第三章瘿

解脱之道图书馆 2015-11-15

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第三章瘿

瘿是甲状腺疾病的总称。古人云：“瘿，婴也，在颈婴喉也。”婴有缠绕之意，是指颈前结喉两侧肿大的一类疾病。其特点是：发于甲状腺部，或为漫肿，或为结块，或有灼痛，多数皮色不变，可随吞咽动作上下移动，或伴有烦热、心悸、多汗及月经不调，甚至闭经等症状。包括西医学的单纯性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲状腺囊肿、甲状腺癌、甲状腺炎及甲状腺机能亢进等。

【脏腑经络归属】

临床常见的有气瘿、肉瘿、石瘿及瘿痈四种。瘿在古代文献中按脏腑归属有五瘿之分，如宋代陈无择《三因极一病证方论·卷十五·瘿瘤证治》中载：“坚硬不可移者曰石瘿，皮色不变者曰肉瘿，筋脉露结者曰筋瘿，赤脉交络者曰血瘿，随喜怒消长者曰气瘿。”临床上以气瘿、肉瘿、石瘿常见，而血瘿与筋瘿多属颈部血管瘤、颈部动脉体瘤，或肿大的甲状腺压迫深部静脉，引起颈部浅表静脉扩张的合并症。至于瘿痈，古代文献并无记载，因其临床具有局部肿胀木硬，色红、灼热、疼痛等痈的特点，故与西医甲状腺炎相对应而定名。

颈部经络所属，与任、督、肝、肾经络有一定的联系。瘿病发于颈前结喉两侧，颈前属任脉所主，任脉起于少腹中极穴之下，沿腹和胸部正中线直上，抵达咽喉，再上至颊部，经过面部进入两目；颈部也属督脉，盖督脉其循少腹直上者，贯脐中央，上贯心，入喉；任督两脉皆系于肝肾，肝肾之经脉皆循喉咙。临床上瘿病多因情志不畅，肝气郁结而发病，而肾阴不足，肝失所养，冲任不调，又可出现月经紊乱，心悸多汗，两手震颤等症状。在瘿的辨证过程中，结合病位的经络所属辨证施治，对临床有一定的指导意义。

【病因病机】

瘿病的病因病机，是在致病因素的作用下导致脏腑经络功能失调，气滞、血瘀、痰凝，结于颈部，而逐渐形成瘿病。

1．气滞情志不畅，肝失疏泄，气机升降失常，则形成气滞。气郁日久，积聚成形，或与外来或内生致病因素合邪为病，即可导致瘿病的发生，如气瘿。

2．血瘀气为血之帅，气行则血行，气滞则血凝。气滞日久必致血瘀，形成疒徵结肿块，如石瘿。

3．痰凝肝气郁滞，横逆犯脾，脾失健运，痰湿内生，或因外邪所侵，体质虚弱等，多能使气机阻滞，津液积聚为痰，痰凝成核，如肉瘿。

4．痰火郁结肝郁胃热，风温风火客于肺胃，积热上壅，热毒灼津为痰，痰火凝聚，博结而成，如瘿痈。

5．冲任失调冲脉为总领诸经气血之要冲，能调节十二经气血，任脉主一身之阴经。冲任失调，肝木失养，肾阴不足，可引起心悸、烦热、多汗及月经不调等一系列相应症状发生。

【检查方法】

嘱患者端坐，双手放于两膝，显露颈部并使患者头部略为俯下，使颈前部肌肉和筋膜松弛。①望诊：检查者位于患者对面观察颈部，如两侧是否对称，有无肿块隆起，注意其位置、大小、形态，有无血管充盈等。②触诊：可位于患者对面也可站在病人后面，双手放于甲状腺部触摸。一般先触摸健康部位，然后触摸肿块部位，要注意肿块位置、大小、数目、硬度、光滑度、活动度、有否压痛、边界是否清晰，并检查肿块是否随吞咽动作上下移动。触诊时还要注意有无震颤，气管有无移位，颈部淋巴结是否肿大等。③听诊：甲状腺机能亢进时，局部可听到收缩期连续性血管杂音。颈部非甲状腺肿块，不随吞咽动作上下移动，常见的有炎性淋巴结肿大、先天性颈部囊状淋巴管瘤、腮腺混合瘤、恶性肿瘤颈部淋巴结转移灶等，应予以鉴别。

【治疗】

瘿的治疗分为药物治疗和手术治疗两大类。对于瘿痈，早期的气瘿、肉瘿及晚期石瘿不适合手术者，可运用药物疗法；对于石瘿应早期诊断，尽早手术治疗。气瘿、肉瘿后期出现压迫症状或伴有甲亢，药物治疗无效，或疑有恶变者，应手术治疗。

