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王乐荣 王海龙卢加庆 （济宁市中医院针灸科，济宁272137）
【摘 要】目的：观察常规针刺配合刺血治疗急性面瘫伴耳后疼痛的临床疗效。方法：120例急性面瘫患者随机分为治疗组及对照组，各60例。治疗组急性期采用刺血加常规针刺治疗，针刺选患侧攒竹、丝竹空、四白、地仓等穴，刺血拔罐选患侧阳白、颧髎、大椎、翳风，恢复期采用针刺治疗，10 d为1个疗程，共治疗3个疗程。对照组采用单纯针刺治疗。观察两组治疗前后耳后疼痛积分、急性期疼痛持续时间、多伦多面神经功能评分、面神经功能恢复时间及总体疗效。结果：两组疼痛及多伦多面神经功能评分较治疗前均改善，均能缩短患者疼痛持续时间及患者病程，治疗组的改善作用优于对照组（均P<0.01），治疗组总体疗效优于对照组（P<0.05）。结论：刺血配合针刺治疗急性面瘫伴耳后疼痛有很好的临床疗效。 【关键词】 面瘫急性期刺血 针刺 肝胆湿热型 【中图分类号】 R244.3 【文献标志码】 A 【DOI】 10.13702/j.1000-0607.2015.02.014
Clinical Trials of Treatment of AcuteFacial Paralysis with Pain by Blood-letting plus Acupuncture in Patients WANG Le-rong, WANG Hai-long, LU Jia-qing(Department of Acu-moxibustion, Jining Hospital of Traditional Chinese Medicine， Jining 272137, China) 【ABSTRACT】 Objective To observe the clinicaltherapeutic effect of blood-letting plus acupuncture intervention for acutefacial paralysis with pain (damp-heat type of liver and gallbladder). Methods A total of 120 cases of acute facial paralysis with pain were randomlyand equally divided into control group and treatment group. Patients of thecontrol group were treated by simple acupuncture therapy only, and patients ofthe treatment group treated by acupuncture plus bloodletting at the ipsilateralYangbai(GB 14) and Quanliao (SI 18),and Dazhui(GV 14) and Yifeng (TE 17),alternatively. Shallow-acupuncture stimulation of ipsilateral Cuanzhu (BL 2),Sizhukong (TE 23), Sibai (ST 2), Dicang (ST 4), Jiache (ST 6), Yingxiang (SP9), and bilateral Hegu (LI 4),Yanglingquan (GB 34) and Xingjian (LR 2) was administered for 30 min, oncedaily for one month. The patients’ facial pain degree was evaluatedby visual analogue scale (VAS), and the pain duration during acute stage wasrecorded. The facial nerve function and facial nerve function recovery (gradeII) time were determined by using Sunnybrook Facial Grading scale andHouse-Brackmann (HB) grading scale, respectively. Results In comparison with pre-treatment, the post-aurem pain scores after thefirst treatment and after the acute stage were significantly decreased, and thefacial nerve function scores after the treatment were significantly increasedin both control and treatment groups (P<0.01), and the effects of thetreatment group were significantly superior to those of the control group(P<0.01). The post-aurem pain duration and the time of facial nerve functionrecovery (HB) of the treatment group were considerably lower than those of thecontrol group (P<0.01). Of the 58 and59 facial palsy patients in the control and treatment groups, 16(27.6%) and24(40.7%) were cured, 18(31.0%) and 23(39.0%) experienced marked improvement,15(25.9%) and 10(16.9%) were improved, and 9(15.5%) and 2(3.4%) were failed,with the effective rate being 85.0% and 96.6%, respectively. Conclusion Bloodletting combined acupuncture iseffective in the treatment of acute facial paralysis with pain. 【KEY WORDS】 Facial palsy (acute stage)； Bloodletting; Acupuncture； Hepatobiliary damp heat type
