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糖尿病酮症酸中毒合并鼻脑型毛霉菌感染一例报告
刘海蔚傅世华魏欣陈翩
·337·
·病例报告·
Diabeticketoacidosiswithrinocerebralmucormycosis：OnecasereportLiuHaiwei+，FuShihna，WeiXin
ChenPian．DepartmentofEndocrinology，HainanProvincialPeople’5Hospital，Haikou570311，China
Email：lhw—fw0065@sohu．C001
患者男性．42岁，工人，因渐起头痛、左侧脓涕伴左眼视力
下降10d，伴多饮、多尿、消瘦1周于当地医院抗炎治疗无效一
2012年3月23日人本院耳鼻喉科。入院查体：体温36．5℃，脉
搏80次／rain，血压120／70mmHg(1mmHg=0．133kPa)，左侧眼
睑肿胀，上睑下垂，球结膜充血，水肿。眼球外凸，活动差，瞳孔
固定，对光反射消失，视力无光感，左眼视盘边界欠清。右侧眼
睑结膜苍白、充血，右侧眼球活动自如．对光反射存在。左侧中
鼻道见脓涕及痂皮。血常规：白细胞17．62x109／L。中性粒细胞
百分率83．01％。血生化示：葡萄糖18．06mmoL／L，二氧化碳结
合力12．6mmoL／L，D3羟丁酸6．08mmoL／L，血pH7．2，HCO；
9．7mmol／L，剩余碱一18．60mmolfL。眼眶、鼻窦、颅脑CT示双
侧眼球突出并内直肌腹稍增粗，全组副鼻窦炎，鼻咽顶后壁及
双侧壁增厚，颅脑CT未见异常。人院诊断：左侧侵袭性真菌性
鼻窦炎；左侧眶尖综合征：左眼眶蜂窝织炎；糖尿病酮症酸中
毒。入院后予胰岛素微量泵静脉滴注及补液．头孢硫咪抗细菌
及氟康唑抗真菌．并行功能性鼻内镜手术．术中见左侧鼻腔内
黑色干酪样物及大量脓性分泌物，清除后见左侧中鼻甲骨质破
坏，黏膜苍白坏死，左侧上颌窦、筛窦、额窦积脓。术后中鼻道
脓性分泌物培养阴性，病理活检诊断左侧中鼻甲黏膜慢性炎，
其中见有一些变性的菌孢，左鼻腔肿物见坏死及炎性渗出及毛
霉菌团块和菌孢(图1)。人院第3天出现发热，体温38．9。C，
加左氧氟沙星抗感染。第4天患者烦躁不安，对答不切题，右
下肢活动减少，颅脑、鼻窦CT：与3月23日对比：左侧筛窦骨质
缺损、左侧筛窦及上颌窦炎症较前减少、鼻咽部软组织增厚同
前、双侧额叶低密度灶(新出现)。第5天仍发热，昏睡状，右侧
肢体肌张力高，活动减少，右侧查多克征(+)，克氏征(4-)：抗
感染改为头孢曲松，控制血糖及脱水降颅压。晚上转神经内
科，发现肺部可闻及少量湿罗音．停用氟康唑．继续头孢曲松抗
感染。测脑脊液压力正常，常规+生化示：蛋白定量0．48g／L，
红细胞13×106／L．白细胞71×106／L。多核细胞31％．单核细胞
69％，葡萄糖10．69mmol-／L，氯化物136．6mmol／L：第8天复
查颅脑、鼻窦和胸部CT提示双侧额叶、左侧基底节低密度灶较
前无明显变化，左侧内囊区低密度灶(新出现)，双侧下叶背侧
少许感染性病变。再加氟康唑抗真菌。肝功能：丙氨酸转氨酶
190．5U／L，天冬氨酸转氨酶194U／L，C反应蛋白430mg／L。
DOI：10．3760／ema．j．issn．1000-6699．2014．04．014
作者单位：5703ll海13．海南省人民医院内分泌科(刘海蔚、傅世
华)，耳鼻喉科(魏欣)，病理科(陈翩)
Email：lhw—fw0065@sohu．COnl
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图1患者左中鼻甲黏膜活组织检查(HEx400)
人院第11天，痰培养为鲍曼不动杆菌多重耐药菌，改美罗培南
抗感染。第14天血常规白细胞14．4x109／L，颅脑、胸部CT提
示双侧额叶、胼胝体膝部、左侧基底节辐射冠区低密度灶较前
无明显变化。双侧侧脑室扩大(新出现)。双肺下叶背侧少许
渗出性病变较前略增多。测脑脊液压力>330amH，O，常规+
生化示：蛋白定量0．68g／L，红细胞5×106／L，白细胞2560×
106／L，潘氏试验阳性，透明度浑浊，中性粒细胞85％，葡萄糖
3．38mmol／L，氯化物119mmolfL，加大脱水力度。第16天，加
用复方磺胺甲恶唑抗感染，第17天患者呼吸骤停，经心肺复苏
后，恢复自主呼吸和心律。第18天患者家属放弃诊治自动出
院。经随访患者于出院次日死亡。
讨论糖尿病患者很容易继发各种感染。毛霉菌病是一
种少见的条件致病性侵袭性真菌感染：其对人类感染的途径
可以是经鼻道吸入、经口腔摄入或者真菌孢子经破损的伤口植
入，发病率虽较低，但病情凶险，进展快，特别是在糖尿病患者
(尤其合并酮症酸中毒)或当机体患有免疫功能不全的疾病如
血液系统恶性肿瘤、器官移植及严重肾功能衰竭、严重烧伤、败
血症等，但近20年来发病率呈上升趋势，、
根据毛霉菌感染人体的部位分为鼻脑型、肺型、肠胃型、皮
肤型及广泛播散型，其中鼻脑型最为常见．而糖尿病患者尤其
