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【7.9】
函太阳46
这就是让人很多人又爱又恨的小青龙汤了，小青龙汤我准备从条文主证、病机、药性、方剂结构、加减、自己的用法观点、别人的用法、现在用法等等角度去写，所以可能会有点儿凌乱，我尽量收住。
首先是条文和主证，小青龙汤第一句就是伤寒表不解，心下有水气。这个心下我想说一下，仲景书中提到心下的方剂有很多，大部分注解家都认为心下是指胃，这个我很认同。但是对于小青龙汤这个，我就不是很认同了，这个我认为是指肺或者说隔膜上面与肺之间的部分，也就是西医常说的胸腔积液的那个位置，只有这个位置有了水邪，人才会出现和咳嗽有关系的问题。如果是胃的话，没听说胃水肿谁咳嗽的，逻辑不通。
但是古代解剖学，尤其仲景的解剖那真是.....大家懂得，后面就会发现很多地方也是一样，说的很笼统。所以这里虽然位置很靠近，但是我主张两个心下要分别对待。当然这个也有人说这个不是肺积水，而是组织间的渗出物，这个也没逃出我说的心下的这个范围，所以这个我也比较认同，因为小青龙汤的现代研究表明确实对于这种渗出物有很好的疗效。所以小青龙的心下同学们就想着在肺附近就好了。小青龙汤的伤寒表不解因为是外感，所以是浮脉，同时因为里面有死水形成的水饮证，所以应该是浮中偏弦的。当然用咳嗽的感觉分辨也可以。
心下有水气就是心下这个地方有很多没有代谢掉的死水，这个是这个汤证发生的基础。然后干呕，发热而咳就是以咳嗽为主证。这个咳和前面的心下有水气两个点可以连起来想，你看如果这个人咳嗽，里面还有死水，声音当然是会稀哩呼噜的，这样子看起来和呕吐的感觉也差不多了。只是那个动作并不会真的吐出来。
后面接着说道得了小青龙汤证可能出现的一些症状。这些症状都是可能会有的，所以加上了或字。或者是下利，或者是噎（喉咙塞住），或者是小便不利，或者是小腹胀满，或者是喘的话，小青龙汤就会有相应的加减法。这个加减法的问题一会再说，先放下。到这里同学们就有一个大体的印象了吧，小青龙汤证就是一个有外感前提下，病家体内有水气和外感共同作用出现的剧烈咳嗽的汤证，这个咳嗽可以有多剧烈？金匮部分有条文说咳逆依息不得卧，就是躺下就咳嗽的更厉害，你当然可以想象到，肺里面有死水，躺下肺都泡在死水里了，当然咳嗽的更厉害，所以这个也是一个可以参考的辩证点。这个印象大体要有。现在来说主证分级，小青龙汤中一定有的是咳嗽，咳嗽的特点是有很多水，咳嗽声音能明显听到水声，可以咳出很多痰水，清稀痰，而且痰水的温度能感觉到是比身体要冷的，就抓这个感觉。其他的基本都是可能有可能没有了，当然刚才那个咳嗽躺下更厉害的点可以算是很可能有，但是也不是绝对有。因为这个证不是小青龙汤独有的，还是要鉴别。
这个小青龙汤的病机很简单，就是病人身体里面有死水停在心下，也就是中医传统讲的痰饮。这时候如果刚好来了邪气，气都有同气相求的情况，正气也是，邪气也是。邪气遇到了身体的死水就会聚集到死水中，两种邪同时作用，人就会咳嗽不止。因为死水塞满了邪气，这个对身体的刺激就会很大。这个死水停到心下的主证有时候很有意思，在医案中给大家讲吧。
而且死水越多，邪气越多，人咳嗽的就越厉害，所以小青龙汤最有效的时候就是人咳嗽的十分厉害的时候，因为这时候死水和邪气量很大，小青龙汤用起来就会很趁手。如果死水一点点，邪气进来就不会全部都归并到死水中，这样子咳嗽也不厉害，小青龙汤用下去效果也不好。所以病人要死水够多才行。
