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42、水肿
（1）三焦壅滞（肾病综合征）
面浮胸满腹胀膨，调治月余病反增
李x，男，35岁，农民，1975年6月18日初诊：浮肿，尿不利一月余。患者素体尚健。一月多以前由河南来本市探亲，因操劳而突然发病，开始眼睑肿胀，全身乏困，继之周身皆肿，经本市某医院以肾炎收住院治疗，先后给西药抗感染、激素、利尿剂及中药温阳利水等治疗乏效，水肿日趋加重，全身高度肿胀，且有胸、腹水，尿量日仅100-300毫升。化验检查；尿中蛋白（++），红血球少许，白细胞（+），颗粒管形（+）；血中非蛋白氮5O毫克％，胆固醇50毫升％，血压不高。乃确诊为肾病综合征。邀余会诊，查患者全身洪肿，胸高腹膨，平睡时气短较著，恶心纳呆，小便不利，下肢肿甚而光亮，按之如泥，脉沉弦，舌淡红而胖大有齿痕，苔白。证属水肿病阳水实证。缘其三焦决读不利，膀胱气化不行，水湿内盛而外溢所致，当速逐水消肿，佐以化气利湿。处方：黑丑9克，葶苈子9克，防已12克，椒目3克，猪苓12克，茯苓皮15克，苍术9克，泽泻18克，桂枝4.5克，大腹皮15克，桑皮9克，生姜皮12克，生益母草30克，白茅根30克，水煎服。
复诊（6月29日）：上方连服10剂，服至第6剂时小便始利，日尿量达2000至4000毫升，大便稀；续服后4剂，水肿显消，不恶心，饮食增进，可以下地走动，但觉腿软无力，头昏。尿蛋白微量，余在正常范围，胆固醇暂未查，脉弦缓，苔白薄。守上方减去黑丑3克，加党参12克，又服十剂，水肿全消。转为健脾益肾，调治月余而愈，随即返回原籍。
（2）肾阴亏虚水肿（肾病综合征）
因肿两度住医院，初效再治效枉然
袁x，男，20岁，宝鸡红星化工厂工人。1977年6月28日初诊：患者去年4月中旬病水肿10个月，在宝鸡市某医院治疗。入院时化验：尿蛋白++++、颗粒管型l-3／低倍、透明管型O-1／低倍、WBC1-3／高倍、比重1.016；胆固醇331毫克％，总蛋白3.5%，非蛋白氮40.8毫克，二氧化碳结合力68容积%，诊断为肾病综合征。给予环磷酰胺、强的松及中药等治疗，共住院224天，病情减轻，以好转而带药出院。出院时化验：尿蛋白微量，颗粒管型偶见，尿比重1.023，余在正常范围。今年6月初病又复加重，当地医院再用环磷酰胺及强的松等乏效，故来求治。查患者面部及下肢浮肿，按之有轻度凹陷，自感头昏乏力，腰酸痛，小便黄少，脉细弦，舌红苔黄厚，面部有少数痤疮，面色发红。化验：尿蛋白+++，颗粒管型5-8，脓球+，红血球少许，上皮细胞少许。中医辨证：久病水肿，病情起伏，肾阴亏虚，水湿留滞，挟有血瘀，治拟滋肾利水，清热化瘀。处方：生地12克，枸杞12克，丹皮9克，泽泻12克，茯苓12克，车前子12克，怀牛膝9克，鱼腥草30克，连翘18克，丹参18克，当归12克，生益母草30克，桑寄生12克，白茅根30克，水煎服。
并令其在一周以内撤去西药，专用中药治疗。每周复诊一次，基本守上方，有时视病情增减一二味药，至8月4日，共服药32剂，肿全消，腰不痛，惟口干，稍劳后腰酸，余无明显不适，脉沉缓，舌淡红苔白微腻。化验：尿蛋白（-），上皮细胞及白血球少许，余（-）。宗前法，加重益肾，减少清利。处方：生熟地各9克，山药12克，女贞子12克，枸杞12克，泽泻12克，茯苓12克，丹皮9克，猪苓12克，丹参18克，当归9克，鱼腥草30克，白茅根30克，生益母草30克，水煎服。