伴有酮症酸中毒者最易发生这一类型㈠。本文报道病例即属
于此型j该例患者病史有以下特点：起病急，最初为头痛，检查
鼻腔内见黑色干酪样物及脓性分泌物，4周内即出现发热。感染
波及眼眶，引起眶周持续性肿胀，病变侵及第2、第4、第6对颅
神经时，出现瞳孔散大、眼球固定、凸眼或上睑下垂，视力下降。
万方数据
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最后蔓延至大脑，在颅内引起栓塞和坏死，伴脑软化，脑脊液白
细胞增加，颅内感染(脑炎和脑膜炎)，最后偏瘫、意识丧失。这
与国内外报道的鼻脑型毛霉菌病例的临床表现相符阮…。
毛霉菌感染死亡率高，鼻脑型的病死率为25％～62％，播
散型90％～100％【4J。这与毛霉菌具有极强的侵袭性有关。其
菌丝好侵犯周围的血管(特别是小动脉)，通过血管扩散到鼻
窦、眼部或大脑，所到之处，都会迅速形成黑色坏死性病灶，对
宿主造成致命的损害【5]。菌丝侵入小动脉，导致血管栓塞，进
一步加重了组织的缺氧和酸中毒，也加速了毛霉菌的繁殖和感
染的扩散，并使得药物不能达到病变组织而导致治疗失败。糖
尿病尤其是酮症酸中毒患者易于发生毛霉菌感染的原因是：
(1)发生酮症酸中毒时能破坏血清转铁蛋白结合铁的能力，释
放的游离铁增加了真菌的繁殖力；(2)真菌体内的酮还原酶还
能使毛霉菌在新陈代谢过程中利用宿主体内的酮体，从而增加
了宿主对真菌的易感性[61；(3)高血糖和血清pH值低下减弱
了中性粒细胞对菌丝的趋化性和粘附性，也减弱了肺泡巨噬细
胞对芽孢和菌丝的抑制作用"]。
导致本例患者最终死亡的原因除了毛霉菌本身极强的侵
袭性和破坏性以外，还有以下几点可能：(1)最初发病时在当地
医院未能及时进行有效的诊断和治疗，延误了治疗的时间；(2)
在医院诊治期间，开始都选用了广谱的头孢类和喹诺酮类抗生
素，之后又选用了级别更高的碳青霉烯类抗生素。虽在未明确
真菌感染之前无可厚非，但这有可能促进了霉菌的繁殖与扩
散；(3)入院后虽及时进行了病灶清创术并使用抗真菌药物，但
抗真菌药物使用不坚决、不得力且没有连续性，转科后又停用
了3d后再继续使用，所选用的抗真菌药物并不是针对毛霉菌
最有效的两性霉素B；(4)患者在霉菌感染的基础上，后来又继
发肺部细菌感染．加大了治疗的难度。
本病早期的诊断和治疗对预后有决定性意义：(i)首先应
积极治疗糖尿病，纠正酸中毒，提高患者的抵抗力。(2)多烯类
抗真菌药两性霉素B是目前认为最有效的药物，如能耐受应尽
快采用大剂量，1～I．5mg·kg～·d一，病情稳定后可隔日给
药．治愈约需2～5g。对两性霉素B不能耐受者可选择两性霉
素B脂质体。另外新型三唑类药物帕沙康唑治疗效果明显优
于伏立康唑和氟康唑【8]。国内虽有用氟康唑治愈肺毛霉菌病
的报道【9]，但本例患者应用氟康唑治疗无效。(3)清创术对毛
霉菌病具有一定疗效，术中应达到组织切片中未再找到霉菌的
深度，但对病变已经累及中枢神经系统的疗效较差。(4)高压
氧治疗能加强白细胞的防御能力，增强两性霉素B脂质体的效
力，加速受损组织的愈合[3]。
因此，糖尿病患者，即使没有酮症酸中毒，出现眼部、眶周
蜂窝织炎或合并非细菌性鼻窦炎，也应及时怀疑毛霉菌病的诊
断【j…，并尽早予以手术及有力的抗真菌(推荐使用两性霉素B
脂质体)治疗。
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(收稿日期：2013-04．t5)
(本文编辑：朱梅华)
万方数据
糖尿病酮症酸中毒合并鼻脑型毛霉菌感染一例报告
作者：刘海蔚，傅世华，魏欣，陈翩，LiuHaiwei，FuShihua，WeiXin，ChenPian
作者单位：刘海蔚,傅世华,LiuHaiwei,FuShihua(海南省人民医院内分泌科,海口,570311)，魏欣,WeiXin(海南省
人民医院耳鼻喉科,海口,570311)，陈翩,ChenPian(海南省人民医院病理科,海口,570311)
刊名：中华内分泌代谢杂志
英文刊名：ChineseJournalofEndocrinologyandMetabolism
年，卷(期)：2014,30(4)
参考文献(10条)
1.MarrKA;CarterRA;CrippaFEpidemiologyandoutcomeofmouldinfectionsinhematopoieticstemcelltransplant
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9.文仲光;崔德健;王晓红肺毛霉病--附二例报告1998
10.RammaertB;LanternierF;PoireeSDiabetesandmucormycosis:acomplexinterplay2012
引用本文格式：刘海蔚.傅世华.魏欣.陈翩.LiuHaiwei.FuShihua.WeiXin.ChenPian糖尿病酮症酸中毒合并鼻脑型毛霉菌感染一例
报告[期刊论文]-中华内分泌代谢杂志2014(4)
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