当然这个小青龙汤的咳嗽一定是有稀痰的，因为肺中那么多死水，当然身体就会想代谢掉，所以咳嗽的时候就会吐出很多白透明的痰，或者白泡泡痰，或者流清鼻涕。而且咳嗽的时候有那种水很多的呼噜呼噜的声音，这个和麻杏甘石汤对比之后就有深切的体会了，麻杏甘石汤的咳嗽很干很清脆，一听就知道里面没有水。而这个正相反。遇到了同学就能听出来，这文字也说不明白。当然也有带黄痰的小青龙汤证，这个时候就可以用金匮中的小青龙加石膏汤。石膏清那个里热从而去掉黄痰。因为小青龙汤主要就是抓这个水邪为病，即使是热水，仍然是水邪，这个逻辑是通顺的。这黄痰注意，也是比较稀薄的黄痰，而不是粘稠的那种哦。
会渴，就是代表身体里面有的地方水不太够才会出现。但是如果一个人干呕而咳的时候，这个人其实是很难嘴巴干的，有没有发现？就是如果一直咳嗽一直流出稀痰的情况下，真的是不容易出现嘴干的症状，小青龙汤遇到渴证是很奇怪的，而且如果这个人真的是很渴的话，主证其实已经有点儿漂移到大青龙汤证了，所以不是很常见，这个是小青龙汤的加减法让人不怎么信任的主要原因。或利倒是很好理解，小青龙汤的基础体质是因为这个人水代谢不良，如果这个人有了外感，同学们应该还记得我之前说过，有外感会导致正气去抗邪，正气被拉走了当然水代谢更会停滞，所以很可能会加重这种情况而导致肠道中的水不能被吸收而变成下利。或噎，这个字可能有很多可能性，但是如果在小青龙汤证的框架下，大家都认为是水气塞住所以噎，。或者小便不利，这也是水代谢的问题，肠道本身都是水，那么当然会胀满了。喘更好理解，咳其实往往会伴随喘，通常比较容易气喘的人，一旦咳嗽也会夹杂着喘的感觉。具体的分析放在后文了，先说药性吧。
小青龙汤方
麻黄三两（去节）
若渴去半夏，加栝蒌根三两；若微利，若噎者，去麻黄，加附子一枚（微利宋本云去麻黄加荛花）；若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘者，加杏仁半升，去皮尖。
臣億等谨按，小青龙汤，大要治水，又按《本草》，荛花下十二水，若水去，利则止也。又按《千金》，形肿者应内麻黄，乃内杏仁者，以麻黄发其阳故也。以此证之，岂非仲景意也。
接着说药性，先简单说细辛吧，这个药物是经典的辛味药，说到这个辛味就不得不说中国人对于金的理解了。金主秋天，书上写金为容平之气，什么是容平？就好像秋天到了，很多动物都各自回到自己原来的地方去休息，原来野猪狗熊乱打架，现在各自回家休息了，不打架了。辛味药往往会带有这个把两种东西分开的感觉，比如石膏是把热和我们人体分离，麻黄是把寒和人体分离，半夏会把水和我们身体分开，当然这个不是绝对的论述，而是约略的辛味药都会有这个感觉，就像酸味药，我们说带有木气，就是把两种东西搅在一起，比如大剂山茱萸救虚脱就是靠那个纯粹的酸味来把阳拉住不要散掉。吃东西的时候也是这个感觉，你想想自己吃辣椒辣的受不了是张嘴还是闭嘴，吃很酸的橙子呢？
那细辛名字就有辛，还特别加个细。那么使用起来也确实是发挥了这个辛味药的本色，就是把两个东西分开，可是作用的范围却是比较小。仲景用细辛有个特色，就是当身体中了寒邪，并且这个寒邪和人身体的水混合在一起的时候，就会用细辛把这个水中的寒气拔掉。那这个效果可以体现在小青龙汤，也可以体现在麻黄附子细辛汤。因为麻附辛汤是在少阴病刚开始的时候用的，所以后代也有人说细辛是归肾经的药物。但是我个人感觉细辛这种药物其实很不适合归经。不过也不能说错就是了，只是说如果归经的话，那么有很多用法是不能体现的。就好像一个数学题的答案是3>X>1，你写答案是X=2对不对呢？对的，但是除了2以外那么多小数分数（比如1.5、2.5之类的也对的答案）就被你忽略了。