每周复查一次，基本守此方稍事出入加减，至9月28日，共服54剂，其间因感冒一次尿蛋白出现（+），数日后随又转为（-）。今日化验，尿蛋白（-），上皮细胞及白细胞少许，余（-）。自觉已无明显不适，脉沉略数，舌淡红略暗苔薄白。嘱其带方回家续服，以冀巩固，法本滋阴健脾为主，稍佐清利余邪。处方：
（一）汤剂：六味地黄汤加黄芪、党参、白术、早莲草、石苇、金钱草、生益母草，水煎服。
（二）丸剂：生地90克，熟地60克，山萸肉60克，山药45克，丹皮45克，茯苓45克，泽泻45克，党参45克，黄芪60克，早莲草45克，巴戟45克，石苇60克，车前子45克，茺蔚子45克，
上药共为细末，炼蜜为丸，每日二次，每次服9克。此后主要服丸药，汤药间断服，回厂后边上班，边服药，半年之后一切正常而停药。1978年至1982年每年来院复查一次，均正常，疗效巩固。
（3）阳虚水肿（肾病综合征）
阳虚水阻机不转，温补宣通肿消散
张xx，女，42岁，工人。1969年9月14日初诊：患肾病综合征六年加重半年。1963年患者不明原因出现浮肿，高血压等，即行就医，被诊为肾病综合征。6年来病情时轻时重，近半年病情加重，全身洪肿，面肢尤甚，按之深陷不起，胸满微喘，恶风无汗，小便不利。用过多种西药利尿剂及利水消肿之中药，效不显。脉沉细，舌质淡红而胖嫩。苔薄白，手及足胫不温。分析此病属水肿、阴水证，缘其肾阳亏虚，水气泛滥，弥漫表里，脾，肺、三焦之气机为之壅遏，其阳气不能宣通，宗气不得运转，水不行散，故仅用利水、逐水实难奏效。治当扶护阳气，温宣并施，宜宗《金匮》桂枝去芍药加麻辛附子汤化裁。处方：桂枝9克，生姜12克，大枣5枚，麻黄6克，炙甘草6克，附片9克，细辛3克，桑皮12克，猪苓15克，冬瓜皮30克，车前子9克，茯苓12克，3剂，水煎服。
服上方首剂尿量增加，二剂得微汗，尿更利，3剂尽，水肿已消去大半，脉细但较前明显有力，舌淡红，苔白薄。原方又进6剂，水肿消退，仅足踝轻微肿胀，余证消除，精神转佳。改用金匮肾气汤调理善后。随访二年，可操持家务，未再出现过明显水肿。
（4）气阴两亏水肿
疲乏浮肿蛋白极，狼疮肾病两相疑
张x，女，32岁，河南省西峡县某卫生单位职工。1988年6月15日初诊：神疲乏力二年，高度浮肿、蛋白尿半年。患者于1986年6月自感神疲乏力，失眠，查：WBC3600/立方厘米、Hb9.5g%，即赴武汉某解放军总院住院治疗，被诊为“红斑狼疮”，服强的松30mg／日。治疗32天，症状加重，并见汗多不适，双手震颤无力，要求出院，回本地服中药治疗，病情缓解。1987年12月下旬，因骑车劳累后双下肢浮肿，至1988年2月，浮肿加重，全身水肿，尿蛋白（++），乃一边卧床休息，一边服中药治疗两月，浮肿减轻。遂赴西安某军医大学住院治疗，经各项检查后，排除“红斑狼疮’而确诊为“慢性肾小球肾炎”，给予地塞米松20mg／日，治疗2月，病情加剧，尿蛋白升至（++++），抗核抗体阳性，血沉113mm／小时，T3T4较低，主动要求出院来咸阳中医治疗。
