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1“血室”的含义及热入血室的发病因素 对于血室，历代医家见解不一，大致可归纳为以下几种：一是以成无己、方有执为代表，认为血室为冲脉。如成无已曰：“血室者，营卫停止之所，经脉留会之处，即冲脉也。”其理由是因为胸胁下满如结胸状，以冲脉起子气冲，并足少阴之经，挟脐上行至胸中而散。二是以柯琴为代表认为血室为肝。如云：“血室者肝也，肝为藏血之脏，故称曰血室。”其理由是胸胁是肝胆脉所循行的部位，“热入血室”有胸胁下满之证。三是以张介宾，陈自明为代表，认为血室即子宫。如张介宾云：“子户者，子宫也，俗名子肠，医家以冲任之脉盛于此，则月事以时下，故名曰血室。理由是原条文中一再提及妇人经水适来适断。四是以唐容川为代表，认为血室在脐下丹田处?。 结合本病的临床特点，个人认为，血室除了子宫病变之外，尚包括与其相联属的脏腑经脉，如肝、冲任二脉功能失调的综合性病变。因月经的主要成分是血，而肝为藏血之脏，司血海、主疏泄；肝的经脉绕阴器．布两胁，与任脉相交于曲骨穴，通过任脉与胞宫相连，且肝的藏血充足与否都可直接影响到月经；另外，冲任二脉起于胞宫，冲为血海，任主胞胎．说明冲任二脉与月经的正常与否有重要的作用。从热入血室一病的临床表现看也不是仅仅限于子宫的病变。如其症状有“寒热往来如疟状，”“胸胁满如结胸状。这些都不是限于在子宫的病变。 热入血室的发病因素，仲景谓系妇女因伤寒或中风，恰值经水适来适断，邪热乘虚陷入所致。历代医家对此也有所发挥。如吴又可在《温疫论》中说：“新产亡血过多，冲任空虚，与夫素善崩漏，经气久虛，皆能受邪，与经水适断同法。”黄树曾说：“热入血室，不仅伤寒中风有之，即杂病也有此候。如妇女经后忽病如狂，腹时痛胀。昼则明了，夜则梦呓，即是热入血室。”张景岳认为：“妇女伤寒或劳役，或怒气发热，适遇经行，以致热入血室。”(《景岳全书·妇人规》)上述诸家对热入血室的发病因素，都在一定程度上发展了仲景学说。 然而，妇女在热病期中，经水适来适断者颇不少见，但不一定都成为热入血室的证候。《内经》曰：“邪之所凑，其气必虚”，故热入血室能否形成，主要与患者素日经气的盈虚有关。正如杨栗山在《伤寒温疫条辨》中说：“妇人经气所虚，邪得乘虚而入，故病热入血室为多。”一般来说，素体不足，经气虚弱，加之劳役过度，情志过极，从而导致冲任不调，或肝失疏泄，或胞宫功能紊乱，即构成了热入血室的先决条件。在此基础上，如因经行之时，或新产之后，感受风寒、风热之邪，或外感期间月经适来适断，即可导致外邪余热乘虚陷入，与正气相争，搏结于血室，形成热入血室的證候。 2临床表现及辨证要点 根据仲景所述内容，结合临床实践体会，热入血室的临床表现可归纳为月经情况、发热类型、神志异常、胁腹症状四大类，辨证要点有血之虚实、邪之寒热、部位之深浅三大点。 2．1月经情况 2．1．1月经与受邪时间 月经与受邪时间可分为月经来潮刚至感受外邪，月经期已止感受外邪，月经期未至，感受外邪后困热盛而致月经来潮』种类型。一般而言，第一种是外邪乘势传入血室，血因邪结，属血实证；第二种为邪乘虚陷入血室，邪胜正亏，经气不振，属血虚证；第三种由邪热亢热，扰动血室，迫血妄行所致，属实热证。 2．1．2月经猝止与自行 月经猝止与自行，主要是指月经适来感受外邪者。月经猝止不行，是邪热搏结于血室，必有瘀血，当“随其实而泻之”；月经照常自行者，虽发病而不必治其经血，但治其邪而病自愈。即“热随血泄”是也。 2．1．3月经量过多与淋漓不尽 月经量过多与淋漓不尽．均系热入血分，迫血妄行所致。前者属热盛，后者为邪热未清，此时应忌用补益，正如杨栗山所谓：“妇人伤寒，汗出表除，热入血室，扰其荣血，经水过多，不受补益。”(《伤寒温疫条辨》) 2．2发热类型 热入血室总属外感范畴，故发热为临床所必见。至于其发热类型，则因热邪陷入部位之深浅而不同。浅者留于少阳，则表现为往来寒热如疟；深者结于厥阴，则现热深厥深。也可因热蕴血分，而表现为日晡或夜间潮热者，故《温疫论》说：“至夜但发热而不谵语者，亦为热入血室。” 2．3神志异常 心主血，肝藏血，心主神，肝藏魂，热入血室，循经而上扰心神，或邪入肝经，均可见有谵语如狂，或昼清夜作，或烦躁不安，夜寐呓语，或神识忽清忽昧等神志异常的表现。如仲景论热入血室有四条，其中三条均有谵语症状。宋·许叔微云：“邪气传入经络，与正气相搏，上下流行，或遇经水适来适断，邪乘虚入于血室，血为邪所迫，上入肝经，肝受邪则谵语而见鬼。”(《普济本事方》)吴鞠通也指出：“热病经水适至，十余日不解，舌痿饮冷，心烦热，神忽清忽乱，脉右长左沉，淤热在里??”