|
作者：陆肖坚 来源：China麻醉论坛 在临床麻醉工作中，肌肉松弛要求不仅关乎外科医生手术操作，也同麻醉医生术中管理密切相关。例如，良好的肌肉松弛条件有助于麻醉医生行气管插管；将深度阻滞保持到手术结束前有助于患者术后恢复良好，降低死亡率。但是由于抗胆碱酯酶对抗非去极化肌肉松弛药物效果有限，大多数麻醉医生会选择在手术结束前避免深度肌肉松弛。 对于腹腔镜手术，很多外科医生认为较高的肌肉松弛程度有助于手术操作，使其在较低的腹腔内压下能够获得更多的操作空间，减轻患者术后疼痛，降低术后死亡率。然而，深度肌肉松弛除了提供更多的手术空间之外，麻醉医生还需要考虑患者和外科医生两方面的要求，进行综合评估。来自美国克里夫兰医学中心麻醉科的Kopman等医生介绍了这方面的观念。 腹腔镜手术有何特殊之处？ 通常认为，利用腹腔镜手术甚至机器人手术可以通过更小的的手术创伤给患者更为满意的预后。由于腹腔镜手术需要腹腔内持续充气（气腹）以利于术野暴露，因此，外科医生希望能达到深度肌肉松弛。事实是否总是如此？ Chassard等人研究了50例患者全静脉麻醉下进行腹腔镜手术。将其分为两组，一组保持深度肌肉松弛，而另一组只在麻醉诱导时予以肌肉松弛药物。结果发现，两组患者术后恢复情况无明显差异。Chen等人进行了相似的研究，他们的病例数略大于Chassard，有120名患者，结果与Chassard相同。Swann等人对于妇科病人行腹腔镜手术进行了专门的研究，而William等人对于短时程腹腔镜手术进行了专门研究，结果均表示，是否在手术全程进行深度肌肉松弛对于患者预后无明显影响。 在腹腔镜手术中，深度肌肉松弛是否有助于较少腹腔内充气的前提下获得较好的手术条件？ Staehe－Rye等人认为即使极度或深度肌肉松弛的前提下，仍然不能完全满足外科手术需求，其手术完全成功率只有60%，而在适度肌肉松弛和浅层肌肉松弛的条件下，其手术完全成功率仍有35％。而在所有手术中，只有28％的患者需要术中严格暴露特殊手术野。因此，深度肌肉松弛对于腹腔镜手术无特殊帮助。 气腹低压是否较标准压力更有益于患者？ 由于外科医生认为标准气腹压力可能会导致患者术后疼痛，因此选择了较低的气腹压力。但Sandhu等人报道了140例手术患者，其在7mmHg和14mmHg不同气腹压力状态下，术后疼痛无显著差异。在另一项双盲随机试验中，也未能发现采取8mmHg和12mmHg气腹压力有任何差异。虽然肌肉松弛程度已经可以被客观测定，目前尚缺少研究确定与各型手术相匹配的肌肉松弛程度。通过本文的分析，目前尚无充分理由认为深度肌肉松弛对于腹腔镜手术有必然的益处，因此没有必要为开展腹腔镜手术而改变目前临床麻醉所采取的肌肉松弛政策。 |
|
|
