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消渴淋症（糖尿病神经源性膀胱）中医诊疗方案 （试行）
一、诊断 （一）疾病诊断 1．中医诊断：参照《糖尿病中医防治指南》（中华中医药学会颁布，2007年）。 （1）病史：有消渴病病史； （2）主要症状：排尿不畅，排尿延迟，尿流无力，尿淋沥不尽，或不能自主排尿，小腹部胀满或伴疼痛； （3）主要体征：小腹部饱满或充盈有包块； （4）辅助检查：B超检查可见膀胱残余尿量大于150ml，尿流动力学检查最大尿流量降低，膀胱容量增大，膀胱收缩能力早期可见反射亢进，晚期则无反射，残余尿量增加。膀胱压力容积测定，逼尿肌无反射，多为膀胱内持续低压力。 2．西医诊断：参照《内分泌学》（第二版）（廖二元，莫朝辉主编，人民卫生出版社，2010年，P1483。） （1）有明确糖尿病病史； （2）临床症状：排尿不畅、尿急、尿无力、小便淋沥不尽、排尿时间延长或尿失禁等； （3）体格检查：耻骨上触诊饱满或充盈有包块，叩诊呈浊音； （4）辅助检查：B超检查膀胱残余尿＞150ml； （5）流动力学检查：膀胱收缩无力，膀胱内排尿压低于15cmH2O；尿流速度（最大尿流率）小于10ml/s；逼尿肌与尿道外括约肌协调不全；最高膀胱内压1.47KPa以下；膀胱依从性0.49KPa以下；逼尿肌1.47KPa以上的无抑制收缩； （6）排除由于前列腺增生、膀胱结石、肿瘤、外伤所致尿潴留。 （二）证候诊断 1．湿热下注证：尿频、尿急，小便点滴而出，短赤灼热，头身困重，小腹胀痛，口苦或口粘，大便不爽，舌质红，苔黄腻，脉滑数或细涩。 2．湿瘀蕴结证：小便点滴难出，小腹胀满疼痛，肢体困重、麻木疼痛，舌质暗或有瘀斑，苔白腻或黄腻，脉细涩。 3．肝郁气滞证：小便不通或通而不爽，情志抑郁或多烦易怒，口苦吞酸，胁腹胀满，寐不安，舌质红，苔薄白或薄黄，脉弦。 4．中气下陷证：小腹坠胀，时欲小便，一日数十溲，滴沥不尽，疲乏无力，气短懒言，自汗，视物模糊，舌质淡或舌体胖大有齿痕，苔薄白或少苔，脉沉细。 5．肾阳不足证：小便淋沥不尽，尿无力，尿失禁，畏寒肢冷，面白无华，夜尿频多，颜面肢体水肿，失眠少寐，阳痿或性淡漠，大便干稀不调。舌体胖大暗淡，有齿痕，脉沉细无力。 二、治疗方案 （一）辨证使用口服中药汤剂或中成药 1．湿热下注证 治法：清热泻火，利水除湿。 推荐方药：八正散加减。萹蓄、瞿麦、车前子、滑石、甘草、栀子、大黄等。 药物加减：小腹拘急疼痛者，加白芍、元胡等；血尿者，加白茅根、小蓟等；舌红口干者，加知母、生地等。 中成药：八正合剂、三金片、银花泌炎灵等。 2．湿瘀蕴结证： 治法：利水除湿，活血逐瘀。 推荐方药：五苓散合桃核承气汤加减。茯苓、猪苓、白术、泽泻、桂枝、桃仁、酒大黄、鳖甲、水蛭等。 药物加减：有热象者，加黄柏、栀子、车前子等；小腹疼痛明显者，加白芍、元胡等。 中成药：血府逐瘀口服液等。 3．肝郁气滞证 治法： 疏肝解郁，行气利水。 推荐方药：沉香散加减。沉香粉、石韦、滑石、当归、陈皮、白芍、 甘草梢、冬葵子、王不留行等。 药物加减：小腹拘急疼痛者，加白芍、元胡、鸡血藤等；口苦咽干重者，加柴胡、黄芩、栀子等。 中成药：逍遥丸、柴胡疏肝散等。 4．中气下陷证 治法：升阳举陷，化气行水。 推荐方药：补中益气汤合五苓散加减。黄芪、白术、太子参、甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡、桂枝、茯苓、猪苓、泽泻等。 药物加减：口渴多饮明显者，加石斛、玄参等；心悸失眠者，加酸枣仁、远志等；视物模糊者，加枸杞子、菊花等；伴有瘀血者，加莪术、刘寄奴等。 中成药：补中益气丸等。 5．肾阳不足证 治则：温补肾阳，通阳利水。 