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4．药物治疗的具体建议：药物治疗的关键在于把握获益与风险的平衡。在选择干预药物时需要考虑症状的针对性、既往用药反应、患者一般状况、当前用药的相互作用、药物不良反应以及现患的其他疾病。在遵循治疗原则的同时还需兼顾个体化原则。(1)给药方式：BZRAs一般在夜间睡前给药，每晚服用1次，称之为药物连续治疗。对于慢性失眠患者，从安全角度和服药的依从性方面考虑。“．提倡non—BZDs药物间歇治疗，即每周选择数晚服药而不是连续每晚用药。间歇治疗具体间隔的频次尚无定论，推荐间歇给药的频率为每周3—5次Ⅲ。㈨】。至于具体哪一晚给药更合适?基于唑毗坦的临床试验结果认为，应由患者根据睡眠需求“按需”服用H”1(Ⅱ级推荐)。“按需”的具体决策可参考如下标准”“：①预期入睡困难时：于上床睡眠前5～10 min服用；②根据夜间睡眠的需求：于上床后30 rain仍不能人睡时服用；③夜间醒来无法再次入睡，且距预期起床时间大于5 h，可以服用(仅适合使用短半衰期药物)；④根据白天活动的需求(次日有重要工作或事务时)，于睡前服用。具有催眠作用的抗抑郁药物和褪黑素受体激动剂于睡前服用。由于药理学机制不同，抗抑郁剂一般不采用间歇给药或按需用药的方式。褪黑素受体激动剂是否可以间歇给药或按需服用有待迸一步研究。(2)疗程：失眠的药物治疗时程没有明确规定，应根据患者情况调整剂量和维持时间。小于4周的药物干预可选择连续治疗，超过4周的药物干预需重新评估，必要时变更干预方案或者根据患者睡眠改善状况适时采用间歇治疗(Ⅱ级推荐)。(3)变更药物：换药指征包括①推荐的治疗剂量无效；②产生耐受性；③不良反应严重；④与治疗其他疾病的药物有相互作用；⑤使用超过6个月；⑥高危人群(有成瘾史的患者)。换药的选择参见序贯治疗方案。(4)终止治疗：当患者感觉能够自我控制睡眠时，可考虑逐渐停药。如失眠与其他疾病(如抑郁障碍等)或生活事件相关，当病因去除后，也应考虑停用镇静催眠药物。推荐的停药原则：①避免突然终止药物治疗，减少失眠反弹(Ⅱ级推荐)；②停药应逐步减停，有时需要数周至数月，如在停药过程中出现严重或持续的精神症状，应对患者进行重新评估(Ⅱ级推荐)；③常用的减量方法为逐步减少夜间用药量和(或)变更连续治疗为间歇治疗(Ⅲ级推荐)。(5)药物治疗无效时的处理：部分失眠患者对药物治疗反应有限，或者是仅能获得一过性睡眠改善。此外，一些失眠患者同时罹患多种疾病，多种药物同时应用存在药物交互反应，干扰治疗效果。当规范的药物治疗无法获得满意效果时，推荐将认知行为干预作为添加或替代的治疗手段(I级推荐)。(6)推荐的失眠药物治疗策略(⑤一⑧可视为序贯方案)：①失眠继发于或伴发于其他疾病时，应同时治疗原发或伴发疾病；②药物治疗的同时应当帮助患者建立健康的睡眠习惯；③药物治疗开始后应监测并评估患者的治疗反应。