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作者/肖相如 编辑/王超 ⊙ 校对/榛子、王勤莉、党卫阁 I编者导读：肖相如老师是北京中医药大学的教授，他热爱经典、善于思考。中医书友会从今天开始开设“相如课堂”专栏，听肖老师讲讲教材中和大家认识中存在的误区。本文是肖老师反驳何绍奇的观点，你有没有兴趣呢？(学术探讨，与具体人物没有关系哈~) I作者导读：何绍奇的《辛凉解表面面观》（点击标题可读）发表后，阅读人数很高，说明大家对何绍奇的关注度很高，同时对“辛凉解表”的关注度也很高。 我和何绍奇先生曾经同事，早年我们共同执教于中国中医研究院研究生部，经常探讨学术，是我们公认的才子。不过，他对“辛凉解表”的认识并不正确，也并不深刻，也只是罗列了历代有关的认识，而这些认识也不是所谓的“辛凉解表”，只能叫解表清里并用，和《伤寒论》论中的大青龙汤类似，但却混淆了概念。如刘氏的防风通圣散，只是解表药和清里药并用，却谓可通治一切疾病，现在甚至流行“有病没病，防风通圣”，可见刘河间及医界糊涂到了什么地步，试想，防风通圣散能包治百病吗？能包治所有外感病吗？即使是所列举的何廉臣在银翘散中加麻黄、蒲辅周在银翘散中加葱白，治法还是不出解表清里，也并不能将其称为“辛凉解表”。至于何绍奇先生自己的验方，其实和柴葛解肌汤没有本质区别，就是《伤寒论》中的三阳合病的意思，其中取小柴胡汤之柴芩，针对的是少阳病；竹叶、石膏，类同于白虎汤的主药，只再加上了清热解毒的银花、连翘，本质没变，这算是阳明病的药；荆、防，和麻、桂相类，只是辛温之性弱一点而已，算是太阳病的用药，三阳合病，从治法而言，还是解表清里并用。更何况，这个组方肯定是不能通治外感病的，很简单，一个典型的太阳伤寒，这个方不能胜任；外感热邪初期，显然又药过病所了。从而也说明了何绍奇先生对外感病初期的认识是混乱的，当然，对外感病初期认识混乱的是绝大多数的人，并不仅仅是何先生。当然，这也并不影响何绍奇先生的学术成就，只是聪明一世，糊涂一时而已，或者说，只是智者千虑，必有一失而已。 为了让大家对所谓的“风热表证”和“辛凉解表”有所了解，附上我曾经发表的一篇文章，供大家参考。
一、表证的定义 表证是寒邪袭表，束缚卫气所产生的证候。其特征性的表现是“恶寒”。所以中医认为“有一分恶寒，必有一分表证”。判断是不是表证的关键是“恶寒”的有无。《伤寒论》中的太阳病是典型的表证。太阳病的提纲条文是“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。虽然脉浮，头项强痛等也常见于表证，但不属于表证的特异性表现，也就是说，虽然这些表现常见于表证，但不是仅见于表证。 二、温病初期不是表证 因为温病的病因是热邪，热邪没有收引、凝滞之性，不会束缚卫气，不会导致“恶寒”，所以不会导致表证。同时其感邪途径是从口鼻而入的，不经过肌表，所以无表证的可能。叶天士说“温邪上受，首先犯肺”。《温病条辨》上焦篇第2条“凡病温者，始于上焦，在手太阴”。说明温病初起，病位在肺，是热邪犯肺，不是表证，这与《伤寒论》第6条“太阳病发热而渴，不恶寒者为温病”相符。 1.《温热论》中的“卫”不是表证 温病的卫、气、营、血，实为气分和血分两个层次，其中卫为气分的初期轻证，营为血分的初期轻证。卫，并不是表证。 如《温热论》中有“肺主气属卫，心主血属营”，“盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里；温邪则热变最速，未传心包，邪尚在肺。肺主气，其合皮毛，故云在表。在表初用辛凉轻剂，挟风则加入薄荷、牛蒡之属；挟湿加芦根、滑石之流。或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。”所谓卫分证和表证，其实是肺热证。因为肺有主表、外合皮毛的功能，所以也可以称为表证。表证，即卫分证的治法是初用辛凉轻剂，现在一般认为辛凉轻剂指的是桑菊饮，从组方来看，桑菊饮实为清热宣肺之剂。 叶天士接着又说“营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐，即撤去气药。”明确指出了前面说的“在表初用辛凉轻剂”是“气药”，而不是解表药。这一点从后面还可找到证据。在辨舌时叶天士又说“再论其热传营，舌色必绛。绛，深红色也。初传，绛色中兼黄白色，此气分之邪未尽也，泄卫透营，两和可也。”既然“气分”之邪未尽，治法怎么说成是“泄卫”呢？足见在叶天士的心目中，“卫”和“气”是一个概念，而这个概念的实质是我们现在所说的“气分证”的概念。