关于药物治疗，历代医家多采用含碘丰富的植物类药，如海藻、昆布、黄药子等；及富含甲状腺素的动物类药，如猪靥、羊靥等，与西医非手术治疗甲状腺疾病的观点比较接近。现将瘿病的辨证治疗要点分述于下：

1．理气解郁结块漫肿软绵、或坚硬如石，发病与精神因素有关，或见急躁易怒，胸闷善太息，苔薄白，脉弦滑。用逍遥散加减。常用药物有柴胡、川楝子、延胡索、香附、青皮、陈皮、木香、八月扎、砂仁、枳壳、郁金等。

2．活血祛瘀肿块色紫坚硬，表面凸凹不平，推之不移，痛有定处，肌肤甲错，舌紫黯，有瘀点瘀斑，脉涩或沉细。用桃红四物汤加减。常用药物有桃仁、红花、赤芍、丹参、三棱、莪术、泽兰、乳香、没药、土鳖虫、血竭等。

3．化痰软坚肿块按之坚实或有囊性感，患处不红不热，咽喉如有梅核堵塞，胸膈痞闷，女性患者常见月经不调，苔薄腻，脉滑。用海藻玉壶汤加减。常用药物有海藻、昆布、夏枯草、海蛤壳、海浮石、生牡蛎、半夏、贝母、黄药子、山慈姑、白芥子等。

4．清热化痰颈部肿胀疼痛，伴有发热，舌红，苔黄，脉弦数。多属痰火郁结，用柴胡清肝汤加减。常用药物有柴胡、夏枯草、栀子、象贝母、青皮、黄芩、海蛤粉、瓜蒌仁、天花粉、连翘等。

5．调摄冲任气瘿漫肿，面色无华，腰酸肢冷，月经量少色淡，甚或闭经，舌淡，苔白，脉沉细。多属冲任不调、肾阳虚衰，用右归饮加减。常用药物有熟地、仙茅、淫羊藿、杜仲、枸杞、菟丝子、肉桂、附子等。

第一节气瘿

气瘿是瘿病的一种，因其患部肿块柔软无痛，可随喜怒而消长，故称为气瘿。俗称“大脖子”病。见于《诸病源候论》：“气瘿之状，颈下皮宽，内结突起，？？然亦渐大，气结所致也。”常见于离海较远的高原地区，尤其云贵高原和陕西、山西、宁夏等地区居民多见。相当于西医的单纯性甲状腺肿及部分地方性甲状腺肿。

【病因病机】

《诸病源候论》谓：“瘿者，由忧恚气结所生，亦曰饮沙水，沙随气入于脉，搏颈下而成之。”说明本病的原因是：一为忧恚，二为水土。主要由于忧恚情志内伤，以致肝脾气逆，脏腑失和而生。其与生活地区和所饮水质有关者，亦每因动气而增患。故《诸病源候论》说：“诸山水黑土中出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患。”总之，外因平素饮水或食物中含碘不足；内因情志不畅，忧怒无节，气化失调，升降障碍，营运阻塞。此外，产后肾气亏虚，外邪乘虚侵入，亦能引起本病。

西医学认为本病的病因可分为三类：①甲状腺激素原料（碘）的缺乏。②甲状腺激素需要量的激增。③甲状腺素生物合成和分泌的障碍。

【诊断】

1.临床表现女性发病率较男性略高。一般多发生在青春期，在流行地区常见于入学年龄的儿童。初起时无明显不适感，甲状腺呈弥漫性肿大，腺体表面较平坦，质软不痛，皮色如常，腺体随吞咽动作而上下移动。如肿块进行性增大，可呈下垂，自觉沉重感，可压迫气管、食管、血管、神经等而引起各种症状：

（1）压迫气管，比较常见。自一侧压迫，可使气管向他侧移位或变弯曲；自两侧压迫，气管变为扁平，由于气管内腔变窄，呼吸发生困难。

（2）压迫食管，可引起吞咽不适感，但不会引起梗阻症状。

（3）压迫颈深部大静脉，可引起头颈部的血液回流受阻，出现颈部和胸前表浅静脉的明显扩张。

（4）压迫喉返神经，可引起声带麻痹，患者发音嘶哑。

2.辅助检查超声波探测可显示：对称，均匀性甲状腺增大，规则，或有囊肿。

【鉴别诊断】

1.肉瘿甲状腺肿块多呈球状，边界清楚，质地柔韧。

2.瘿痈有急性发病史；甲状腺肿痛，质地较硬，伴发热、吞咽疼痛等全身症状。

【治疗】

一般采用内治法，以疏肝解郁、化痰软坚为主。

1.辨证论治

肝郁气滞证

证候：颈部弥漫性肿大，边缘不清，随喜怒消长，皮色如常，质软无压痛，肿块随吞咽动作上下移动；伴急躁易怒，善太息；舌质淡红，苔薄，脉沉弦。

治法：疏肝解郁，化痰软坚。

方药：四海舒郁丸加减。怀孕期或哺乳期，加菟丝子、首乌、补骨脂。

2.其他疗法

（1）单味药本病主要因摄碘不足而引起，故常服含碘的食物即可预防、治疗本病。如海带50g，水煎服并吃下，每日1次；黄药子15g，水煎，每日2次，每次150ml口服等。