(《温病条辨·下焦篇》)叶天士更强调：“热陷血室之症，多有谵语如狂之象。”(《外感温热论》)总之，神志异常的症状，也为热入血室所必见，惟有轻重之别，轻者仅为心烦神昧，重者则神昏谵语。 2．4胁腹症状 肝经“循股阴，入毛中，过阴器，抵少腹，挟胃．属肝，络胆，上贯膈，布胁肋。”(《灵枢·经脉》)热入血室，邪滞肝经者，可见有胸胁胀满如结胸之症，热与血结，瘀阻胞宫，则有小腹胀痛拒按之症。如《伤寒论》143条所云：“??胸胁下满，如结胸状，此为热入血室。”叶天士也说：“热邪陷入，与血相结者，必少腹满痛，身热必重，身之侧旁气痹，连及胸背，皆为阻室。”(《外感温热论》)均指出热入血室常可出现胁腹症状。 总之，热入血室证虽然临床表现纷纭复杂，但主要症状仍不外乎以上四个方面，四者中又以2、3两项为必见症，这是辨证的要点所在。 3治疗 在热入血室的治疗上，仲景只有一方一法，一方即小柴胡汤，一法是针刺期门穴。刺期门在《伤寒论》中共有5条，除热入血室2条外，尚有第108条、第109条、第142条，其治疗目的均属泻肝之热，即“随其实而取之”。正如宋·许叔微所说：“经水适来适断，邪气乘虚而入血室，??今邪逐血并归肝经，聚于膻中，结于乳下，故手触之则痛，非汤剂可及，故当刺期门也。”(《普济本事方》)吴又可也说：“血因邪结，当刺期门以通其结，以柴胡汤治之，不若刺者功捷。”由此可见，仲景以针刻期门穴治疗热入血室证，既方便简捷，又疗效显着。遗憾的是后世医家，不能刺，不善刺者，比比皆是，就连许叔微本人也承认“予不能针，请善针者治之。”既然有不能刺、不善针，那么必须要用药物来替代，故有创方或在小柴胡汤基础上加减拟方。如《医宗金鉴-妇科心法要诀》说：“不能针刺者，以清热行血汤治之，其方即桃仁、红花、丹皮、五灵脂、生地、甘草、穿山甲、赤芍也。”《伤寒瘟疫条辨》亦云：“不善刺者，以小柴胡汤加栀子、丹皮、归尾、桃仁、红花、益母草、穿山甲以消之。如热盛神昏，但头汗出者，加酒大黄，微利之，以有瘀血，故头汗出也。” 至于药物治疗，后世医家在仲景的基础上代有发挥，辨证日详，治法渐备，而不拘于小柴胡汤一方。如张景岳提出五种不同证候的治法。即“热因外邪由表而入者，宜一柴胡饮或三柴胡饮，或四柴胡饮，或良方黄龙汤加生地酌而用之；若或怒，或劳，火由内生，其人多汗而无表证者，宜保阴煎、清化饮、六黄汤之类加减主之；若病虽渐愈，但元气素弱，而热有未退血未止者，宜补阴益气煎。或补中益气汤；或脾气素弱宜归脾汤，血气俱弱者宜十全大补汤，庶无误矣；若血热多滞者，宜小柴胡汤加丹皮、红花、当归。”(《景岳全书·妇人规》)叶天士则指出：“若热邪陷入，与血相结者，当宗陶氏小柴胡汤去参、枣，加生地、桃仁、桂肉、丹皮、或犀角等；若本经血结自甚，必少腹满痛?.，小柴胡汤去甘味药，加延胡、归尾、桃仁；挟寒加桂心；合滞加香附、陈皮、枳壳等。”(《外感温热论》)《温热经纬》引申其义，谓“邪人血室，仲景分浅深而立两法，其邪深者，云如结胸状谵语者，刺期门，随其实而泻之，是从肝而泄其邪，亦即陶氏之所谓血结胸也；其邪浅表者，多往来寒热如疟状而无谵语，用小柴胡，是从胆治也。盖往来寒热，是少阳之证，故以小柴胡汤提少阳之邪，则血室之热，亦可随之而外出。以肝胆为表里，故深则从肝，浅则从胆，以导泄血室之邪也。” 此外，值得一提的是温病学家不仅继承和发展了仲景的学说，而且有所创新。强调温热之邪与伤寒来路不同，认为温热之邪化热最速，热与血结。易于伤阴，病情较为复杂。并针对温热之邪陷入血室的不同情况，提出了治疗原则。如王孟英在《温热经纬》中所说：“经水适来，因热邪陷入而搏结不行者，此宜攻其血结；若经水适断，而邪乃乘血舍之空虚以袭之者，宜养营以清热；其热邪传营逼血妄行，致经未当期而至者，宜清热以安营。”叶天士更是用气血两清的玉女煎，育阴养气之复脉法，护阴涤热之缓攻法，治疗温病的热入血室证。吴鞠通继承叶氏之学，全面梳理后将温病热入血室列为四条(即《温病条辨·下焦篇》第27、28、29、30条)并冠以方名，使之成为温病热入血室证辨证施治之典范。 4结语 综上所述，热入血室证，虽有伤寒、温病之分，但总须依据热势之轻重，邪陷之深浅，病机之虚实，以辨证施治。以透邪彻热，使不与血相结为治疗原则，而临诊不惑，认证无误是关键之所在。故凡诊治妇人疾病，无论是外感六淫，还是内伤七情。时刻勿忘对月经情况的询同，若有精神异常者，更要倍加警惕。只有这样，才能避免误诊误治情况的发生。正如《广温疫论》所说：“凡妇人受疫，但见昼日明了，夜间谵语，即当询其经期，以防热入血室之渐。” |
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