细辛所处理的这个水和寒邪混杂的情况呢，在小青龙汤可以很好地体现出来，你看细辛把寒邪从水中抽出来，寒邪就有麻黄桂枝对付，水邪有干姜半夏对付。所以如果邪气拆开就会简单就处理了，可是如果邪气都纠缠在一起，那么单用对付寒邪或者单用对付水邪的其实效果都不会好。所以如果邪气附着在精，附着在血都是可用的，所以少阴厥阴病的当归四逆汤里面就有细辛，处理了血脉之中血太寒的问题，让阳气和血能重新交合。至于说鼻涕、眼泪、口水有寒邪能处理么？当然也是可以的，所以细辛在古方中用于五官九窍的例子可以说数不胜数，甚至可以说有点儿滥用了，尤其是宋朝，你看宋朝的方剂书中，细辛这个药物那真是相当常见。
细辛对于小地方的寒邪和水混合那效果是特别好，比如说本草备要中有写说，如果鼻子中长了鼻息肉，可以用细辛打粉吸进去，那么息肉就会被清掉。鼻子息肉这个原理很简单，就是寒邪在里面纠结起来形成的，身体对于这种纠结在一起的东西不会代谢。但是一旦拆开来了，身体就知道如何对待这个异类了。所以这种小地方的寒水纠结是很好用的。这种小地方古方用在什么五官啊，长头发啊，风疹，痛经啊等等，用处非常之多，但是太大块的寒邪纠缠就不用了，比如说风湿类的，整条腿太大了，细辛用不了。等于是点状，条状，面状都还行。整块的就不行啦。但是就是因为作用范围不大，所以相对的力道相对集中，有些方剂用来打通什么地方的时候，细辛还是很有用的。这就是细辛的基本药性了。
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细辛毒性的问题，我就分为古代源流和现代研究两条路走吧。 ——————————————————————————————————
接着说五味子，这东西酸中带点儿咸，咬开了里面有一点辣味苦味甜味。就是五种味道都有了，五味子和细辛一样不适合归经。比如后世方派用药，如果用来补肝，五味子可以么？可以，酸入肝么，那用来补肾呢？也可以啊，五味子可以固精，所以也可以算肾经。因为人体的各种精华都是五脏在收藏的，五味子是一种可以帮助五脏收住精的药，这个肾不也是同样的作用么，所以也归肾。再比如五味子治疗咳嗽，那是因为五味子可以帮助抓住肺气，所以五味子入肺么？也算吧。那心的话，现在生脉散用来强心，治疗痴呆都有，你说算不算心经的？也不能说不是吧。
所以五味子没法说归经，一般的用法我就不说了，很好理解。就是帮人体抓住精，固护元气么，单用五味子收摄元气什么的很好用的。难的是五味子仲景的用法，因为仲景用的很少，只能勉强说说了。古代的方剂，除了仲景方以外，还有别的书比如千金方啊，外台方之类的，里面用五味子有时候有一个加减，就是咳者加五味子，那个时代好像是如果和发散性的药物同用的时候就会有机会加上五味子，所以古代的方子如果按照吉益东洞的药证相对论来看的话，那么咳这个主证比较和五味子连在一起。类似的还有喘的主证就和杏仁连在一起，渴这个主证总和瓜蒌根连在一起。
那么我们读书读的更仔细一点就能发现，咳和五味子并不是那么联系的紧密，更接近真相的是五味子比较和脉不沉的咳连在一起。如果这个人咳嗽而脉沉，这个就不会用到五味子了。脉而且不沉这个点就能让人联想到，这个人的咳嗽一定是气再向上浮的情况下才会用五味子把气抓回来。如果气沉在里面，就像肺癌一类，那就没用了。所以本经说治咳逆上气，就好像五味子是一张大网把气都网在肺中不能脱出去。另一方面这种酸收固精的药也会帮助肾纳精纳气。正因为可以帮助肾来存留元气，所以本经后面也写道可以治疗劳伤羸瘦，强阴，益男子精。五味子还有很多细巧的用法，比如收眼泪啊，收瞳孔，收乳泣啊等等，都是把一些小地方的收住的感觉。这方面应用的很好的一个方子就是生脉散。
