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肘关节脱位是常见程度仅次于肩关节脱位的上肢脱位。每年发病率约为 5.2 例 /10 万，其中有 26% 的患者伴有肘关节骨折。这类复杂肘关节脱位可影响患者肘关节功能，且经治疗后发生慢性肘关节不稳、创伤性关节病和关节功能差的几率仍较高。 复杂肘关节脱位的治疗具有一定的挑战性，但是手术医生通过尽可能地恢复关节面结构和关节稳定性，以及早期的功能锻炼可改善术后肘关节的功能。理想的内固定可通过最大限度恢复肘关节功能，并减轻患者疼痛。 Wyrick 博士等在 JAAOS 杂志上介绍了三种不同受伤机制引起的复杂肘关节脱位。 初步检查： 明确的外伤病史和受伤机制可指导临床医生制定复杂肘关节脱位的治疗方案。受伤机制还可发现可能累及的肘关节内结构损伤。另外，还需要仔细检查肩关节和腕关节，以及评估神经血管损伤情况。 所有患者都需拍摄肘关节正侧位 X 线平片。有经验的临床医生可尝试闭合复位这类合并骨折的肘关节脱位。适当的镇静剂有助于松弛肌肉和减轻患者疼痛。一般情况下，屈曲位牵拉肘关节可复位大部分脱位。复位后必须重新评估神经血管情况和拍摄 X 线平片判断骨折脱位复位质量。肘关节力线改变（Nonconcentric reduction）或关节间隙增宽提示骨软骨卡压或肘关节不稳定。 术前 CT 检查可评估肘关节损伤情况以及指导制定手术方案，尤其是对于粉碎性骨折患者。 轴向负荷损伤 受伤机制 轴向应力损伤机制是指在屈肘位时，前臂近端的背侧遭受高能量撞击引起的肘关节损伤（图 1）。合力使肱骨远端撞击尺骨鹰嘴大乙状切迹，近端尺骨骨折块相对向前移位，这类损伤也可称为肘关节的「pilon 骨折」。
大部分这类复杂肘关节脱位为粉碎性骨折。常见的是经尺骨鹰嘴肘关节骨折脱位，根据前臂和桡骨头与肱骨远端的位置关系，还可分为向前和向后移位。 目前，这类骨折 - 脱位易误诊为 Bado Ⅰ 型孟氏骨折，但后者常合并有近端尺桡关节损伤。而经尺骨鹰嘴肘关节骨折脱位的近端尺桡关节保持完整，且外侧副韧带和内侧副韧带复合体仍附着的骨折块上。 早期处理 由于这类损伤多由高能量造成的，入院后必须排查是否合并有开放性骨折、同侧肢体损伤或其他部位骨折。桡骨头骨折是常见的合并损伤。有经验的临床医生可尝试复位骨折，但是有时候严重的粉碎性骨折非常不稳定，单靠夹板固定并不能维持复位。 因此，对于这类严重的复杂肘关节脱位，手术治疗是不错的选择。由于内外侧副韧带结构完整，术中只需要复位骨折块，尤其是解剖复位冠状突骨折块。研究发现，解剖复位恢复大乙状切迹的轮廓和冠状突前侧皮质有助于恢复肘关节的稳定性和功能。 手术治疗 虽然张力带钢丝治疗尺骨鹰嘴骨折已达成共识，但是经尺骨鹰嘴肘关节骨折脱位的治疗效果并不理想，而且手术失败率高。因此，张力带钢丝只适用于治疗尺骨鹰嘴简单横行或短斜形骨折的脱位患者。 钢板内固定适用于所有类型的经鹰嘴肘关节骨折脱位，可提供较好的稳定性。术中患者取侧卧位，行肘关节后侧切口，保留肱三头肌止点。粉碎性关节内骨折块可用克氏针或可吸收螺钉固定。 根据骨折类型，把冠状突复位到尺骨鹰嘴上或远端骨折块。小钢板和螺钉可用于临时固定小骨折块。术中还可通过骨膜下空间暴露外侧或内侧关节面，从而完成桡骨头复位或冠状突固定，但必须仔细辨认和保护尺骨旋后肌棘（crista supinatoris）处的外侧副韧带后束和高耸结节处的内侧副韧带前束。 预弯钢板后，在近端打入锁定螺钉，主要经劈开的三头肌置入到肌肉下。一枚或两枚「home run」螺钉可提供稳固的固定效果，尤其是当合并有尺骨冠状突骨折时（图 2）。对于粉碎性骨折，用克氏针把尺骨鹰嘴临时固定到肱骨远端，获得的稳定性有助于顺利把尺骨干复位到尺骨鹰嘴上。