长期、难治性失眠应在专科医生指导下用药；④如具备条件，应在药物干预的同时进行认知行为治疗(I级推荐)；⑤原发性失眠首选短效BZRAs，如唑吡坦、佐旺克隆、右佐匹克隆和扎来普隆(Ⅱ级推荐)；⑥如首选药物无效或无法依从，更换为另一种短，中效的BZRAs或者褪黑素受体激动剂(Ⅱ级推荐)；⑦添加具有镇静作用的抗抑郁药物(如多寨平、曲唑酮、米氮平或帕罗西汀等)，尤其适用于伴随焦虑和抑郁症状的失眠患者(Ⅱ级推荐)；⑧BZRAs或褪黑素受体激动剂可以与抗抑郁剂联合应用(Ⅱ级推荐)；⑨老年患者推荐应用non—BzD8药物或褪黑素受体激动剂(Ⅱ级推荐)；④抗组胺药物、抗过敏药物以及其他辅助睡眠的非处方药不宜用于慢性失眠的治疗；⑩对于长期应用镇静催眠药物的慢性失眠患者，不提倡药物连续治疗，建议采用间歇治疗或按需治疗的服药方式(见下文)，同时建议每4周进行1次评估(Ⅲ级推荐)。 5．特殊类型失眠患者的药物治疗：(1)老年患者：老年失眠患者首选非药物治疗手段，如睡眠卫生教育，尤其强调接受CBT—Imo(I级推荐)。当针对原发疾病的治疗不能缓解失眠症状或者无法依从非药物治疗时，可以考虑药物治疗∽]。老年失眠患者推荐使用11011一BZDs或褪黑素受体激动剂?1(Ⅱ级推荐)。必需使用BZDs药物时需谨慎．若发生共济失调、意识模糊、反常运动、幻觉、呼吸抑制时需立即停药并妥善处理，同时需注意服用BZDs引起的肌张力降低有可能产生跌倒等意外伤害。老年患者的药物治疗剂量应从最小有效剂量开始，短期应用或采用间歇疗法，不主张大剂量给药，用药过程中需密切观察药物不良反应。坤j。(2)妊娠期及哺乳期患者：妊娠期妇女使用镇静催眠药物的安全性缺乏资料，由于唑吡坦在动物实验中没有致畸作用，必要时可以短期服用博”(IV级推荐)。哺乳期应用镇静催眠药物以及抗抑郁剂需谨慎，避免药物通过乳汁丽影响婴儿，推荐采用非药物十预手段治疗失眠(I级推荐)。(3)围绝经期和绝经期患者：对于周绝经期和绝经期的失眠妇女，应首先鉴别和处理此年龄组中影响睡眠的常见疾病，如抑郁障碍、焦虑障碍和睡眠呼吸暂停综合征等，依据症状和激素水平给予必要的激素替代治疗，此部分患者的失眠症状处理与普通成人相同芦“。(4)伴有呼吸系统疾病患者：BZDs由于其呼吸抑制等不良反应，存慢性阻塞性肺病(COPD)、睡眠呼吸暂停低通气综合征患者中慎用。non—BZDs受体选择性强，次晨残余作用发生率低，使用唑吡坦和佐匹克隆治疗稳定期的轻、中废COPD的失眠患者尚未发现有呼吸功能不亟反应的报道，但扎来普隆对伴呼吸系统疾病失眠患者的疗效尚未确定¨“。老年睡眠呼吸暂停患者可以失眠为主诉，复杂性睡眠呼吸紊乱(complex sleep apnea)者增多，单用唑吡坦等短效促眠药物可以减少中枢性睡眠呼吸暂停的发生，在无创呼吸机治疗的同时应用可提高顺应性，减少诱发阻塞型睡眠呼吸暂停的可能。对高碳酸血症明显的COPD急性加蕈期、限制性通气功能障碍失代偿期的患者禁用BZDs，必要时可在机械通气支持(有创或无创)的同时应用并密切监护。褪黑素受体激动剂雷美尔通可用于治疗睡眠呼吸障碍合并失眠的患者，但需要进一步的研究旧】。(5)共病精神障碍患者：精神障碍患者中常存在失眠症状，应该由精神科执业医师按专科原则治疗和控制原发病，同时治疗失眠症状。