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2007年4月6日二诊。药后无特殊变化，近一周大便未行,腹有胀感，舌脉同前。结合身体壮实，细思调理气机不效，证属“胃家实”无疑，治以通下，大承气汤合桃核承气汤加减。处方： 生大黄12克 芒硝9克 厚朴6克 枳实 6克 桃仁12克 桂枝6克 3剂 水煎服. 2007年4月9日三诊。药后大便极畅，每日2－3行，便后全身舒畅，精神清爽，胃纳大增，唇周潮红起疹明显消退。上方加生白术15克，4剂 水煎服. 2007年4月13日三诊。大便每日一行，唇周潮红起疹渐退，余无不适。舌质淡红，舌苔薄白，脉弦缓。上方生白术改为30克，3剂 水煎服。 此后大便每日保持一行，服药由一日一剂渐改为2日一剂，三日一剂，于2007年5月27日停药，观察月余大便正常，无不适。 前人说：“进与病谋，退与心谋。”总结这一病例，有以下四点认识。 1：关于便秘。便秘可以是一个独立的病变，也可以是某一个病变的一个伴随症状。无论是便秘的症状或是疾病出现，临床中都应该重视首先解决便秘。六腑以通为顺，便秘可致腑气不通，进而影响全身气机的运行及五脏的变化。而引起便秘的病因病机是极为复杂多端的，绝非教科书中三，五证所能囊括。加之部分患者无证可辩，更增加了便秘治疗的难度。本案患者曾多方治疗，皆未收获，便秘难治，可见一斑。 2：关于大承气汤的适应证。《伤寒论》一书中，涉及到大承气汤的条文有20条之多，不外乎反复强调对大承气汤证的辨识。翻阅历代医家留下的医案，大承气汤方往往是名医手中起死回生的妙方。对于大承气汤的适应症，后世方书多强调“痞，满，燥，实”四症俱全，加上脉证实。这种典型表现多见于病情已处于危重期，在我们平日门诊中很少能见到。本案中并无大承气汤方证表现，笔者想到用大承气汤是受清代医家郑钦安的启发。郑钦安曾说：“大承气汤，未至里实之盛者，亦可改分两以施之。” 3：关于大承气汤是否能连续使用。方书中多指出大承气汤为攻下峻剂，中病即止。而本案连用32剂，无不适表现。当然与方中药物加减有关，但患者的体质是不容忽视的因素之一。 4：关于“承气加术法”。承气汤取效，加大剂白术收功，这是笔者从保和丸加白术法中悟到的，用于临床，也颇应手。 |
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