推荐方药：济生肾气丸加减。附子、肉桂、车前子、牛膝、山萸肉、山药、生地黄、茯苓、泽泻、丹皮等。 药物加减：视物模糊者，加枸杞子、菊花等；失眠者，加柏子仁、炒枣仁等；伴有瘀血，肢体麻痛者，加川芎、鸡血藤、水蛭、地龙等。 中成药：金匮肾气丸、济生肾气丸等。 （二）辨证选用中药注射液 1．湿瘀蕴结证：选用血塞通注射液或红花注射液等活血化瘀中药注射液。 2．中气下陷及肾阳不足证：选用黄芪注射液或参麦注射液静点。 （三）针灸治疗 1．湿热下注证 取百会、中极、水道、三阴交、阴陵泉、足三里、至阴，针刺以上穴位，得气后留针20～30分钟。 2．湿瘀蕴结证 取关元、气海、中极、水道、三阴交、委阳、阴陵泉、血海、足三里、至阴，针刺以上穴位，得气后留针20～30分钟。 3．肝郁气滞证 取中极、水道、肝俞、三焦俞、委阳、阳陵泉、血海、太冲、解溪，针刺以上穴位，得气后留针20～30分钟。 4．中气下陷证 取关元、气海、中极、水道、脾俞、次髎、足三里、三焦俞，于以上穴位选用补法针刺，或以上穴位平铺直径1.5厘米、高0.1厘米的食用盐，应用底径0.8厘米、高1.0厘米均等大小的艾炷隔盐灸，每穴5壮，每日一次。 5．肾阳不足证 取关元、中极、水道、肾俞、次髎、足三里、三焦俞，于以上穴位选用补法针刺，或以上穴位平铺直径1.5厘米、高0.1厘米的食用盐，应用底径0.8厘米、高1.0厘米均等大小的艾炷隔盐灸，每穴5壮，每日一次。 （四）穴位低频脉冲电刺激治疗 选取关元、气海、中极、水道、肾俞、次髎、膀胱俞、三焦俞、足三里、三阴交等穴位，应用低频脉冲电刺激，每次选9个穴位，每穴位治疗8分钟，每日一次。 （五）中药外敷 根据不同的证型选取相应的中药加入颗粒盐和葱白炒热罨包神阙穴（或关元穴）外敷治疗。 （六）循经走罐：选取督脉、足太阳膀胱经行背部走罐，以振奋阳气，舒通经脉。 （七）内科基础治疗 参考《中国糖尿病防治指南》给予相应的内科基础治疗，主要包括：血糖、血压及血脂的控制，相应并发症的对症治疗等。患者排尿困难，膀胱残余尿量大于800ml时保留导尿，定时开放。 （八）护理调摄 1．心理护理：消渴病经久不愈的兼证，病程长，患者容易产生消极情绪，鼓励患者积极配合治疗。 2．进行饮食指导：科学合理的饮食是控制消渴病及其兼夹证的基础，根据患者不同年龄、体质，制定个体化的饮食方案。 3．适当的运动治疗，向患者说明膀胱功能锻炼的重要性和方法，指导患者无论有无尿意，隔3～4小时排尿1次。 三、疗效评价 （一）评价标准 1．证候判定标准 显效：尿频、尿急、尿无力、尿失禁等症状消失，排尿能够控制，证候积分减少≥70%。 有效：尿频、尿急、尿无力、尿失禁等症状改善，排尿比较通畅，能够部分控制，证候积分减少≥30%。 无效：尿频、尿急、尿无力、尿失禁等症状无明显改善，证候积分减少﹤30%。 计算公式（尼莫地平法）：[（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分]×100%。 2．主要检测指标疗效判定标准： 显效：残余尿量减少≥70%，尿流动力学检测明显改善。 有效：残余尿量减少≥30%，尿流动力学检测有改善。 无效：残余尿量减少＜30%，尿流动力学检测无明显改善。 （二）评价方法 采用中医证候学评价与实验室检查相结合的方法。 1．中医证候学评价见中医症状积分表（见下表）。 2．主要实验室检查指标：膀胱残余尿量，尿流动力检测。 消渴淋症（糖尿病神经源性膀胱）症状分级量化表
注：积分评分根据主次证及症状的轻重程度给分，主证据症状分为无、轻、中、重，分别给予0，2，4，6分。次证据症状分为无、轻、中、重，分别给予0，1，2，3分。 |
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