现症：全身高度浮肿，以双下肢为著，压陷（+）,腰痛，身困乏力，小便量少，尿蛋白（+），血沉114mm／小时，舌红苔薄白，脉弦缓。证属水肿，脾肾气阴两亏，瘀毒壅结下焦所致。治宜滋阴益气解毒化瘀，处方：生地12克，山萸肉9克，粉丹皮9克，猪苓15克，泽泻12克，党参15克，白术10克，黄芪30克，白茅根30克，益母草30克，石苇12克，连翘15克，鱼腥草28克，公英10克，丹参20克，水煎服。
复诊（7月5日）：服上方20剂后，水肿减轻，小便畅利，腰痛好转，已不甚疲乏，尿蛋白（+），拟上方去丹参，加菟丝子12克。
三诊（12月l日）：患者连续服上方至今，症状基本消失，尿蛋白（-），血沉60mm／小时。拟下方以巩固疗效。处方：生地12克，山药12克，山黄肉9克，丹皮10克，云苓15克，泽泻10克，猪苓15克，党参15克，黄芪30克，石苇12克，金钱草30克，益母草30克，菟丝子12克，沙苑子13克，水煎服。嘱每周服6剂，间歇一日续服，连服一月。
（5）阴虚挟热水肿（肾病综合征）
药后症消减反跳，中西合治有良效
朱x。女，5岁，住西安外语学院。1979年4月6日初诊。患儿于今年二月初发现颜面浮肿，尿少，乃去西安医学院一附院就诊，化验：尿蛋白++++，胆固醇40Omg%，血浆蛋白总量3.77%，白蛋白1.77%，球蛋白2.0%，诊断为肾病综合征。收住院，给予肾上腺皮质激素治疗，很快见效，但激素减量后随即出现反跳现象，加激素量后又好转，如此反复二次，医生建议找中医配合治疗，故于4月6日来咸阳求余诊治。查患儿颜面浮肿，下肢轻度肿胀，手足心发热，尿黄尚利，脉细数，舌红略暗苔薄白。中医辨证：属水肿，肾阴亏虚，水气邪热留滞。治拟滋阴益肾，佐以利水清热。处方：生地6克，女贞子6克，旱莲草6克，金樱子7克，当归5克，茯苓9克，泽泻6克，猪苓6克，巴戟5克，生益母草15克，白茅根15克，鱼腥草13克，连翘6克，水煎服，每口一剂。同时口服强的松20mg／日。每两周复诊一次，中药宗上方随证稍事增损，西药不变。4月14日尿蛋白由原来（+++）降至（+）；5月16日浮肿消退；6月14日颜面微呈满月状，自汗多，出现激素的付作用。化验：尿蛋白（-），余（-）。将强地松改为地塞米松1.0mg／日，中药同前。7月17日复诊：尿化验正常已一月余，自感无明显不适，脉细，舌红不鲜苔白，转为滋阴益肾，佐以活血及清肃余邪。处方：生熟地各5克，山萸肉6克，茯苓10克，泽泻8克，丹皮6克，金樱子9克，菟丝子6克，枸杞子6克，潼蒺藜6克，丹参10克，红花4克，黄芪15克，生益母草15克，鱼腥草15克，水煎服。地塞米松减为0.5mg／日。此后中药宗上方随证稍事增损，每周服5剂，地塞米松逐渐减量，11月底停服地塞米松。单独服中药。
1980年1月上旬停服中药，观察一月，数次化验：尿蛋白（-），余（-）；胆固醇及血浆蛋白均恢复正常范围。1981至1983年7月多次随访，一切正常，身体健康。
按：中医水肿一病所赅者广，它包括了现代医学之心性、肾性、营养不良性、内分泌性和单纯性水肿等等。于此，主要介绍肾性（慢性肾小球肾炎，肾病综合征等）水肿之治疗，斯病病情顽固，常反复不愈，西医药主要采取激素，免疫抑制剂及利水药物治疗。因部分病人对激素不甚敏感，及激素长期、大量应用的副作用，环磷酰胺之类应用的毒副反应等，只得中途停用，目前此类药的远期疗效尚不够满意，中医药对此，疗效较为理想。