术后处理 术后用夹板固定 5 到 7 天，移除外固定后即可开始激进的主动关节锻炼，包括屈曲、伸直和前臂旋转。绞链式肘关节支具有助于骨折愈合早期的修复。对于一些粉碎性骨折或老年患者，内固定效果可能稍欠佳，完全的、无保护的关节锻炼应延迟到术后 4 周进行。对抗性锻炼应在第 6 到 8 周开始。 临床预后 大部分患者术后均可获得满意的疗效，而内固定失败、骨折不愈合或术后不适当锻炼可导致患者预后差。Mouhsine 等报道了 14 例经鹰嘴肘关节骨折脱位，7 例行张力带钢丝固定，7 例行钢板内固定。张力带钢丝组中有 2 例发生骨折延迟愈合和肘关节不稳，还有 1 例发生内固定失效，均需要重建钢 + 骨移植修复。 Lindenhovius 等对 10 例经鹰嘴肘关节骨折脱位进行了 18 年的随访，肘关节平均活动度为 124°，影像学资料提示有 70% 患者发生肘关节炎，然而，Broberg-Morrey Functional Rating Index 评分发现优良率达 80%。 外翻后外旋型损伤 受伤机制 外翻后外旋型应力是最常见的肘关节骨折脱位机制，主要是轴向负荷与外翻旋后应力共同作用于肘关节。常发生于前臂过伸位着地，身体向内旋（图 3），合力经由肘关节外侧结构作用于内侧结构产生。
首先，旋后力量把外侧尺副韧带从肱骨外侧髁上撕脱下来；接着，桡骨头作为肘关节第二层抵抗外翻和轴向应力的结构，发生骨折并可向下半脱位（相对于肱骨小头位置），而大乙状切迹向后下半脱位（相对于肱骨远端）产生一个经冠状突尖端的剪切力。当尺骨向后发生脱位时，尺骨冠状突也发生骨折；最后，肢体向后外侧的移位将破坏内侧副韧带复合体的完整性。这就是临床上常见的肘关节恐怖三联征，常有肘关节脱位合并桡骨头骨折和尺骨冠状突骨折。 然而，最近研究发现，外翻应力可能会首先累及到内侧副韧带，后者是肘关节抵抗外翻应力的第一层结构。因此，目前仍需要更多的研究深入探讨这类肘关节骨折脱位中软组织结构损伤顺序。 早期处理 高能量暴力比站立位摔倒能引起更多肘关节内结构损伤。肘关节脱位需要及时在镇静或全麻下复位。延迟复位可引起神经血管损伤、骨筋膜室综合征的风险增高以及肌肉痉挛导致的复位困难。 经典复位方法是在肘关节伸直位行牵引复位。一旦尺骨冠状突复位成功，屈曲肘关节。为了判断复位后肘关节的稳定程度，再缓慢伸直肘关节和前臂旋前（如观察肘关节半脱位时屈曲的角度）。如果半脱位发生在屈曲大于 30°时，说明肘关节不稳定，需要进行手术修复。 同时，检查远端桡尺关节是否有压痛，判断有无 Essex-Lopresti 损伤。复位后在前臂旋前、肘关节屈曲 90°位夹板固定，拍摄 X 线平片判断骨折脱位复位质量。如果冠状突发生骨折，应行 CT 检查判断骨折块大小，如超过一个冠状突尖大小（＞10%），建议手术治疗。 手术治疗 保守治疗并不适用于恐怖三联征，只有当桡骨头骨折块较小、移位程度小，且冠状突骨折块小（＜10%）时才考虑保守治疗。需要注意的是，骨折复位后进行全关节功能锻炼时肘关节必须保持稳定。 单纯肘关节脱位 1 周后即可开始全关节功能锻炼，而恐怖三联征患者复位后需要屈肘 90°位固定 2 周后，再用阻挡支具（extension-block splinting）固定，每两周逐渐伸直 30°。 当患者手术指征明确时，需要进行冠状突固定、桡骨头固定或置换、修复外侧尺副韧带复合体（LUCL）和内侧副韧带（图 4）。如果修复后肘关节仍不稳定，则需要使用外固定。