（2）针刺取主穴曲池、阿是穴，配穴天突。肿大的甲状腺两侧选出对称点，即阿是穴，针刺1-1.5寸，有针感后退针，再刺曲池，隔日一次，15次为一疗程。

或用耳针，取肾上腺、内分泌区，每日1次，15次为1疗程。

（3）手术巨大气瘿，临床压迫症状明显者，应施行手术治疗。

【预防与调护】

1.在流行地区内，除改善水源外，应以碘化食盐（即每千克食盐中，加入5-10mg碘化钾）煮菜，作为集体性预防，服用至青春发育期过后。

2.经常用海带或其他海产植物佐餐，尤其在怀孕期和哺乳期。

3.平时保持心情舒畅，勿郁怒动气。

第二节肉瘿

肉瘿是瘿病中较常见的一种，其临床特点是颈前喉结一侧或两侧结块，柔韧而圆，如肉之团，随吞咽动作而上下移动，发展缓慢。好发于青年女性及中年人。相当于西医的甲状腺腺瘤或囊肿，属甲状腺的良性肿瘤。

【病因病机】

由于忧思郁怒，气滞、痰浊、瘀血凝结而成。情志抑郁，肝失条达，气滞血瘀；或忧思郁怒，肝旺侮土，脾失运化，痰湿内蕴。气滞、湿痰、瘀血随经络而行，留注于结喉，聚而成形，乃成肉瘿。

西医学对本病的病因认识尚不清楚，有的学者认为，甲状腺瘤是由甲状腺内残存的胚胎细胞发展而形成。

【诊断】

1.临床表现患者年龄多在30-40岁，以女性占多数。在结喉正中一侧或双侧有单个肿块，呈半圆形，表面光滑，可随吞咽动作上下移动，按之不痛，生长缓慢，一般无明显全身症状。有些患者可发生肿物突然增大，并出现局部疼痛，是因腺瘤囊内出血所致。巨大肉瘿可压迫气管移位，但很少发生呼吸困难和声带麻痹。部分患者可伴有急躁、心悸、易汗、脉数、月经不调、手部震颤等；或出现能食善饥、体重减轻、形体消瘦、神疲乏力、脱发、便溏等甲状腺功能亢进征象。少数患者可发生癌变。

2.辅助检查超声波探测显示甲状腺内有实质性肿块，或有液性暗区。同位素131碘扫描多显示温结节，囊肿多为凉结节，伴甲亢者多为热结节。

【鉴别诊断】

1.甲状舌骨囊肿肿块位于颈部正中，位置较低常在胸锁关节上方；一般不随舌咽动作上下移动，但随伸舌动作上下移动。

2.颈痈多位于颈部外侧，且多靠近颌部；局部白肿热痛，随时间推移，肿块皮色转红，疼痛加重，逐渐变软，按之应指；常伴有恶寒、发热、头痛、全身不适等症状。

3.瘿痈急性发病，颈部弥漫性肿大，色红灼热，自觉疼痛，肿块边界不清，有触痛；发病前多有上呼吸道感染病史。

【治疗】

一般多采用内治法，以理气解郁、化痰软坚为主。

1.辨证论治

内治

①气滞痰凝证

证候：颈部一侧或两侧肿块呈圆形或卵圆形，不红、不热，随吞咽动作上下移动；一般无明显全身症状，如肿块过大可有呼吸不畅或吞咽不利；苔薄腻，脉弦滑。

治法：理气解郁，化痰软坚。

方药：逍遥散合海藻玉壶汤加减。

②气阴两虚证

证候：颈部肿块柔韧，随吞咽动作上下移动；常伴有急躁易怒、汗出心悸、失眠多梦、消谷善饥、形体消瘦、月经不调、手部震颤等；舌红，苔薄，脉弦。

治法：益气养阴，软坚散结

方药：生脉散合海藻玉壶汤加减。

（2）外治阳和解凝膏掺黑退消或桂麝散外敷。

2.其他疗法

（1）针刺取定喘穴，隔日针刺一次。

（2）手术多发结节的肉瘿，内服药治疗3个月而症状无改善者，或伴有甲状腺功能亢进，或近期肿块增大较快，有恶变倾向者，应及时考虑手术治疗。

【预防与调护】

1.保持心情舒畅，避免忧思郁怒。

2.手术患者注意伤口出血，预防喉痉挛发生。

第三节瘿痈

瘿痈是瘿病中一种急性炎症性疾患。其特点是结喉两侧结块，色红灼热，疼痛肿胀，甚而化脓，常伴有发热、头痛等症状。相当于西医的急性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎。