抑郁障碍常与失眠共病，不可孤立治疗以免进入恶性循环的困境，推荐的组合治疗方法包括：①CBT-I治疗失眠的同时应用具有催眠作用的抗抑郁刺(如多塞平、阿米替林、米氮平或帕罗西汀等)；②抗抑郁剂(单药或组合)加镇静催眠药物(如non-BZDs药物或褪黑素受体激动剂)Ⅲ1(nl级推荐)。需要注意抗抑郁药物和催眠药物的使用有可能加重睡眠呼吸暂停综合征和周期性腿动"”“。焦虑障碍患者存在失眠时，以抗焦虑药物为主，必要时在睡前加用镇静催眠药物。精神分裂症患者存在失眠时，应选择抗精神病药物治疗为主，必要情况下可辅以镇静催眠药物治疗失眠。
(四)失眠的心理行为治疗
心理行为治疗的本质是改变患者的信念系统。发挥其自我效能，进而改善失眠症状。要完成这一目标。常常需要专 业医师的参与。心理行为治疗对于成人原发性失眠和继发性失眠具有良好效果陋”J．通常包括睡眠卫生教育、刺激制疗法、睡眠限制疗法、认知治疗和松弛疗法。这些方法或独立、或组合用于成人原发性或继发性失眠的治疗-1凡”“。 1．睡眠卫生教育：大部分失眠患者存在不良睡眠习惯．破坏正常的睡眠模式，形成对睡眠的错误概念，从而导致失眠。睡眠卫生教育主要是帮助失眠患者认识不良睡眠习惯在失眠的发生与发展中的重要作用，分析寻找形成不良睡眠习惯的原因，建立良好的睡眠习惯。一般来讲，睡眠卫生教育需要与其他心理行为治疗方法同时进行。不推荐将睡眠卫生教育作为孤立的干预方式进行。 睡眠卫生教育的内容包括：(1)睡前数小时(一般下午4点以后)避免使用兴奋性物质(咖啡、浓茶或吸烟等)；(2)睡前不要饮酒，酒精可干扰睡眠；(3)规律的体育锻炼，但睡前应避免剧烈运动；(4)睡前不要大吃大喝或进食不易消化的食物；(5)睡前至少1 h内不做容易引起兴奋的脑力劳动或观看容易引起兴奋的书籍和影视节目；(6)卧室环境应安静、舒适，光线及温度适宜；(7)保持规律的作息时间。 2．松弛疗法：应激、紧张和焦虑是诱发失眠的常见因素。放松治疗可以缓解上述因素带来的不良效应，因此是治 疗失眠最常用的非药物疗法。其目的是降低卧床时的警觉及减少夜间觉醒。减少觉醒和促进夜问睡眠的技巧训练包括渐进性肌肉放松、指导性想象和腹式呼吸训练。患者计划进行松弛训练后应坚持每天练习2—3次，环境要求整洁、安 静，初期应在专业人员指导下进行。松弛疗法可作为独立的干预措施用于失眠治疗(I级推荐)。 3．刺激控制疗法：刺激控制疗法是一套改善睡眠环境与睡眠倾向(睡意)之间相互作用的行为干预措施，恢复卧床作为诱导睡眠信号的功能。使患者易于入睡。重建睡眠．觉醒生物节律。刺激控制疗法可作为独立的干预措施应用(I 级推荐)。具体内容：(1)只有在有睡意时才上床；(2)如果卧床20 rain不能人睡，应起床离开卧室，可从事一些简单活 动，等有睡意时再返回卧室睡觉；(3)不要在床上做与睡眠无关的活动，如进食、看电视、听收音机及思考复杂问题等；(4)不管前晚睡眠时问有多长，保持规律的起床时间；(5)日间避免小睡。 4．睡眠限制疗法：很多失眠患者企图通过增加卧床时间来增加睡眠的机会，但常常事与愿违，反而使睡眠质量进 一步下降。睡眠限制疗法通过缩短卧床清醒时间，增加入睡的驱动能力以提高睡眠效率。