面瘫又称周围性面神经麻痹，是因茎乳突孔内面神经非特异性炎性反应所致，为针灸治疗优势病种。面瘫急性期介入针灸治疗已被证实有效和有利［1］，大多数医生认为针刺治疗面神经麻痹的最佳时机是急性期［2］。如何在急性期迅速减轻患者面神经水肿，促进炎性反应的吸收和消散，缩短病程，是本病恢复的关键。前期我们运用刺络拔罐为主治疗急性期肝胆湿热型Bell’s 麻痹，取得显著疗效［3］。通过临床观察，我们发现肝胆湿热型的面瘫在急性期多伴有耳后或耳周的疼痛，对此方面的研究相对较少。为此我们根据中医“宛陈则除之”“血实宜决之”的理论，运用刺血拔罐配合针刺治疗本病，既能快速缓解疼痛，又能缩短病程，提高疗效，现报道如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料 120例患者均来源于2010年4月至2013年6月山东省济宁市中医院针灸科门诊及病房。按随机数字表法随机分为两组，其中治疗组60例，脱落1例，男32例，女27例,年龄22～63岁，平均(44.5±9.8)岁，平均病程(2.6±0.3)d。对照组60例，脱落2例，男34例，女24例,年龄20～62岁，平均(45.8±10.4)岁，平均病程(2.4±0.4)d。两组性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。 1.2 诊断及纳入标准 诊断标准：符合《2000个国内外最新实用内科诊断标准》［4］中“面神经麻痹”诊断标准和《中医症状鉴别诊断学》［5］中面瘫之肝胆湿热型证型标准，即口眼斜，伴发热、烦躁、头晕目眩、耳鸣、口苦咽干、重听、耳郭疱疹、口渴、夜寐不佳，舌红苔黄腻，脉滑数。 纳入标准：定位诊断在面神经管内的患者；年龄在16～65岁的患者；病程在急性期(发病7 d)以内，且就诊前未进行治疗的患者；多伦多面神经功能评分在20～40分；首次就诊患者耳内外或乳突部疼痛积分视觉模拟评分法［6］VAS值≥4。 1.3 排除标准 继发于其它如脑血管疾病、外伤、肿瘤等疾病的面瘫患者；妊娠期或哺乳期妇女；同时进行其它治疗者；病情危重，难以对治疗的有效性和安全性作出确切评价者；合并严重的心血管、脑血管、肝、肾、造血系统等原发性疾病或全身衰竭者，以及糖尿病、恶性肿瘤、精神病患者。 1.4 治疗方法 1.4.1 治疗组 急性期（1~7 d）治疗采用刺血拔罐法结合针刺治疗。刺血拔罐法取患侧阳白、颧髎、大椎、翳风穴。将阳白、颧髎和大椎、翳风分为两组，每日选用1组，隔日交替。患者取侧卧位,将患侧穴位用2%碘伏常规消毒，先用中号三棱针快速点刺穴位局部3～5点，以皮肤红润稍有渗血为度，将4号火罐迅速拔在刺血部位，观察其出血情况，每穴出血量3～5 mL，留罐时间不超过5 min。起罐后患处消毒，并嘱患者拔罐处6 h内避免洗浴。针刺取患侧攒竹、丝竹空、四白、地仓、颊车、迎香，双侧合谷、阳陵泉、行间。面部穴轻浅刺，深度为5~8 mm；合谷、阳陵泉、行间直刺约25 mm，留针30 min，每日1次。 恢复期（8～30 d）采用针刺治疗。取患侧攒竹、阳白、太阳、四白、地仓、颊车、颧髎、下关、迎香、双侧合谷、足三里、阳陵泉、行间。颊车透地仓，四白向下刺，阳白透鱼腰，颧髎向内斜刺，太阳直刺或向口鼻斜刺，下关直刺或向鼻刺，均深刺，深度为20~30 mm；合谷、阳陵泉、行间直刺约25 mm。每次30 min，每日1次。10 d为1个疗程，1个疗程后休息1 d，开始第2疗程，共治疗3个疗程。 1.4.2 对照组 采用单纯针刺法，取穴及操作方法同治疗组针刺方法。 1.5 观察指标及方法 （1）疼痛评分：观察两组患者就诊时、首次治疗后及治疗1周后的疼痛评分，采用视觉模拟评分法［6］（VAS）。具体方法：使用一条长约10 cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，0分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。使用时将有刻度的一面背向病人，让病人在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置。 （2）急性期疼痛时间：观察两组患者急性期疼痛持续天数。 （3）面神经功能评分：观察两组患者治疗结束后的多伦多面神经功能评分。主要包括：额纹深浅、眼裂大小、鼻唇沟变化、口角斜、鼓腮漏气、食留残渣、味觉障碍、听觉过敏、流泪、眼轮匝肌反射等10项指标。总分35~100分，总分越高，说明面神经功能越好。 （4）面神经功能恢复时间：观察两组患者面神经功能恢复至Ⅱ级（H-B［7］轻度功能障碍）所需要的天数。 （5）疗效评定标准：参照HouseBrackmann面神经功能评价分级系统［8］确定。痊愈：面部各部位运动功能正常。显效：静止时面部左右对称，张力均等；额纹基本对称，眼睛轻用力即可完全闭合，口轻度不对称。有效：静止时面部对称，张力均等；上额轻微运动，额纹不对称，用力闭眼可闭合，口明显不对称。无效：静止时面部不对称，上额无运动，用力闭眼不能完全闭合，口明显无力，只见轻微运动。 1.6 统计学处理 使用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，计量资料组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，总体疗效比较用秩和检验。所有计量资料采用均数±标准差（±ｓ）表示，P<0.05为差异有统计学意义的标准。
2 结 果 2.1 两组患者治疗前后VAS评分比较 由图1可知，两组治疗前VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗1次后，两组VAS评分均较治疗前明显降低（P＜0.01），治疗组低于对照组（P＜0.01）。急性期治疗后，两组VAS均较治疗1次明显降低（P＜0.01），治疗组低于对照组（P＜0.01）。
图1 两组面瘫患者视觉模拟评分比较 (x±s) Fig 1 Comparison of visual analogue scores(VAS) before and after one session’s and one week’s treatment between the control (n=58) and treatment (n=59) groupsin facial palsy patients (x±s) ##P<0.01,与本组治疗前比较（vs pre-treatment in the same one group）; **P<0.01,与对照组比较（vs the control group）;△△P<0.01,与治疗1次比较（vs one session’s treatment）.
