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深静脉置管是ICU医生的基本功之一，锁骨下深静脉置管相比较颈内和股静脉置管，不管是其病友的舒适度，护理上的简便性，还是在导管尖端低感染率上都具备优势。熟练掌握其穿刺技术，重要性不言而喻。从事ICU一年多来，独自摸索锁穿技术，磕磕碰碰，走过不少弯路，所做病例尚未破百，但其间积累了一些经验，望能对入门新手有所帮助，不当之处还请各位老师拍砖。 救人是一场综合性的战役，战役的成败取决于局部的细节，“深静脉穿刺”就是其局部的细节之一。古人云“打战先得知己知彼，才能百战不殆。”“己”是什么呢，“己”就是自己的武器：“穿刺针”，先上图： 这是三种不同品牌的主针，现在我们所使用的穿刺针分两大类，一类是“Y型”的，一类是“直型”的。第一印象映入眼帘的是主针的长度、针柄的外形及主针的大斜面。再仔细观察，你会发现当Y型头垂直向上时主针的斜面是向上的，而直型针柄的圆面垂直向上时，主针的斜面也是向上的。所以当主针无论以何种角度进入血管内，你均可以根据所选的参考点来判断斜面的方向。判断斜面的意义在哪里？ 斜面的意义在于斜面的朝向与导丝弯头的朝向一致（不是很明白的，可以拿主针和导丝来模拟一下）当主针穿中血管后，调整斜面朝向足底的方向，导丝自然滑向上腔静脉。还有一个斜面的经验，当斜面背向血管时只要针尖一刺破血管便可见回血。当斜面面向血管时，只有斜面全部没入到血管中才可以有回血。所以不管做何种入路的穿刺，判断斜面是否全在血管里面是如此的重要，这影响到后面导丝的释放，也是确保成功操作的细节之一。显而易见，判断主针斜面的方向及主针是否在血管内意义重大。 那么“彼”是什么呢，“彼”就是血管：“锁骨下深静脉”。要穿中它，必须掌握它的走向。锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第一肋的外侧缘。在锁骨中点稍内侧位于锁骨与第一肋骨之间略向上城弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合形成头臂干，流入上腔静脉。 还没有讲静脉周围的局部解剖呢，但定义看起来还是比较抽象，看看下面的三幅图。图一告诉我们：锁骨下静脉与锁骨相交于大致锁骨的中点部分。锁骨的中点如何定位？锁骨的中点就在锁骨拐弯的地方。但理解锁骨下深静脉的解剖关键在于理解锁骨下深静脉与锁骨相交后的走向，这是衍生定位不同穿刺点的基础。 图二告诉我们：锁骨下深静脉与锁骨相交后就躲到锁骨后面去了，而且在空间上它们没有紧贴在一起，它们彼此还有一定的距离。 图三才是真正的锁骨下深静脉与锁骨相交后段在体表的投影，也就是从前往后看的效果，也就是“前后位”。为什么说真正的，因为我看过许多国内的图谱，包括课件，似乎都没把“略向上城弓形而稍向内下”给形象而准确的钩画出来。 仔细体会三幅图，锁骨下深静脉的走形在脑海中就有谱了。通过这三幅图告诉我们，无论你选择何种穿刺点，无论主针在皮下潜行有多远，你的主针与进入锁骨的后方交点至少要越过锁骨的中点。不然你是穿不中静脉的。虽然这点很常识，但脑海里必须有这个谱！ 第一图取自“剑气骄阳”前辈所发的帖子。 第二图取自丁香园“风神”老师勾画出的三维立体图： 第三图取自“急诊操作规程图解” 这样就够了么？当然不够，哪个战斗不是等敌人靠近了再打，这样才能百发百中不是。所以穿刺前还要准备好相应的体位，这是保证高穿中率，低并发症的前提。 体位的技巧：
2.平肩位：使锁骨下静脉向锁骨靠近。（感兴趣的可以参看剑版的帖子，里面有令人印象深刻的活体解剖 http://www.dxy.cn/bbs/topic/8425669?ppg=2） 3.在两肩胛骨之间直放一小枕或者500ml水瓶，硬瓶或软瓶需根据患者体型体重而定，目的就是使胸廓展开，双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉向锁骨贴近；使锁骨下静脉与肺尖分开。 4.患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于走向上腔静脉方向。 