笔者于此，常据患者的不同表现，分型论治，随证立法处方，多数取效较为稳固、持久。首先，据患者水肿的程度，分水肿明显与不明显两类施治。水肿明显者，一般分为五型论治，1.三焦决渎不利，膀胱气化不行，水气内停外溢，患者多表现为高度水肿，寒热之象不甚明显，方以五苓散与五皮饮合方化裁，若腹满尿甚少者，当加二丑、葶苈子、防已速逐水邪。2.脾肾阳虚水泛，多以下半身肿甚，伴有心悸、恶寒等，以真武汤化裁。3.肺脾气虚，水湿失运，全身浮肿，尤以颜面为著，伴头晕气短，肢软乏力等，以六君子合四苓汤化裁。4.肾阴亏虚，水湿留滞，面肢浮肿，腰酸腿软，五心烦热等，以猪苓汤合二至丸化裁。5.肾阴阳两虚，水肿下肢为甚，伴见少腹发凉，恶寒，五心烦热等，以济生肾气汤化裁。对水肿不甚明显者，据其病机，可分为：1.肾阴亏虚，以六味地黄汤加减。2.肺脾气虚者，以参苓白术散合当归补血汤加减，3.脾肺气虚肾阴不足型，当分清二者孰轻孰重，治有主次。一般慢性肾炎，可不必应用激素，对部分患者病情较重，肾病综合征对激素较为敏感者，可以中西医结合治疗，以提高疗效，尤其是肾病综合征长期服用激素，停药后即出现反跳者，应同时应用中药，疗效稳定后，逐步撤停激素，不易产生反跳，且治愈后很少复发。
上述第一案患者肾病综合征，经西医常规住院治疗及中药温阳利水，水肿日趋加重，进而出现胸腹水，呼吸困难，尿量锐减。细审斯证，水肿而皮急光亮，虽气短较著，但二目有神，声音不弱，中气尚可，无恶寒怕冷，阳气未虚，属实证无疑，故投温阳利水之剂，药不对机，是以不效，若久用辛温，恐有化热之弊。现水势渐长，若不及时逐水，恐有水泛阳泯之危，故以猪苓、茯苓皮、苍术、泽泻，桂枝、腹皮，桑皮、生姜皮、疏达三焦，通利水道，尤以桂枝一味，既可入膀胱之腑通阳化气以开水道，又可行太阳之表，开郁散结，合生姜皮辛散启肺，开鬼门，使水邪自外而散，实为一举而两得。因势急机危，故加入黑丑、葶苈子、防己、椒目等峻药以迅速逐水荡实。以生益母草、白茅根，活血化瘀，利水清热，既可防诸药辛温助火，又可除郁久所生之热，同时血活络通，水道自利。药进10剂、二便畅利、水消肿减。竣药不可过服、故去二丑，入党参顾护正气，以上方攻逐水饮，再进10剂，水肿全消。继以健脾益肾调理，体复病愈。
第二例患者因患肾病综合征住院224天，病情曾一度好转，出院后病情复发，再服激素及其他免疫抑制剂无效，仔细分析患者久患水肿，长期服用激素、免疫抑制剂及中药温阳利水剂，致肾阴亏虚，水不制火，而成阴虚火旺之症，肾精不足，气化不行，水留为患，外溢肌表，而见水肿。肾阴不足、腰失所养，则腰酸痛。肾精不充，脑海失养，则头昏乏力。水停气滞，化瘀生热，则小便黄少，舌红苔薄黄。故治遵滋肾利水，清热化瘀之法，以生地，枸杞、丹皮、怀牛膝、桑寄生滋阴益肾以治其本。肾精充肾阴复，气化行而水道通，水湿自除。又以茯苓、车前子，泽泻，淡渗利湿，以治其标；鱼腥草、连翘、白茅根清利湿热，使湿热自小便外排。丹参、当归养血活血，化瘀通脉，血利则水行。用益母草，既可助丹参化瘀通络，又可协白茅根、连翘清热消火，再可帮茯苓、泽泻利尿除湿，其对肾病水肿，功效尤长，桑寄生一味，既可补肾复本，又能化瘀通络，降低血压，对肾病综合征具有良效。上方共服84剂，诸症皆消。继以健脾滋阴，清利余邪之丸药善后调理，终达良效。随访数年，病未再发。