外侧入路联合内侧入路和后侧弧形入路（global posterior incision）是常用的手术入路。后侧入路可有效治疗恐怖三联征，但是切口造成的大块游离皮瓣（large skin flaps）可引起局部死腔血肿或切口皮缘坏死，虽然这种并发症并不常见。接着，分离指伸肌可暴露桡骨头，向前分离肌间隙至 Kocher 间隙，减少软组织损伤，同时大大降低外侧尺副韧带复合体的医源性损伤风险。 严重的恐怖三联征患者的伸肌起点多发生撕裂，术者可经损伤位置直接进行修复。 大部分恐怖三联征损伤可经单一外侧入路治疗，尤其是置换桡骨头时。应从深层到表面进行修复，首先经桡骨头骨折部位或切除桡骨头后复位冠状突骨折，再复位固定桡骨头，最后才修复外侧副韧带复合体。如果修复完上述结构后，肘关节仍不稳定和 / 或冠状突经外侧入路不能处理，可行内侧入路修复内侧副韧带和冠状突。 冠状突骨折 Regan 和 Morrey 首先报道尺骨冠状突骨折分型，但 O’driscoll 分型在临床上更常用（图 5）。术前 CT 扫描可有效评估冠状突骨折的累及程度。
在恐怖三联征损伤中，冠状突尖骨折多由剪切力造成，而不是撕裂暴力，属于 O’driscollⅠ型冠状突骨折。通常来说，骨折块较小或呈粉碎性，可用套索缝合技术（suture lasso technique）固定。大骨折块则可通过小拉力螺钉由前向后，并辅以小钢板固定。 然而，Garrigues 回顾性观察 40 例恐怖三联征病例，发现在降低内固定失败率和骨折不愈合率的前提下，套索缝合技术固定冠状突骨折块比拉力螺钉或锚钉固定所获得的肘关节稳定性更高（肘关节恐怖三联征中冠状突骨折的套索缝合技术优于螺钉或锚钉固定 一文介绍了详细的套索缝合技术 ）。因此，学者认为冠状突骨折块大小并不影响首选套索缝合技术固定冠状突骨折。 如果需要置换桡骨头，术者应充分利用切除桡骨头的空间处理冠状突骨折。套索缝合技术可有效复位冠状突骨折块，术中 2 号不可吸收线缠绕冠状突骨折块并穿出前关节囊，再穿过尺骨上两个小钻孔（有学者建议用 ACL 导针辅助钻孔穿线）。在完成桡骨头和外侧副韧带复合体修复后，在屈肘位把缝线绑在尺骨后侧皮质。 桡骨头骨折 发生恐怖三联征时，由于桡骨头是抗外翻应力的重要结构，不建议单纯行桡骨头切除术而不进行桡骨头置换。解剖学发现，当肘关节进行桡骨头切除和冠突高度缺失超过 30% 时，施加外翻和旋后应力可使屈曲肘关节发生肱尺关节脱位。 部分的关节内骨折可用小号的无头加压螺钉或把皮质骨螺钉头埋入关节面下固定。另外，还可用预弯的桡骨头颈钢板和小骨折块钢板。钢板放置在桡骨头安全区，该安全区可通过触诊桡骨茎突和 Lister 结节确认。 当桡骨头骨折块超过三块时，常需要进行桡骨头置换术。组装式的假体可更加准确恢复桡骨头高度，在肘关节前后位上应距离冠突约 2 mm，从而达到恢复与健测一致的桡尺关节和内侧肱尺关节间隙。然而，切开复位内固定术和桡骨头置换术治疗恐怖三联征的 18 个月随访发现，两组临床预后、关节活动范围和再手术率无明显差异。 外侧副韧带复合体 临床上常可发现外侧副韧带复合体从肱骨起点处撕脱下来，需要手术修复。用 2 号不可吸收缝线穿过肱骨外髁的钻孔捆扎可重建外侧副韧带。也可选择锚钉固定撕脱部位。外侧副韧带复位后，旋前和屈肘 90°，绑紧缝线。如果冠状突也进行缝合，可同时拉紧缝线固定。 肘关节稳定性可通过悬臂试验评估，前臂伸直、旋后，上臂垫高，患者手和前臂的重量可作为促使肘关节脱位的力量，在 X 线侧位上观察肘关节情况。