我们现在把“卫分证”和“气分证”分开来，把“卫分证”定义为“表证”不符合叶天士的本意。 2.常见温病的初期没有表证 再从现在的《温病学》（孟澍江主编，上海科学技术出版社1985年3月出版）教材中的几种温病来分析，也不难看出温病初期不是表证，下面我们分述之。 风温：邪袭肺卫证。症状：发热，微恶风寒，无汗或少汗，头痛，咳嗽，口微渴，苔薄白，舌边尖红，脉浮数。治法：辛凉解表，宣肺泄热。方药：银翘散，桑菊饮（第43页）。如果根据《温病条辨》上焦篇第4条“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之。但恶热、不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之”，去掉症状中的“微恶风寒”，则更加通顺，然后相应去掉方中的解表药荆芥、豆豉，那么银翘散证就是邪热在肺的轻证。比银翘散证再轻一点就是桑菊饮证，比银翘散重的就是白虎汤证。所以风温初期的证候应该是邪热在肺证，不是表证，不是我们现在所说的“卫分证”。 春温：属于伏气温病，为里热外发，所以更无表证可言，春温没有解表的道理。有些病人可感受风寒之邪而引发伏热，可以有表证，但这种表证不春温的表证，而是兼挟的表证。 暑温：叶天士说“夏暑发自阳明”。暑温初起即见阳明气分热盛证，没有表证。 湿温：湿重于热之邪遏卫气证。症状：恶寒少汗，身热不扬，午后热象较显，头重如裹，身重肢倦，胸闷脘痞，苔白腻，脉濡缓。治法：芳香辛散，宣化表里湿邪。方药：藿朴夏苓汤，三仁汤（第78页）。湿温初期可以有 “恶寒”，但“恶寒”是湿不是温，因为湿性重浊粘滞，可以束缚卫气，导致“恶寒”，而深层次的理论根据是“湿性类水，水性本寒”。所以治湿的方药和治寒类同，可用藿朴夏苓汤，因为本方辛温芳香化湿，寒湿并治。 伏暑：属于伏气温病，本身不会有表证。出现恶寒是兼有表证。 秋燥：邪在肺卫证治。症状：发热，微恶寒风，头痛，少汗，咳嗽少痰，咽干鼻燥，口渴，苔白舌红，右脉数大。治法：辛凉甘润，轻透肺卫。方药：桑杏汤（第96页）。因为燥邪的特性是干燥，并无收引、凝滞之性，不会束缚卫气，所以不会导致“恶寒”，应该去掉症状中的“微恶寒风”。则是肺热津伤证，治疗用清宣肺热，养阴润燥即可，方如桑菊饮加沙参、麦冬、花粉、梨皮之类。出现恶寒是兼有表证，可加荆芥、豆豉兼以解表；或用桑杏汤加荆芥。 大头瘟、烂喉痧更加不会有表证。 三、温病初起的治法不是解表 如上所述，因为温病初起不是表证，而是邪热犯肺证，所以温病初起的治法不是解表，而是清解肺热，方用银翘散、桑菊饮。赵绍琴教授认为，温病初起治法不可言辛凉解表，只能是辛凉清解。《温病条辨》上焦篇第2条“凡病温者，始于上焦，在手太阴”。第4条“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之。但恶热、不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之”。这2条关于温病初起的病位在肺是正确的，但“初起恶风寒者，桂枝汤主之”，显然就不是温病了。银翘散所主没有恶寒，应去荆芥、豆豉。这样也更符合桑菊饮、银翘散、白虎汤三方为辛凉轻剂、平剂、重剂的程度的区分。 在孟澍江教授主编，上海科学技术出版社1985年3月出版的《温病学》教材中我们也可以找到有关证据。 在“风温”病的“肺热发疹”时，治法是“宣肺泄热，凉营透疹”，方是银翘散去豆豉，加细生地、丹皮、大青叶、倍玄参方。后面的方解说“本证邪不在表，所以去豆豉之解表，因肺热及营发红疹，故加生地、丹皮、大青叶、玄参等凉营泄热解毒，以共奏宣肺泄热、凉营透疹之效。临床运用时若无表郁见证，荆芥亦可去之”（见第45页）。可见银翘散本来是清泄肺热的方剂，吴鞠通也认为其主证是“但恶热、不恶寒而渴”。因其不恶寒，方中的荆芥、豆豉应该去掉。如果兼有“恶寒”，是兼有表证，可加荆芥、豆豉兼以解表。 在“暑温”的“暑伤肺络”证，治法是“凉血解毒，清络宣肺”，方是犀角地黄汤合银翘散。方解说“合以银翘散乃取其清解肺络之热，且以宣降肺气。因无表证，故方中荆芥、豆豉、薄荷等透表之品应予减去”（见第68页）。 在“烂喉痧”的凉营清气汤的方解中说“方用栀子、薄荷、连翘壳、川连、生石膏清透气分邪热”（见第109页）。可见我们现在最常用的“辛凉解表药”薄荷、连翘其功效也是以清解气分热邪为主 |
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温病初期不是表证
