看看明年城乡居民合作医疗保障政策

看看明年城乡居民合作医疗保障政策

欣悦微空间 2015-11-02 00:00

小慈从市人社局了解到，2016年度我市城乡居民合作医疗保障工作方案已经制定。慈溪发布会分批介绍相关政策情况以方便市民们了解。

一、目标任务

（一）全市参合率稳定在98%以上。以镇（街道）为单位参合率达到98%以上，以学校为单位在校学生参合率达到98%以上；

（二）统筹区政策范围内住院费用支付比例达到75%左右；

（三）进一步完善大病保险制度。将格列卫等15种特殊药品纳入大病保险支付范围，补偿比例不低于50%；

（四）深化支付方式改革。充分发挥基本医保的基础性作用，强化基金收支预算。完善差别化支付政策，引导居民形成以家庭医生首诊为基础的有序就医格局；

（五）继续开展参合人员健康体检，60岁以上老年人体检率65%以上，中小学生及儿童体检率达90%。

二、工作内容

（一）提高筹资水平

2016年度人均筹资标准从865元提高到1100元，其中个人缴费从250元提高到300元，镇级财政补助从230元提高到300元，市级财政补助从315元提高到430元，宁波市级财政补助（含中央财政）70元。年度内基金运行超支部分由市财政另行安排调剂资金解决。

五保对象、低保家庭人员、重点优抚对象、“三老”人员、持证残疾人、低收入农户等特殊群体的个人缴费部分由市、镇两级财政各50%承担，劳动模范的个人缴费部分由市财政全额承担。

（二）调整补偿方案

1、完善差别化支付机制。按医疗机构类别设置不同的住院起付标准，三级医疗机构及其他医疗机构的住院起付标准分别调整为1200元、600元，社区卫生服务机构300元不变。统筹区三级及其他医疗机构政策范围内住院补偿比例调整为72%，其中特殊病种门诊、住院起付标准不变，补偿比例仍为75%。

参合人员在家庭医生签约的社区卫生服务机构首诊并办理转诊手续，在转诊登记之日起30天内到市内二级及以上综合（专科）医院住院的，补偿比例从72%提高到75%，特殊病种患者住院除外。

2、扩大普通门诊定点范围。将慈溪市人民医院纳入普通门诊定点范围，政策范围内门诊补偿比例为10%。

3、推行家庭医生签约服务。参合人员按规定与家庭医生团队签约的，签约服务费现阶段暂定年人均150元，由合作医疗基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人各承担50元，“三无、五保”、低保对象及持《重度残疾人救助证》的贫困残疾人等困难群体个人承担部分由市财政在医疗救助专项资金中列支。签约人员在家庭医生处就诊免收门诊一般诊疗费。

（三）完善大病保险制度

在原城乡居民大病保险制度的基础上，将格列卫等15种特殊药品纳入大病保险支付范围，大病保险特殊药品资金由合作医疗基金全额支出，暂定为每人每年15元。（见慈溪发布往期相关内容）

统筹年度内，参合人员在定点医疗机构或凭定点医疗机构外配处方在定点零售药店购药发生的符合支付规定的特殊药品费用，年度补偿起付标准为2万元，起付标准至5万元（含）部分，补偿50%；5万元至10万元（含）部分，补偿55%；10万元以上至最高限额部分，补偿60%；特殊药品费用的最高限额为50万元。

参合人员单独使用品种为“碳酸镧”或“抗人T细胞兔免疫球蛋白”，年度补偿起付标准为8000元，起付标准至5万元（含）部分，补偿50%，5万元以上费用按上述办法补偿。

特殊药品补偿的具体支付范围、支付流程标准按宁波市人力社保部门有关规定执行。

（四）深化支付方式改革

在实行基金支付总额预算管理的基础上，积极推行以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式，建立激励与约束并重的支付机制。完善经办机构与定点医疗机构之间的谈判协商和风险分担机制。实行基层医疗机构部分慢性病门诊用药单独考核管理，满足群众基本用药需求。进一步完善医保差别化支付政策，有序引导医疗消费。

（五）推动建立分级诊疗制度

充分发挥合作医疗的杠杆和利益导向作用，引导形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局。逐步探索以各级医疗机构诊疗能力为基础的分级诊疗制度，支持以医疗联合体为单位实施总额预付，推动医疗联合体内部建立双向转诊机制。

（六）规范基金监管

完善合作医疗基金风险预警机制，确保基金既不过度结余，也不出现超支。以次均费用、住院率、目录内药品使用比例等作为主要考核指标，定期开展对定点医疗机构的考核评价，考核结果与资金拨付挂钩，并定期向社会公布。探索建立定点医疗机构信用等级管理和黑名单管理制度，规范医疗行为，有效控制医疗费用不合理增长。加强经办机构内部监督，健全基金监管责任制和责任追究制度。加大补偿结果公开力度，落实村级补偿结果公示、公开工作，接受群众监督。广泛宣传法律法规，严厉打击医保欺诈行为。

（七）做好参合人员健康体检

继续开展参合人员健康体检工作，各地要强化目标职责，落实各项保障措施，确保体检工作规范有序开展。60岁以上老年人、中小学生及儿童等重点人群每年体检一次，其他人群自愿体检，每两年体检一次，60岁以上老年人体检率65%以上，中小学生、儿童体检率达90%。要做好体检结果的及时反馈和受检人员的后续健康管理，将城乡居民健康体检与健康管理有机结合，促进基本公共卫生服务项目的有效落实。

三、筹资工作

2016年度筹资工作从2015年10月30日开始至12月25日结束。

（一）宣传发动阶段（10月30日至11月10日）。

（二）组织实施阶段（ 11月11日至12月20日）。

（三）查漏补缺阶段（12月21日至12月25日）。

（四）资金解缴阶段（12月26日至2016年1月31日）。

◆来源/市人社局 责任编辑/太阳老师

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