【病因病机】

多因风温、风火客于肺胃，内有肝郁胃热，积热上壅，挟痰蕴结，以致气血凝滞，郁而化热而成瘿痈。

【诊断】

1.临床表现发病前多有感冒、咽痛等病史。颈部肿胀多突然发生，局部火欣红灼热，按之疼痛，其痛可牵引至耳后枕部，活动或吞咽时加重，伴发热、畏寒等。严重者可有声嘶、气促、吞咽困难。少数病人可出现寒战、高热，局部胀痛跳痛而化脓，成脓后可出现波动感。

2.辅助检查急性期，白细胞总数及中性粒细胞增高，甲状腺超声波探测有助于诊断。

【鉴别诊断】

1.颈痈发病在颈部两侧，初起形如鸡卵，肿痛灼热，易脓易溃。

2.锁喉痈急性发病，颈部红肿绕喉，甚则呼吸困难，汤水难下，全身症状较危重。

【治疗】

本病以内治为主，宜疏肝清热、化痰散结。

1.辨证论治

(1)内治

①风热痰凝证

证候：局部结块疼痛明显，伴恶寒发热、头痛、口渴、咽干，苔薄黄，脉浮数或滑数。

治法：疏风清热化痰。

方药：牛蒡解肌汤加减。

②气滞痰凝证

证候：肿块坚实，轻度作胀，重按才感疼痛，其痛牵引耳后枕部，或有喉间梗塞感，痰多，一般无全身症状，苔黄腻，脉弦滑。

治法：疏肝理气，化痰散结。

方药：柴胡舒肝汤加减。

（2）外治

①初期宜用箍围药，如金黄散、四黄散、双柏散，水或蜜调制外敷，每日1-2次。

②若成脓宜切开排脓，八二丹药线引流，金黄膏外敷。

2.其他疗法对高热和中毒症状严重者，应配合抗生素，并适当补充液体。

【预防与调护】

1.加强体育锻炼，增强机体抵抗力，减少上呼吸道感染的发生。

2.保持心情舒畅，忌恚怒，少食辛辣之品。

3.病重者宜卧床休息，注意保持呼吸道通畅。手术患者注意伤口出血，并预防气管痉挛发生。

第四节石瘿

瘿病坚硬如石不可移动者，称为石瘿。其特点是结喉两侧结块，坚硬如石，高低不平，推之不移。故《三因方》说：“坚硬不可移者，名曰石瘿。”好发于40岁以上中年人。相当于西医的甲状腺癌。

【病因病机】

由于情志内伤，肝脾气逆，痰湿内生，气滞则血瘀，瘀血与痰湿凝结，上逆于颈部而成。亦有由肉瘿日久转化而来。

【诊断】

1．临床表现多见于40岁以上患者，女多于男，或既往有肉瘿病史。颈前多年存在的肿块，生长迅速，质地坚硬如石，表面凹凸不平，推之不移，并可出现吞咽时移动受限。可伴有疼痛，若颈丛神经浅支受侵，则耳、枕、肩部剧痛。若肿块压迫，引起喉头移位或侵犯喉部神经时，可引起呼吸或吞咽困难，甚或发生声音嘶哑。若侵蚀气管造成溃疡时，可有咳血。颈部静脉受压时，可发生颈部静脉怒张与面部浮肿。

石瘿的淋巴结转移较为常见，有时颈部出现的淋巴结肿大，往往是一些微小而不易触及的乳头状腺癌的最初体征。血行转移多出现在肺和骨。

2.辅助检查甲状腺同位素131碘扫描，多显示为凉结节（或冷结节），进行B型超声、CT检查，以明确诊断。

【鉴别诊断】

肉瘿甲状腺肿物呈圆形或卵圆形，边界清楚，表面光滑，随吞咽动作而上下移动。

【治疗】

石瘿为恶性肿瘤，一旦确诊，宜早期手术切除。

1.辨证论治

(1)内治

①痰瘀内结证

证候：颈部结块迅速增大，坚硬如石，高低不平，推之不移，但全身症状尚不明显，舌暗红，苔薄黄，脉弦。

治法：解郁化痰，活血消坚。

方药：海藻玉壶汤合桃红四物汤加白花蛇舌草、三棱、莪术等。