如果肘关节未发生半脱位，则稳定性已获得恢复。如果肘关节不稳定，则需要经内侧入路处理内侧副韧带或 / 和冠状突（如果外侧入路无法很好地修复）。 内侧副韧带和内侧入路 冠状突在维持恐怖三联征的肘关节稳定性中的作用比内侧副韧带更重要。术中可通过增加内侧入路来修复冠状突和内侧副韧带。常用的两种入路分别是 Hotchkiss 过顶入路和尺侧腕屈肌劈开入路。Hotchkiss 入路主要是经尺侧腕屈肌和掌长肌肌间隙修复固定冠状突尖。 与外侧副韧带多从肱骨上撕脱不同，内侧副韧带可从高耸结节撕脱、实质断裂或从肱骨上撕脱下来。因此，固定方法要根据撕脱的位置决定。 高耸结节上撕脱的内侧副韧带可用 2 号不可吸收缝合线经结节上钻孔进行固定。而在肱骨上撕脱则可经肱骨内髁的前侧钻孔进行固定。 外固定 外固定主要用于恐怖三联征的挽救性治疗，也可获得不错的疗效（图 6）。修复完内侧和外侧结构后，需要再评估肘关节的稳定性。如果仍有肘关节不稳，则需要使用外固定维持稳定。
有学者认为，无需使用绞链式外固定架，静态外固定架可减少软组织愈合时间，从而获得稳定性。虽然绞链式外固定架操作有一定难度，但是有助于肘关节的早期功能锻炼，还可维持骨折复位。然而，当外固定架置入不准确，其旋转中心与肘关节的不一致，导致肘关节活动过程中引起牵拉或加压作用。 外固定架最常用于受伤后至入院时间长或手术失败的患者。绞链式外固定架需要在术后 6 周在麻醉下拆除，在透视下稍微施加外力活动肘关节。 术后处理 对于后外旋型损伤，如果单纯修复外侧结构，则需要在前臂旋前位用夹板固定。如果增加内侧入路修复内侧结构，可在前臂中立位固定。1 周后取出夹板，换用绞链式支具固定 4 周，最大伸直角度控制在 30°。 早期主动运动可促进肌肉收缩，可以很好达到固定加压肘关节的作用。然而，被动运动可增加对肘关节牵拉和半脱位的风险。前臂旋转锻炼可在肘关节屈曲 90°时进行，防止肘关节旋转挛缩。这些功能锻炼应在肩关节内收位进行，因为肩关节外展可明显增加肘关节的内翻应力。术后 6 到 8 周即可开始进行抗阻力锻炼。 临床预后 肘关节恐怖三联征的治疗具有挑战性，既往文献报道其疗效并不佳。然而，随着对肘关节生物力学的不断了解，内固定物和手术技巧的不断改进，使得恐怖三联征的治疗获得不错的疗效。大量研究报道，术后肘关节平均屈伸活动范围 100°到 115°，手臂、肩关节和手的伤残评分从 16 到 23 分，虽然临床功能并没有非常好，但经相应处理也可获得不错的恢复。 内翻后内旋型损伤 受伤机制 内翻后内旋型损伤多由向后摔倒，伸臂着地造成，但其他体位也可引起这类损伤（图 7）。首先是内翻暴力撕裂外侧副韧带复合体，使滑车撞击尺骨冠状突的前内侧面，使后者发生骨折。接着，前臂内旋或旋前外力使冠状突相对于滑车向后脱位。由于 60% 的冠状突前内侧面没有尺骨干骺端支撑，内翻暴力易引起前内侧面损伤。这类损伤不累及桡骨头。
O’driscoll 分型适用于这类损伤的冠状突骨折分型。其中，冠状突前内侧面骨折属于 O’driscoll Ⅱ型损伤。O’driscoll Ⅱ型又根据骨折线位置细分为三个亚型，亚型 1 是冠突尖内侧到高耸结节的前半部分，亚型 2 是骨折累及前内侧面边缘及冠突尖，亚型 3 是骨折累及前内侧面边缘及整个高耸结节（图 5）。肘关节的不稳定性随着亚型的递增而增加。 Pollock 等对所有 O’driscoll Ⅱ亚型损伤发生的 2.5 mm 或 5 mm 前内侧面骨折经修复外侧尺副韧带后的内翻稳定性进行生物力学分析，研究发现即使修复了外侧尺副韧带，有 5 mm 骨折块的所有亚型均表现不稳定。