但是也因为五味子这么的收，后代发现五味子很容易把邪气也一起收进来，所以除非像仲景这样细辛干姜五味子一起用，不然用于外感咳嗽很困难。比如你的痰饮咳嗽可能是有一点风邪而化热，那么用了五味子可能就会变成让肺在闷烧而导致坏病。所以五味子治疗小青龙汤这种清稀痰还可以，如果你的痰变成黄脓痰了，那就有风险了。黄脓痰更适合用皂荚，石膏，芒硝之类。如果你的痰有点儿像果冻一样半固体的，那么应该是牡蛎之类的适用证。所以五味子治疗肺病禁忌热痰（小青龙加石膏汤因为结构不错所以规避了这个可能出现的副作用）。后代也有医家建议五味子适合敲碎了用，这样里面的辛辣的味道就会出来，帮助拮抗一下这个酸收的药性，使五味子不那么收敛。但是打碎这件事是所有核仁类药物的通用法则，所以知道一下就好了，是不是这么回事也难说。五味子现在知道这么多差不多了。
有了这两味药，这里我想再说个小青龙汤很重要，但是后代很少有人说的结构，就是细辛干姜五味子结构。这是一个经方治疗咳嗽的重要用法，可是后代很少人用。因为后代单独使用这几味药的时候会体会到，比如五味子是一个收敛气的药物，敛气同时也会敛邪，所以后代人不用五味子在外感中。再比如，细辛是一个往外开的药物，众所周知咳嗽是气上冲的结果，气上冲你还开外开散气的药物，这个不是会更刺激的咳嗽么？但是经过上面的药性整理就能发现，如果把这几个药物放在一起，这个效果是非常巧妙的，细辛五味子一收一散，一个发邪气一个敛正气刚刚好。再加上干姜这种比较缓和的暖药，这样对于寒性的咳嗽可以说如鱼得水啊。
感冒这东西，其实很有意思，每个人都有习惯性的感冒，有的而烦一感冒就头疼，有的人一感冒就流清鼻涕，有的人一感冒就浑身无力不想动。小青龙汤证的人一感冒就有很多清稀痰，那就代表着这个人本来就是一个水毒体质，就是本来身体水代谢的机能就不好才会到处都有积水死水。那么这种体质平时大概就是真武汤证或者理中加半夏汤证，不是脾胃代谢不良就是肾代谢不良，也就是脾肾之阳不足的情况。平时这类药强可以吃保养。同时顺着这个思路想，那么小青龙汤中有甘草和干姜不是很好么？这两个药温补脾阳，让脾热起来，这样就能帮助代谢水分，从源头上让死水产生的少一些，这样也是有意义的。之后的杂病部分也有小青龙汤的用法，到了再说吧。干姜同时还可以帮助暖肺，你看死水那么多，肺也需要温暖啊。这么一看，这个结构多有意思。当然这些协同作用我只是用最简单的说法说说，实际上关系到的东西还更多。
好了，方剂的本草说完了，现在说加减法。后面的或什么或什么就是兼证了，之前桂枝汤的条文都是分开写的，这里可能为了省字数，也是为了让读者尽快进入状态，所以一次都写在一起了。
但是实话说这个加减法写的很烂很失败，原因我一开始也说了，所以一来很难遇到渴证，二来去半夏家瓜蒌根这个加减法常常让人感觉太险了，因为这个瓜蒌根并不是一个祛痰饮的药物，你想啊，祛痰饮的药物没有了半夏，干姜孤军奋战其实力道不太够，而且瓜蒌根是一个润药，对于祛痰没有什么帮助。但是你说这个条文是不是出自仲景呢？那是肯定的，因为仲景的方中，半夏和瓜蒌根确实是王不见王的，半夏和瓜蒌根相加并没有什么毒性的，这仲景写书的时候，那个十八弯十九畏还没出来呢。所以仲景方中加减是不考虑这个十八反十九畏的。