第三例患者，罹肾病综合征已达6年之久，对西药不敏感，半年来诸证加重，肿势剧增，观患者胸满微喘，恶风无汗，小便不利，全身洪肿，服利尿剂及中药利水消肿之剂毫无寸效，其原因何在？仔细审视，其机可明。患者久患此疾，肾阳亏虚，阳不化气，水聚不除，泛溢内外，全身洪肿；水湿壅滞于内，阻遏气机，三焦不通，宗气不转，发为喘满，卫阳被困，恶风怕冷，表气不宣，故无汗，水道不通，则小便不利。仅用利水消肿之药，气机不通，水无外排之道，故无效验。治遵温阳化气，宣通气机之法，以仲景桂枝去芍药加麻辛附汤化裁，用桂枝、麻黄、生姜、桑皮辛散开腠，肺为水之上源，宣通肺气，解表达邪，肺气宣发肃降，水邪可自表自上出；以附子、细辛温阳化气，以启肾机，肾阳一复，气化有度，水湿之邪，自小便而排；以甘草，大枣补中焦，健脾气，以运脾机，庶中焦机转，运化自如，水湿自散；佐以猪苓、茯苓、冬瓜皮、车前子，通利水道，畅达三焦，如此，上下交通，气机出入升降恢复，水道通畅，水邪何愁不消？故药进9剂，水肿消退，余证悉除。水湿已去，治当有变，遂以金匮肾气丸温肾化气，调理善后。
第四例患者，病情反复，缠绵不已，经西医诊疗病反加重，堪为疑难重疾，审其现症，腰痛身困乏力，高度浮肿，结合患者病史，因久服激素，耗伤肾阴，加之水湿日久不去，滞中碍脾，致脾气亏虚，又加重水湿；肾阴不足无力制火，水湿郁久，生热化毒，毒邪久羁。血为之而瘀，“血不利则为水”，造成恶性循环。故治遵滋阴益气，解毒化瘀之法，以六味地黄丸改汤滋补肾阴，开通下元，而山药性涩，用之不利水湿外排，故去之；用党参、白术、黄芪健脾益气，转运脾机。佐以白茅根、益母草、石苇、连翘、鱼腥草、公英清热利湿解毒，使毒邪自小便排出；以丹参合益母草、丹皮，活血化瘀，通络利尿，且直入血分，清利热毒。如此标本并治，药应病机，仅服20剂，小便即畅利，水肿显消，诸证递减。进而宗上方去丹参加菟丝子，增强益肾之功，守法守方服120余剂，水肿消失，尿蛋白转阴，诸证消除而告愈。
第五例患者，发病未久，对激素较为敏感，用药后症状即改善，但将激素减量后，立即出现反跳现象，病情随之加重，如此反复二次，此类病人临床较为常见，也是临床医生颇感棘手的问题之一，此时，中医之治仍应坚持辨证论治原则，不过，据临床现察，一般久服激素后，易造成阴虚火旺之证，观是证患者手足心热，尿黄脉数，舌红略暗等，符合阴虚火旺之征，即依滋阴益肾，利水清热之法，以生地、女贞子、旱莲草、当归滋补肾阴，益阴降火，以治其本；佐以金樱子、生益母草、白茅根、鱼腥草、连翘清利下焦湿热，渗利水湿，少佐巴戟温肾化气，联合西药，坚持服用60余剂，水肿消退，蛋白转阴，但患者已出现明显的激素毒性反应，遂在服用中药的基础上，减少激素用量，待机体基本适应，再拟转以滋阴益肾，佐以活血及清肃余邪之法，增入丹参、红花，加强活血化瘀作用，增入黄芪，补气收摄，减地塞米松为0.5mg／日，后在此方的服用下，递减激素，直至停服，中药续用一段，治愈后疗效稳固。
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