2.2 两组患者耳部疼痛持续时间比较 由图2可知，两组患者耳部疼痛持续天数比较，治疗组少于对照组（P＜0.01）。
2.3 两组患者治疗前后多伦多面神经评分比较 由图3可知，两组患者面神经评分比较，治疗前两组差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组面神经评分均较治疗前明显升高（P＜0.01），治疗组面神经评分高于对照组（P＜0.01）。
图 2 两组面瘫患者耳部疼痛持续时间比较(x±s) Fig 2 Comparison of duration of post aurempain between the control (n=58) and treatment (n=59) groups in facial palsypatients (x±s) # #P<0.05,与对照组比较(vs the control group). 图3 两组面瘫患者治疗前后面神经评分比较（x±s） Fig 3 Comparison of facial nerve function(Sunnybrook) scores between pre- and post-treatment in the same one group andbetween the two groups in facial palsy patients(x±s) **P<0.01, 与本组治疗前比较（vs pre-treatment in the same one group）; ## P<0.01, 与对照组比较（vs the control group）.
2.4 两组患者面神经功能恢复Ⅱ级（H-B标准）所需要的时间比较 由图4可知，两组面神经功能恢复Ⅱ级（H-B标准）时间比较，治疗组少于对照组（P＜0.01）。
图 4 两组面瘫患者面神经功能恢复Ⅱ级（H-B标准）所需时间比较（x±s） Fig 4 Comparison of recovery time of facialnerve function (House-Brackmann, HB) between the two groups in facial palsypatients (x±s) ##P<0.01,与对照组比较（vs the control group）.
表1 两组面瘫患者总体疗效比较［例（%）］ Table1 Comparison of therapeutic effects between the two groups in facial palsypatients ［cases (％)］
*P<0.05,与对照组比较（vs the control group）.
2.5 两组患者疗效比较 由表1可知，两组总体疗效比较，治疗组优于对照组（P＜0.05）。
3 讨 论 面瘫急性期的病理变化以血管受压,小静脉充血,神经水肿和脱髓鞘,部分出现轴突变性为特征。因此，早期对面神经施行抗炎消水肿，防止神经变性，及时修复神经损伤是治疗的关键［9］。有研究表明［10］，面瘫急性期采用耳尖、耳垂及大椎穴刺络放血疗效优于常规针刺。本研究认为面瘫初期急性期病位在耳后，肝胆湿热为面瘫急性期的重要病机，治疗以清利少阳湿热为治则。因面神经走行与少阳经分布相一致，取少阳经阳白、翳风及大椎、颧髎及刺络拔罐放血［3］，不仅通经络导邪气，散风寒泻湿热，更能提高疗效，缩短疗程。 多数研究认为面瘫是由于面神经周围血管的微循环发生了障碍，血管通透性增大，血管中的许多成分渗漏出来，形成面神经水肿［11］。动物实验亦进一步证实针灸能抑制炎性反应渗出物，起到消炎消肿的作用［12］。有研究［13］表明白介素-1β（IL-1β）、肿瘤坏死因子（TNF-α）是起关键作用的炎性反应细胞因子，是炎性反应的重要调节剂。IL-1β被认为是最经典的炎性反应调节剂，是调节炎性反应的始动因素；TNF-α被认为是炎性反应细胞因子网链中的第1个细胞因子，能诱导其它细胞因子，包括IL-1、单核细胞刺激因子，而IL-1又能提高TNF-α的活性。而IL-8是由IL-1β、TNF-α诱导的二级前炎性反应细胞因子［14］。TNF-α可激活磷脂酶A2，促进花生四烯酸分解代谢产生血栓素、白三烯和前列腺素等物质，增加多形核白细胞(PMN)的吞噬活性，合成和释放IL-1、 IL-6、 IL-8等，进一步增加PMN和血管内皮细胞(VEC)的黏附，通过改变VEC细胞骨架，破坏VEC完整性，使毛细血管通透性增强。 综上所述，刺血拔罐加针刺较常规针刺能明显减轻面瘫患者耳后即刻疼痛及长期疼痛程度，显著缩短患者疼痛持续时间，改善面神经功能评分及缩短患者病程，疗效明显优于常规针刺。
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