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于某，男，7岁。2009年6月7日初诊。 患儿于2008年11月无明显诱因出现腹痛，当地医院诊断为“胃肠炎”，经治疗好转。随后出现膝痛，同时双下肢出现紫癜，当地医院化验尿蛋白（++），尿潜血（+++），诊断为“过敏性紫癜，紫癜性肾炎”，经抗过敏、抗炎治疗半年余，无好转。诊见：“满月脸”，精神疲惫，双下肢紫癜，咽痛，口干，便秘。舌质淡，舌苔腻，脉沉。 咽痛、口干、便秘，可辨为阳明病。 精神疲惫、舌质淡、舌苔腻、脉沉，可辨为太阴病。 “满月脸”，结合皮下紫癜，考虑为水湿在外挟瘀，有太阳“不开”。 综合而言，辨六经属太阳、阳明、太阴合病。辨方证属越婢加术汤合赤小豆当归散加白茅根方证。 处方：麻黄10g，苍术18g，炙甘草6g，白茅根12g，赤小豆15g，当归6g，生石膏45g，生姜15g，大枣4枚。14剂水煎服。 2009年6月23日二诊：精神明显好转，紫癜消退大半，咽痛减，仍口干、便秘。舌质淡，舌苔腻，脉沉。化验尿蛋白（+），尿潜血（++）。 药已见效，故减少解表利湿“开太阳”之力； 咽痛减而便秘不减，考虑便秘属太阴病而非阳明病，故改用生白术温中生津运太阴以通便。 上方稍作调整，处方：麻黄6g，生白术18g，炙甘草6g，赤小豆10g，当归6g，白茅根10g，生石膏30g，生姜15g，大枣4枚。14剂水煎服。 2009年7月19日三诊：上方服21剂，“满月脸”已无，精神进一步好转，双下肢紫癜消失，仍口干、便秘。舌质淡，舌苔腻，脉沉。化验尿蛋白（—），尿潜血（++）。 舌苔腻不减，故加强祛湿化饮之力。 上方加清半夏15g，生薏苡仁18g，苍术12g，21剂水煎服。 2009年8月9日四诊：诸症俱失，患儿无不适。舌质淡，舌苔白，脉沉。化验尿蛋白（—），尿潜血（++）。 舌苔腻已减，仍守二诊处方。 处方：麻黄6g，白茅根10g，生白术18g，炙甘草6g，赤小豆10g，当归6g，生石膏30g，生姜15g，大枣4枚。30剂水煎服。 2009年9月17日五诊：患儿无不适，近1周2次化验均为尿蛋白（—），尿潜血（—）。 药茶善后，防死灰复燃。嘱用白茅根、芦根适量泡水代茶饮1月，停药。 半年后随访，患儿体健。 对过敏性紫癜、紫癜性肾炎的治疗，时医习用祛风脱敏药合解毒凉血活血药。本案中，冯世纶老师恪守方证对应，应用经方成功治愈。 越婢加术汤方证见于《金匮要略·水气病脉证并治第十四》第5条：“里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假令小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加术汤主之。”第25条又说：“里水，越婢加术汤主之；甘草麻黄汤亦主之。”上两条明言越婢加术汤主治里水、脉沉，与越婢汤主治风水、脉浮有表里之别，关键在于加术与不加术。经方用药之讲究于此可见一斑。 原方中术用白术。冯世纶老师临证，大便偏干者取用生白术，大便不干者取用苍术。 越婢汤与麻黄杏仁甘草石膏汤皆用到麻黄和石膏，区别在于一方用到生姜、大枣，而一方用到杏仁。用杏仁偏于治喘，用姜、枣偏于逐水。今人多有善用麻黄杏仁甘草石膏汤而不善用越婢汤者，盖与用药不精不无关系。 方书多认为生石膏为治阳明病主药，阳明病当见口渴，于是部分学者对越婢汤证和越婢加术汤证中是否有口渴提出争议。 冯世纶老师在《解读张仲景医学》一书中指出：“其实石膏所除之热并不一定渴，口舌干而烦躁者即可用之。若是真大渴思饮，这是津液大伤的证候，须合用人参方能有济。” 笔者读《张氏医通》一书时见有如下论述，录此可供合参：“或问表无大热，何得轻用麻黄？内无烦渴，何得轻用石膏？盖恶寒身肿自汗浑是湿气郁著，非风以播之，不能解散，麻黄在寒伤营剂中，则为正治；在开痹湿门中，则为导引。石膏在白虎汤中，则为正治；在越婢、青龙、续命方中，则为导引。不可以此碍彼也。” |
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