一、基本资料(初诊需填,复诊不需要再填) 1.性别: 2.年龄: 3.体重: 4.身高: 5.体型(特别胖/偏胖/中等/偏瘦/特别瘦): 二、主诉 1.你目前最难过的症状是什么?有何明显的加重或缓解的因素。 2.请详细描述你的不适症状,及这些症状出现的时间,治疗经历: 三、脉像/舌苔 1.脉像: 2.脉数(分钟): 3.舌质及舌苔(晨起时或者吃饭两小时后):例(颜色,形态,如淡红,发红,暗红,灰黑,舌体是否胖大,有无齿痕。舌尖,舌边是否发红) 4.舌苔(晨起时或者吃饭两小时后):例(白,黄,是否厚,腻 ) 四、详细回答以下十问: 1. 问睡眠:你的睡眠如何?能否一觉到天亮?是否每晚定时会醒?如果会醒,是几点会醒?是否多梦?等等. 2. 问胃口:你感觉饿吗?有欲望想吃什么特别的食物或是喜爱什么味道的食物?或是不饿,完全没有胃口. 3. 问大便,你便秘吗?每天有大便吗?大便颜色是什么?干硬吗?还是下利?很臭还是无味?等等. 4. 问小便,频尿吗?还是小不出来?还是没有尿意?平均一天几次?等等. 5. 问口渴,你很渴吗?如渴,最想喝什么温度的水?如不渴,时常会忘记喝水吗?还是再怎么喝也不能止渴呢? 6. 问寒热,你平时觉得身体很热还是很冷?手脚的温度如何? 7. 问汗,你容易出汗吗?会半夜盗汗吗?会时常流汗不止吗?还是不出汗的身体呢? 8. 问体力如何,精神好吗?还是一直疲惫中?早上起床时,是精神奕奕呢?还是无法起床呢?精神能够集中吗? 9. 问性功能,你性功能好吗?等等. 10.问女子月经,现在是否经期?详细说明妳的月经情形,是延后还是每次都提前呢?痛不痛呢? (对于已经停经的妇女,也请描述以前月经的情况) 另外,请描述是否有如下的情况: 11.是否有呼吸变浅变短的情形? 12.腹部是否有胀的感觉? 13.你的心情怎么样?脾气好不好?七情(喜怒忧思悲恐惊)以哪种为主? 五、如能提供清晰的面部及舌苔的照片则更好。 ----------------------------------------------------------------------------------- 六、如果有痛症请说明详细的位置。 例如头痛:(两侧太阳穴/前额/头顶/后脑/整个头) 2、如果是感冒,症状请描述清晰(非感冒则不需要填): a.有无畏寒现象(一般怕冷/怕风吹/极度畏寒) b.有无流涕(清白/黄色/稀/稠) c.有无咳嗽,有无痰(清白/黄色/稀/稠) d.有无肌肉酸痛,皮肤痛等 |
|