简单的记忆体位的摆放：“平卧、平肩、展胸、侧头” 好啦，一针在手，选好穿刺点就准备下手了！ 来看看主流的穿法：以锁骨中点下1~2cm为穿刺点，针尖方向指向同侧胸锁关节，进针角度为水平位，这时有师傅会告诉你，此时穿刺针会碰到锁骨骨质，然后把穿刺针稍做后退，再向下按压穿刺针以紧贴锁骨，滑入锁骨下，然后边进针边回抽，OK穿中！ 还有师傅会告诉你，如果穿不中，可以调整针尖方向，范围在胸骨上凹至环状软骨之间。看图： 此方法很是受用，首先你所穿刺的深静脉的后方被前斜角肌保护着，尔后以平行床沿的水平角度进针，不会有控制不了主针与胸壁的角度，斜刺入胸廓造成气胸之虞；水平下压针头没准是多少的时候还有第一肋挡着。传统的中点法尤其适用于女性患者，甚至是老年患者，女性患者的皮肤一般都比较嫩，且局部脂肪组织丰富，下压针头的时候，很容易就把周围的组织就给挤开了。可是解决得了以下一些体形的患者么。 看图集： 壮年体力劳动男性患者，身体强壮，胸前皮厚脂肪薄，且胸肌发达。如果还按传统的做法去穿刺，你的穿刺针进去后是直的，静脉未穿中，退针后穿刺针竟然弯掉了。要知道穿刺针是柔的，在体外实验性折一下，稍稍用力就变弯了。从力学上分析，当主针进入皮下挤压周围组织的时候，周围的组织会给你一个反作用力。你挤了别人，别人会以一个相反的力量给你。OK，进入皮下的穿刺针受到一个强大的反作用力，而露在体外的部分穿刺针没有受到反作用力。穿刺针受力不平衡，变弯在所难免。 仔细观察穿刺点，穿刺点都跑到锁骨中点以外去了。 此时我是这样定位穿刺点的：当穿刺点选择在锁骨下胸三角区，也就是锁骨下锁骨中线的外侧时，远离锁骨下任意取一点，再用左拇指压低此处的皮肤低到与锁肋间隙（锁骨中点内侧的锁肋间隙）同等水平高度时候，在拇指下缘水平标记，松开拇指，直接在此点水平穿刺。此种穿法的特点是没有了下压针头的动作，自然主针不会受到前面所讲被反作用力困扰的情况。简单的说，首先你摆好体位后要评估出锁骨中点内侧的锁肋间隙的宽窄和第一肋的水平面。换句话说，穿刺针就是在锁骨底部的水平面和第一肋之间潜行。 那么桶状胸又该如何克服呢： 图示：感染性休克并重度肺气肿患者。 我是这样定位穿刺点的： 看看图中的手势， 穿刺点仍旧选择在锁骨下胸三角区，但此穿刺点要靠近锁骨，尽量压低此处的皮肤。你会感觉到锁骨与胸廓上口的前后之间有一段距离。注意，先前我们评估关注的是锁骨与第一肋的上和下之间的关系，现在我们还要关注前后的距离。并且我们要明白的是，穿刺点靠近锁骨后，其第一肋的保护作用就消失了。在这个间隙间潜行的下方就是肺尖。肺尖经胸廓上口伸入颈根部，在锁骨中内1/3交界处向上突至锁骨上方达2.5cm.再看手法，用力下压穿刺点，直到触摸到第一肋。而且你还要确保评估出第一肋的水平切面要离锁骨底部的水平面有一定的空间。当然，靠近锁骨的锁骨下胸三角区避开了胸大肌，皮下的组织较为疏松。穿法仍旧使用下压针头的做法，但下压针头的距离一定要小于你所评估出的第一肋的水平切面到锁骨底部的平面的距离。肺呈圆锥形，肺尖出了胸廓上口后，其整体的曲面的切面是要小于第一肋的。因为下压的针头已经没有了第一肋的保护，稍有过深就刺中了肺尖。最好的做法是，穿刺针碰到锁骨后，紧贴锁骨骨质向下按压穿刺针。滑入锁骨下后，保持水平的位置，徐徐进针。 很明显，选择穿刺点的时候评估是非常重要的，所以有时候并不是每个人都适合穿锁骨下。锁骨下只是一种途径之一，实在是条件不符合，令可选择股静脉，也不可莽撞去穿。 絮絮叨叨，讲了这么些，重点在于熟悉锁骨下深静脉的解剖，仔细评估局部的骨性解剖，定好穿刺点，然后一针即中。个人水平有限，很多的认识都是从园子里面看来的经验，然后自己在实践中慢慢体会。所对于解剖的认识及操作的规范性来看，肯定有欠规范的地方，希望各位老师，各位战友能予以积极斧正！(曹荣毅医生原创供稿 新青年麻醉论坛) 新青年网络公开课第三讲：中心静脉穿刺置管的规范方法(宋海波博士) 新青年网络公开课第七讲：降低中心静脉置管并发症(黄佳鹏博士) |
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