半夏这个药物，在这里面扮演了一个重要的角色。上次讲半夏讲了通阴阳所以止呕的药性，这次把半夏另一方面的通阴阳的应用也说说，那就是去水。这个如果用够了仲景原文说的生半夏足量的话，就会出现一个很妙的现象，就是死水被丢掉了。（记不记得上次讲半夏说的辣喉咙的例子，有没有一种相同感觉？这就是另外一方面的通阴阳了。）半夏下去之后身体里面多余的水突然不见了，再出现的时候就是在膀胱里准备排出去了。就是把身体的水换一个地方直接丢掉。原方的小青龙汤运作起来就是半夏丢水，麻黄祛邪，同时作用把邪排到小便一起丢掉，病人就好了。多少算足量？之前其实也讲过，制半夏至少加倍，生半夏如果洗过就是原剂量，如果没洗过就减半。保证这种剂量的话，小青龙汤就会确定尿解。
但是半夏有个问题，就是半夏处理的水必须是身体已经感觉不需要的水，直接丢掉比较简单的那种情况，如何判断这个水身体是否需要？很简单，问问病人渴不渴，如果病人不渴就可以用，如果渴，那就证明身体里面不是有富裕的水需要丢，而是水的分布不太均匀，这里多那里少，这种情况就不可以用半夏了。这里也顺便带到了为啥如果加减法中渴要去掉半夏的原因。仲景的条文如果出现渴基本就是把半夏拿掉换成瓜蒌根，不拿掉的只有麦门冬汤和金匮版本的温经汤，麦门冬汤是一帖很滋阴的药，所以本来足够润了，不怕半夏把不该扔掉的水扔掉。而温经汤严格意义上也不是口渴，而是嘴唇干。而仲景渴的时候多半会加瓜蒌根，所以这两个药物通常不会相遇。虽然在这个方子中不好用，可是也要学习一下，因为去半夏加瓜蒌根这个法在其他方剂却是很常用。
既然要学习，那么瓜蒌根的药性我也是要稍稍啰嗦一下吧。其实瓜蒌根和葛根可以放在一起比较一下。这两个药物是很相似的，同样都是藤蔓类的植物，区别只是葛根结的是细细碎碎的葛谷，所以放在身体中就是把水精之气提上来然后散掉，所以可以消炎啊，解酒啊等等。而瓜蒌根结的果实是一个瓜，所以瓜蒌根把水精之气提上来之后会输布到胃部来润胃，比较是凉润。这就是最大的区别了，所以葛根劫胃汁的副作用不太会出现在瓜蒌根中。这个现代使用中，很多时候用来治疗糖尿病的。再一个，瓜蒌根现在很多用在伤科，比如内托生肌散，因为人有伤口的话，就会花力气去恢复伤口，这样会耗气耗血，人会虚（我说的是比较重的伤啊，手上有个小口子出个血什么的别提了），但是同时有外伤人会发热，所以要有瓜蒌根这种凉润的药物要制约这个发热发炎的状况。现在去药店买也可以说天花粉，就是瓜蒌根的另一种叫法。还有用来消毒的方比如托里消毒饮（这里的消毒不是84消毒液的那个意思，而是体内有热毒的那种讲法啊，不要混淆。）这样一来，渴证要用瓜蒌根就是当然而自然的，把水输布到胸口啊，胃这一带，当然对口渴是有帮助的。这个等到陷胸汤的时候会再讲栝蒌实的药性。
接着往下看，若微利若噎，这个东西有点儿意思，宋本写的是微利就去麻黄加荛花，桂林本改成了去麻黄加附子。一个一个说，荛花是什么花？这个很少见，基本是这几种说法，有人说是芫花，可是芫花是竣烈的逐水药，应该不太可能。还有医家说荛花是一种让人大下利的下药，那病人微利，所以加荛花变成大利，微利就医好了..........这个什么逻辑啊，所以我现在也不能确定到底荛花是什么东西，所以宋本这个说法还是算了吧。看回桂林本的就舒服很多，微利和噎用附子比较有意义，因为小青龙汤证基本的体质就是这个人脾阳肾阳都不足，才会出现这么多水液代谢的问题，会让人阳气减少的药物除了苦寒泻下的药物外，麻黄也是一把好手，所以去麻黄是理所当然，那无论这个水在喉咙也好，在肠道中也好，都是因为阳虚气化不足不能运化的问题，这时候加上一个补阳的附子不是很好么。