推荐的睡眠限制疗法具体内容如下(Ⅱ级推荐)：(1)减少卧床时问以使其和实际睡眠时间相符，并且只有在1周的睡眠效率超过85％的情况下才可增加15～20 rain的卧床时间；(2)当睡眠效率低于80％时则减少15～20min的卧床时间，睡眠效率在80％～85％之间则保持卧床时间不变；(3)避免日问小睡，并且保持起床时间规律。 5．CBT-I：失眠患者常对失眠本身感到恐惧，过分关注失眠的不良后果．常在临近睡眠时感到紧张、担心睡不好。这些负性情绪使睡眠进一步恶化，失眠的加重又反过来影响患者的情绪，两者形成恶性循环。认知治疗的目的就是改变患者对失眠的认知偏差，改变患者对于睡眠问题的非理性信念和态度。认知疗法常与刺激控制疗法和睡眠限制疗法联合 使用，组成失眠的CBT—I。认知行为疗法的基本内容：(1)保持合理的睡眠期望；(2)不要把所有的问题都归咎于失眠；(3)保持自然入睡，避免过度主观的入睡意图(强行要求自己入睡)；(4)不要过分关注睡眠；(5)不要因为l晚没睡好就产生挫败感；(6)培养对失眠影响的耐受性。CBT-I通常是认知治疗与行为治疗(刺激控制疗法、睡眠限制疗法)的综合，同时还可以叠加松弛疗法以及辅以睡眠卫生教育。CBT·I是失眠心理行为治疗的核心(I级推荐)。 (五)失眠的综合干预 药物干预失眠的短期疗效已经被临床试验所证实，但是长期应用仍需承担药物不良反应、成瘾性等潜在风险。CBT．I不仅具有短期疗效，在随访观察中其疗效可以长期保持旧“。CBT．1联合应用rlon—BZDs可以获得更多优势，后者改为间断治疗可以优化这种组合治疗的效果旧】。推荐的组合治疗方式(Ⅱ级推荐)：首选CBT-I和non．BZDs(或褪黑素受体激动剂)组合治疗，如果短期控制症状则逐步减停non-BZDs药物，否则将non．BZDs改为间断药，治疗全程保持CBT-I干预(Ⅱ级推荐)。 (六)传统中医学治疗 失眠在中医学称之为“不寐”。祖国医学认为：天地万物之气与人体之气相通，自然界的阴阳变化也有着昼夜的变化规律．即“天人合一”的理论。天人合一论是祖国医学的精髓，从理论上阐述了自然界与人体睡眠节律之间的协调。正常的睡眠需要人体阴阳气血的协调，脏腑功能的正常运转。中医治疗失眠以“整体观念，辨证论治”作为指导思想，将作为一个整体，宏观地去看待疾病，认为邪扰心神和心神失养是导致失眠的病理机制。因此通常将失眠分为“肝郁化火”、“痰热内扰”、“阴虚火旺”、“心脾两虚”、“心胆气虚”、“心肾不交”等不同的辨证分型，采用不同的治疗法则和方药，充分体现了传统医学个体化治疗的特点。常用的药物有酸枣仁、柏子仁、茯苓、远志、五味子、首乌藤、郁金、栀子、半夏、百合、龙眼肉等等。除了中药内服外还有针灸、推拿、中药外治等方法。 顾问：李舜伟 执笔：张鹏、黄流清 参加讨论专家(按姓氏拼音顺序排列)：陈贵海、邓丽影、韩芳、黄继忠、黄流清、黄颜、黄志力、季建林、蒋晓江、李舜伟、刘梅颜、龙小艳、潘集阳、潘小平、尚伟、沈扬、宿长军、 唐向东、王涛、王学峰、王瑛、王玉平、王赞、魏镜、吴中亮、解恒革、徐江涛、许毅、薛蓉、颜红、于欢、詹淑琴、张红菊、张宁、张鹏、张熙、赵忠新 更多内容请参阅本馆《睡眠宝典》:
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