而 2.5 mm 骨折块组修复外侧尺副韧带后，只有亚型 2 和亚型 3 发生内翻和外翻不稳定。因此，对于大部分的前内侧面骨折，手术固定可使肘关节恢复一定的稳定性。 内翻后内旋型暴力还可引起 O’driscoll Ⅲ型损伤（经冠突基底部的骨折），主要是由于受到更加向后方的剪切力造成。此时，肘关节非常不稳定，必须进行手术修复。 早期处理 后内旋型损伤的临床表现和影像学证据均不明显，因此，临床医生必须高度警惕这类损伤的发生，早期明确诊断。必须仔细查看肘关节正位片，判断关节内侧间隙是否变窄或不对称以及肱桡关节间隙是否变窄。侧位片可见「双月」征，提示前内侧面压缩。 在屈伸肘关节过程中，施加内翻后外旋力量，评估肘关节的稳定性。半脱位或再脱位有助于判断损伤类型。上述检查最好在麻醉下进行，而且避免重复检查，以免造成二次损伤。另外，三维 CT 扫描重建对于制定最佳治疗方案非常重要（图 8）。
手术治疗 全麻后在透视下检查可发现肘关节内翻不稳定，外侧关节间隙增宽和内侧关节面塌陷。这表明外侧尺副韧带和尺骨冠突需要进行手术修复。 手术切口的选择可根据术者的爱好，但大部分损伤都需要同时修复内侧和外侧结构。前内侧面骨折经很多切口都可以进行修复。Huh 等认为尺侧腕屈肌劈开入路可充分暴露冠突内侧面、尺骨近端、内侧韧带等结构，比 Hotchkiss 过顶入路更好。前内侧面骨折还可经内侧入路（medial skin flap）改良的后侧入路进行修复。 另外，前内侧面骨折还可通过牵开尺神经打开肘管底部后，分离尺侧腕屈肌在尺骨止点进行暴露。 前内侧面骨折块可用支撑钢板和螺钉进行固定（图 9）。内侧副韧带在高耸结节处止点多保持完整，术中必须予以保护。复位固定冠突后，修复外侧尺副韧带的方法与后外旋型损伤的一致，都是通过不可吸收缝线经钻孔固定。大部分的前内侧面骨折都需要钢板固定，但是当骨折块很小时，也可选择套索缝合技术固定。
术后处理 肘关节呈屈曲 90°、前臂中立位固定，术后 1 周在绞链式支具固定下进行主动功能锻炼。同样地，也应该在肩内收位进行功能锻炼，避免内翻应力作用于肘关节。 根据冠突骨折固定的稳定性，可进行一定程度的肘关节全关节锻炼。如果担心骨折固定效果，术后第一个 4 周支具最大伸直角度可固定在 30°。术后 6 到 8 周即可开始进行抗阻力锻炼。 临床预后 由于近年来学者们才开始认识到内翻后内旋型损伤，目前报道侧面固定后的疗效的文献很少。Doornberg 对 18 例内翻后内旋型损伤进行了平均 26 个月的随访。其中有 9 例选择了不合适的治疗（7 例保守治疗，1 例拉力螺钉固定，1 例钢板固定），平均屈伸角度 99°，平均 Broberg-Morrey 比值为 83，有 7 例随访过程中发生肘关节不稳定或脱位。 另外 9 例患者获得稳固的骨折固定（8 例钢板固定，1 例锚钉固定），平均屈伸角度 131°，平均 Broberg-Morrey 比值为 97。因此，作者认为稳固固定前内侧面有助于患者术后肘关节功能的改善。 总结 复杂肘关节骨折脱位的治疗具有挑战性，而且这类损伤并不完全一致。充分了解肘关节的生物力学特征和受伤机制有助于发现肘关节内损伤部位。准确的骨折分型可指导制定合适的治疗方案。规范系统的治疗策略可改善临床预后，恢复肘关节稳定性。 虽然大部分患者的临床预后不错，但是仍有不少发生肘关节僵硬和创伤性关节病。因此，仍需要继续改良内固定的方法，从而进一步恢复患者的肘关节功能。 延伸阅读： |
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