小便不利和少腹满呢，你说肚子涨涨的，小便出不来，人体本来有机能是吧肠胃中多余的水送到膀胱去才对，可是为什么这个机能不运作了呢？那要是让肠胃好好的多吸水，那当然是加茯苓，当然这东西也需要能量，所以不需要麻黄。喘的话，是需要加杏仁，因为杏仁是定喘的，当然麻杏合用也是仲景一个常用的定喘组合。不过宋本是去麻黄加杏仁，这个也是有意义的，会气喘的往往比较虚，体质上其实不适合用麻黄这种发越阳气的药物。喘证用麻黄这件事情本身有一些暧昧的问题，因为如果喘证的话，用麻黄有效么？也是有效的，但是麻黄对于会气喘的人的体质是没有帮助的，只是能平定喘的发作而已，所以去掉也是合理的。那像张锡纯说，肺容易出血的人，会咳血的肺，那就需要留麻黄去桂枝，因为桂枝那个热性可能会让肺出血更多，而麻黄没有这个问题。同样的，喘证不用麻黄只用桂枝，可以定喘么？其实也是可以的，桂枝本身也有定喘的效果，这种加减法的进退之间的考虑是同学们要学习的。这样子加减就算是说完了吧。
接着再说我认为的一个很重要的小青龙汤的看法。小青龙汤后面跟了这么多加减法，同学有没有注意到这个加减法一共四条，两条都去麻黄，说明小青龙汤中麻黄的重要性并不高，就是没有麻黄的小青龙汤还是小青龙汤。小青龙汤中主轴的药物是桂枝、芍药、甘草、细辛、干姜、五味子，因为这几个药物没有在加减法中被减掉过。首先里面有一部分桂枝汤的结构，同时这个结构是有一定的驱赶病邪的能力的，还记得桂枝破风邪的那个点吧。所以这个汤中祛邪的东西桂枝就足够了，所以麻黄不是必须的，没有麻黄意味着这个药不是走麻黄汤发汗的道路。再一个，这个汤没有姜枣。所以桂枝汤发汗的路径也不能成立，因为之前桂枝汤里面讲的，生姜才是桂枝汤真正有能力发汗的药物，没有姜枣入营出卫，这个药物就根本不走营卫，所以桂枝汤发汗的路径也没有了。还有，再看服法，煮取三升，温服一升，日三服。有没有发现，前面一路走来所有的汤剂都是强调一个如果喝了一碗汗出了千万不要和第二碗，从桂枝汤一路过来都这么叮咛，但是这个汤为啥就不需要了呢？可见这个汤使用起来也完全没有发汗剂的用法。所以，我的论点就是，真正小青龙汤根本就不是一贴发汗药。
这个恐怕很多人都不会认同，我先说说理由，首先，半夏这个药物在这里面扮演了一个重要的角色。原方的小青龙汤运作起来就是半夏丢水（上面有写，就不重复了），麻黄祛邪，同时作用排邪到小便一起丢掉，病人就好了。小青龙尿解副作用最少，那么怎么样副作用大？那就是现在的一般用法啦，半夏因为有毒，所以制半夏几克几克的放，导致麻黄的发的力道远大于半夏，所以邪气就会被发表，而且死水没有被足够的转移，小青龙汤就变成发汗药了。但是水还是在肺中没有怎么动，所以现在用小青龙汤很多人就会发现，吃完症状好了，可是下次还犯，然后再吃，再犯，没完没了。
如果只是这样也就罢了，但是吃太多的话，毕竟是有麻黄的药物，阳气越发越虚，长久和慢性杀人没啥区别（这个前面也强调了）。这个现象常见于治疗气喘。这也是为什么很多中医都在谆谆告诫人们感冒头几天不能用小青龙汤或者要用只能用一两帖，然后赶紧换药的一方面的原因。你看典型的像台湾的皮沙士，黄成义这样的，都是如此强调的，那就是因为喝的是一般市面买的小青龙汤。这样的小青龙汤其实就有一些麻黄汤的调子了，可是喝了并不会好。为什么不好？很简单嘛，肺里面的邪气都归并到死水中，你发表多大用？没多大用吧。同样的道理，如果病邪没有进入阳明区，那么大便不通你就不能通大便，因为病邪没有归并到大便中，通大便有什么用？没用吧，这就是仲景的思想了，看清楚病位，打准才是关键。
