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谵妄在综合医院有很高发病率，但某些不典型谵妄易被忽视，或谵妄与抑郁、痴呆等病症交叠后很难察觉。谵妄会造成住院率增加、住院周期延长、远期认知功能下降以及死亡率上升，因此临床必需对谵妄重视起来。 作者：光亚 审校：首都医科大学宣武医院 李放教授 来源：医学界神经病学频道 谵妄：急、可逆、意识障碍 谵妄在综合医院有很高发病率，老年住院者的发病率高达38.5%-60%，但临床医生会有谵妄并不多见的错觉，因为某些不典型谵妄易被忽视，或谵妄与抑郁、痴呆等病症交叠后很难察觉。为何我们要重视谵妄的诊断和鉴别？因为谵妄会造成住院率增加、住院周期延长、远期认知功能下降以及死亡率上升，后果很严重。 1. 谵妄是急性出现、可逆的且影响认知的广泛的综合征。掌握这三点，对谵妄诊断的准确度便会提高。 2. 谵妄是比较复杂的综合征，在很大程度上，谵妄患者会出现意识障碍，最主要的特征之一是较多时候患者会出现注意力障碍，此外，还会出现如定向力障碍、语言功能受损、视空间能力下降和感知觉能力障碍。这些症状通常持续若干小时、若干天，而且会有一定波动。谵妄的起病强调在较短时间内发生。在最新的谵妄诊断和治疗指南中，注意力和意识的评估占重要的地位。 3. 很多医生认为谵妄是以烦躁、多动、言语混乱等阳性症状为特点，但出现上述表现者占整个谵妄的不足2%，大部分表现为反应迟钝、淡漠、嗜睡等阴性症状，以至阴性症状者常易被漏诊。有50%的患者属于混合型，时而活动过多时而活动过少，这也增加了临床诊断的难度。 4. 谵妄患者还可能出现非认知症状，如情绪与情感的表达失调等。值得注意的是睡眠周期的紊乱，很多患者以昼夜颠倒为特点。同时也有肌肉活动的改变，如多动、少动。在病史询问中发现上述症状，且不能用已明确的疾病来解释，应考虑存在谵妄的可能。 不典型抑郁易漏诊
老年人抑郁症的发病率很高，近10%，而亚临床抑郁的发病率高达40%。两者相加，老年人中有近50%的人有抑郁情绪。痴呆患者合并抑郁的发病率更高，可以达20%-30%。另一方面，抑郁患者发生痴呆的风险比正常人群要高2倍以上。 在抑郁诊断标准中有一条是患者症状不能用其他疾病解释，最重要的是要除外谵妄。实际上，抑郁诊断时还是有很多困难的，因为如果没有长期随访，是比较难与其他疾病鉴别的。而且很多抑郁患者的表现与通常认知的相反，比如可能会出现食欲增加、睡眠过多、活动比较多等不典型症状。 谵妄与抑郁的交叠和区分
谵妄与抑郁的发病具有共同的病理生理机制，即神经网络损害，因此两者临床表现很相似，容易出现交叠。约有50%疑似抑郁症患者在仔细评估后被诊断为谵妄，尤其女性患者，两者交叠后误诊率更高。烦躁型抑郁和多动、躁狂型谵妄，以及精神迟缓型抑郁和机能减退型谵妄是临床鉴别难点。病史询问可为疾病鉴别提供很多信息。 1.两者都会出现自主活动和言语的数量和速度的下降，所以在一开始要区分两者还是有难度的，很多谵妄和抑郁是随着疾病发展才能发现。总体来讲，抑郁临床表现不如谵妄急，可为两者的鉴别提供参考。 2.最主要是从症状学上区分，谵妄是认知功能广泛的下降，抑郁则为持续的情绪异常。需要掌握的核心是，谵妄突出的是有波动性、起病急、伴有意识水平的下降，而且有注意力不集中。典型抑郁症最突出的是情绪低落和快感缺乏，多可以找到应激性因素。谵妄的精神症状通常并不复杂，不会有妄想，也不会导致自杀，而躁狂型抑郁会出现丰富的妄想，会出现自杀等严重问题。 3.约90%以上谵妄患者会出现睡眠和觉醒周期紊乱，抑郁导致的是失眠，而不会出现昼夜颠倒的情况。 4.两者重叠出现时，患者会出现情感和睡眠问题，表现为活动减少或嗜睡，还会出现妄想和幻觉。临床多将机能减退性谵妄误诊为抑郁，严重影响患者预后。 5.两者都好发于老年人，谵妄预后差，要求诊断治疗要及时，如果患者抑郁合并谵妄，要优先处理谵妄，并要先解除病因。交叠出现时，要避免使用抗胆碱能类抗抑郁药。如果一开始难以区分，可选用褪黑素激动剂进行治疗。 |
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