，是泻必腹痛，泻后痛减，那是用的“减”。我记得我们读书的时候，是这样描述的。后来五版教材泻后痛不减。但以后又调整了，中专教材我没有看过，我听说中专教材是把泻后痛减不减回避了。光是泻比腹痛，当然这也是个处理方法。

在临床上，这类病人，往往一痛就要泻，泻了由于脾不运湿和湿的积滞，能够也个排出机会，一般疼痛会减少，会缓解一些。然后又加上逐渐的水湿积累，胃肠道总会有一定的待排出的积滞，这一形成过程，本来正常情况下，肝的疏泄要帮助脾胃运化，肝旺情况下疏泄太过，这种疏泄一作用，它就会造成肝脾不和的腹泻，要泄泻。这个道理有点和后面的固涩剂，我们要讲那个，当然角度不同，可以类似来考虑了。固涩剂那个五更泻的特点，为什么五更呀？那本来是阴寒内盛，最盛，按道理讲，应该是半夜了。夜半子时以后，这段时间，但是真正阴寒最盛的时候是五更前后，你要说阳气最盛，应该是午时，正中午前后这个时候，实际上一般往后一点，在北半球，应该是在三点左右，你最黑的时候也是这样，白天到黑暗，最黑的时候，照道理，应该是半夜最黑，不是的。黎明前最黑。它都有这种，自然界有这种总的规律。但是你到了这个阴寒内盛，那正是一种阳气开始萌动的时候，阳气，少阳升发之气，所以到五更的时候，阴寒内盛，加上这种少阳升发之气萌动，萌动就造成五更会有一些腹痛泄泻。而且少阳萌动，疏泄开始，他这样就泄泻了。

光是阴寒内盛，寒性收引，他不一定会泄泻，所以五更泄泻的机制跟肝肾都有关。因此像四神丸里要配点吴茱萸，你否则很难理解那个吴茱萸。光是像那个四神丸里面的肉豆蔻，涩脾，温脾，补骨脂这类对肾，吴茱萸它涉及到一个温肝、疏肝，适应五更的少阳萌动。在这个方里，也是胃肠的积滞，本来脾虚，水湿积滞形成了肝旺，这个疏泄太过会造成肝脾不和。腹痛，同时发生泄泻。

至于泻以后痛减不减，那我们还是以临床为标准，我觉得我自己体会临床的病人，既使腹痛，泻后会缓和一些，会减一些。积滞得去，当时会舒缓一点。

但和其他水湿泄泻的区别，就是特征在腹痛。因此和其他治湿的方，区别在于这里突出了芍药。突出了芍药。它体现出一种健脾柔肝相结合，来治疗这种泄泻。这个方的特点是这样。也就是后世容易把芍药、白术这个结构，就形成健脾柔肝一种基本组合。也可以这种组合，甚至于整个痛泻要方做为一种组合，放在很多治泻的方子里。哪怕是脾虚为主的，包括像参苓白术散一类脾虚为主的方。泄泻有一些痛，甚至没有痛，考虑到脾虚，反过来容易引起肝旺，也可以把它做为基本组合配在里面，使肝脾同治。而这临床最后实际上还是治脾。脾湿泄泻为主要特点的。

就防风这个药来讲，它这个散肝带有疏肝的意思。疏脾有祛湿的意思，防风本身带芳香，有化湿作用。同时风药胜湿，风药可以除湿。其道理和泻黄散里用这个类似的。是这方里配伍的一个特点。