这就是为什么我认为小青龙汤不是发汗剂的理由，小青龙汤其实就是用一种药法让肺里面的水邪和病邪转个位置然后排出，那才是小青龙汤的精髓。（个人认为的）所以历代如果医生没有特别注意半夏的剂量而让半夏太少的话，那么小青龙汤用起来副作用会很多。同时不要忘了麻黄让人阳虚的问题，因为水要代谢好，要能排出去，那必须有阳气才行啊。这个汤越吃越阳虚，越阳虚越不能代谢，病越重，恶性循环啊。祛痰的根本就是让人代谢好起来，阳旺了就行了，所以小青龙汤即使是开对了那也不是一个适合久服的药物。所以很多经方家都建议如果小青龙汤吃过一两帖之后，接下来就要用苓桂术甘汤收工，但是这也只是一种说法而已，我个人并不赞同，因为苓桂术甘汤的心下应该是胃水肿，和小青龙汤的心下应该不是一个地方（这个一开始也说了）。所以我认可的方法是小青龙汤在金匮中的条文，那个治疗坏病的部分里面提到的几帖药物，苓甘五味姜辛夏汤那几个。就是拔掉所有伤元气的部分，留下细辛干姜五味子结构和茯苓甘草半夏，这样既解决了小青龙汤中麻黄的问题，又可以久服。唯一的坏处就是这个汤比较燥，比较干。如果这个人本身就有热化的倾向还是要调整一下寒热才好，不然可能会很干而让稀痰变成黏痰。
所以现在市面一般版本的汗解小青龙汤，吃了发汗了，也好了，这个也好了就可能是因为寒邪被抽出来然后被麻黄拔掉了，水虽然还在，但是和原来没差别，所以也就不咳嗽了。但是这种情况往往是以发烧为主证，咳嗽为兼证的。因为这样的问题，后代很多人都为了解决小青龙汤的副作用的问题，发明了各种收工方案，比如张锡纯的从龙汤，还有刚才说的那两个方剂，还有主张用补强脾胃化湿的思路。当然也有医家同样想到了这个层面，比如范文甫就有一个半夏独大小青龙的做法，就是半夏放三钱，其他的各种药物都只放几分，让半夏是其他药物的几倍的量，这样半夏去水的力道就完全出来了。
所以，之所以有这么多做法那就意味着，果然这个半夏量的问题让不少医家都很头大，也从侧面看到经方其实被很多人误解了很久。不过这也是我一厢情愿的想法罢了，外一本来仲景的想法不是这样呢？说的天花乱坠不也没意思么。这里只是一个思路提出来大家参考，有帮助到就好。经方的方子都是有病则病受之，用对了药物，哪怕攻击药也是吃了精神会好人会舒服。但是如果吃错了，那就是没病人受之，有病治病，没病杀人来的，这个也可以说是经方的特色。后代使用小青龙汤的时候是在不断的调整，改造之中走过来的，大家对这个问题没有注意。难怪都说小青龙汤难用。这个就是我想说的小青龙汤的问题了。
因为原书的加减法有这样那样的问题，前面或多或少也提到了。同样有加减法的小柴胡汤和真武汤倒是蛮好用的，但是小青龙汤的就比较少用了。小青龙汤因为有麻黄，所以吃多了也会心阳虚，有的会因为太干燥而出现流鼻血的症状，这都是可能的。所以现在说说现在常用的加减法，我们平时用小青龙汤要注意几个点，越北方的人的小青龙汤证，越容易化热，因为北方的气候偏干燥一些些，所以北方的小青龙汤很容易用到小青龙加石膏汤。南方很容易发现，咳痰的时候连续好多天都能感觉到这个痰的温度是要比体温低的。所以这还是冷痰。但是如果这个痰的感觉比体温高，那这个就很可能转成了小青龙加石膏汤证了。当然前提是这个痰还是稀痰，不是胶痰黏痰黄脓痰之类的。
还有一种情况是北方的人们咳嗽的时候稀痰，同时有烦躁的感觉，因为有里热么，烦躁的感觉一出来，就有了加石膏的指征，这时候也是有机会用小青龙加石膏汤的。另外脉跳的比较快也可以认为是提示有里热，所以脉数而烦躁的时候也可以加石膏，加大概现在剂量的八钱到一两。另一个常用的加减法就是不管怎么样，先把附子加下去，因为如果咳嗽的历史够久，那这个人到底是什么底子你也知道个大概了，这样子根据咱们一般思路，久咳治肾，加附子那是理所当然啊。
那另外一点，外感咳嗽，表证慢慢好了一些，也有人会感觉自己感冒有些转阴证的感觉了，比如脉象慢慢变沉啊，身体越来越没精神啊，背怕冷啊之类的，这也是加附子的指征。顺便复习一下，讲桂枝加附子汤的时候也讲过，如果一个人脉浮缓有汗是桂枝汤证，脉浮紧无汗是麻黄汤证，脉浮紧但是有汗那就是表虚的桂枝加附子汤证，这个思路明白了那这个加减法也自然就记住了。再者舌苔水滑或者舌苔很淡也可以直接加附子，半夏反附子的问题这里不存在。吃了麻黄会心悸的，果断加附子。不过老人家要使用小青龙汤的话，叶天士的用法，就是去掉麻黄细辛这类发的药物，宁可效果慢一些，也不能伤正为原则，另外范文甫的半夏独大法也可以，还有前面刚说完的从龙汤啊，苓甘五味姜辛夏汤啊，苓桂术甘啊等等。
最后再啰嗦一遍，小青龙汤治疗气喘，鼻子过敏效果很好，但是，如果你只用小青龙汤治疗的话，那我一定会骂你畜生。别忘了小青龙汤是有麻黄的方剂，无论这个药物治标有多有效，但是不要忘了这只是一个治标的药物，药一停，气喘鼻过敏的的症状回来不说，因为过久食用麻黄会让身体越来越虚，越来越容易过敏，越来越容易气喘。所以说如果用小青龙汤久服治疗过敏哮喘类的疾病，那你不是在治病，你是在边敛财边杀人！！初学者这种邪恶的药法千万要不得，小青龙汤正确的使用方法是用来停掉这个人发作的症状，症状一好转一减轻立刻换成补身体的药物，各种建中汤，肾气丸，山药丸之类的补药一定要够，这样才能从根本上把这类的病治好，这个汤治标，但是绝对不是久吃治本的药物。（因为气喘不一定是有水饮，所以这里用半夏独大小青龙其实也不太顺手）当然刚才讲的那么多手法也可以选择而用。
既然小青龙汤不断的提到痰这个议题，我也顺便分享一个傅青主陈士铎的观点吧，时方其实很多地方都很可取，尤其是傅青主陈士铎这类的思路。咳嗽有痰这个事情呢，古代很长一段时间都是用二陈汤来搞定，但是傅陈的思路也很值得学习，时常有痰的人，本身就好像一个产痰的大工厂，为啥二陈汤治不好？因为二陈汤就像是一个运输公司把工厂的产品拿走一样，工厂没停工，你运走产品会有用么？没有用，所以傅陈的思路就是如果初病是可以直接治肺中痰饮的，但是过了几天就要考虑脾胃阳虚的问题，该思路治疗脾胃了，再久一点就要考虑治疗肾生痰的问题，务必要从根本上思考，不能犯百年来的错误。所以这个角度来看，苓桂术甘治疗心下虽然不是小青龙汤的心下，但是相当于治疗脾胃，所以思路上讲是很正确的。终于到现在是把小青龙汤大约的讲完了，但是其实在临床上，小青龙汤加减法可真是多，但是同学现在不着急都知道，以后基本功扎实了，加减法那就会变成一看就懂。
典型医案：
民国
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接着同是刘渡舟老师的一个小青龙汤救逆案，一个病人典型小青龙汤证，开了小青龙汤，这病家一吃效果很好，就不来看医生，吃了一年的小青龙汤，迟到面色不华，身体羸弱，心悸失眠等等。刘老师判断为过服小青龙汤，发散太过，拨动肾根，用人参养荣汤加龙骨牡蛎大剂回血救逆。这个人参养荣汤加龙骨牡蛎是很好的补血药，大家学习一下。这也同时是一个提醒，学习要完整啊，一知半解害死人，自作主张也是一样害死人啊。
民国 第二一九案：慢性泪囊炎，病家流泪目痒，朱木通老师开了小青龙汤加茯苓苍术，结果发生了严重的瞑眩反应。眼睛更痒，泪水如泉涌，但是之后就好很多的有趣案子。
医案这么多差不多了，有有意思的回头单独拿出来说，先这样吧。 |
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