全科诊疗 ▎高血压合并体位性低血压，如何化解矛盾？

高血压患者的体位性低血压发生率明显高于正常人群，约13.4%～32.1%，而体位性低血压常与卧位高血压并存。卧位高血压存在两种情况，一种是高血压患者在卧位时仍处于高血压状态，尤其是夜间高血压；另一种是平素血压正常仅卧位时血压升高。高血压患者约5.5%同时存在体位性低血压和卧位高血压，而体位性低血压患者中有50%合并卧位高血压。

体位性低血压的诊断

1995年美国自主协会与美国神经病学学会共同委员会将体位性低血压诊断标定义为：在体位由平卧位改变为直立位3分钟内，收缩压下降≥20 mm Hg 和或舒张压下降≥10 mm Hg。在《中国高血压防治指南2010》也运用了上述标准，并强调同时出现低灌注症状，如头晕、眩晕、乏力、恶心、视物模糊、言语不清、平衡失调、心绞痛等，如果平均动脉压下降到脑血流自我调节的限度以下，则出现晕厥或全身癫痫样发作。

虽然此标准易于在实践中筛查及标准化，但在老年体位性低血压诊断中存在局限性，有些患者在站立更长时间后出现血压下降，有些患者出现显著的体位性低血压症状，而血压下降小于上述标准。

JNC7根据临床实际，将此诊断标准更改为：直立位收缩压下降 ＞ 10 mm Hg，并出现头晕或晕厥的症状，即血压降低出现脑灌注不足者即属体位性低血压。

临床评估

对高血压合并体位性低血压患者在治疗前应进行临床评估，根据患者情况调整降压治疗方案，预防和治疗体位性低血压，改善患者生活质量。

●通过病史采集和体格检查，了解是否合并存在心血管和神经系统疾病。

●通过24 小时动态血压测定，了解患者血压波动规律、夜间和晨起血压负荷情况。

●行卧立位血压监测，了解血压下降速度及持续时间。

●评估用药情况，注意可能导致或加重体位性低血压的药物，除降压药外，还有抗精神病药物、硝酸酯类血管扩张剂、α受体阻滞剂等。

根据评估资料判断个体患者目前最主要的危险是心血管危险还是体位性低血压可能诱发的晕厥或跌倒、骨折等危险，从而作为判断患者强化何种治疗的依据。

高血压合并体位性低血压时，如何降压

高血压与体位性低血压同时存在会造成治疗上的矛盾，治疗任何一方都有可能加重另一方。目前各个高血压防治指南均建议定期测量卧立位血压评估是否存在体位性低血压。治疗原则是既降低基础血压，又避免体位性低血压。

不建议停用降压药

目前无任何循证医学证据证明高血压合并体位性低血压停用降压药有益，却有证据表明降压治疗可同时改善体位性低血压发生，故在临床实践中不建议因担心晕厥等症状再发而停用降压药物。降压药物可考虑减量，或调整为不易诱发体位性低血压的降压药物，并寻找其他诱发体位性低血压的因素。

酌情调整降压目标

过度强调降压达标可能增加体位性低血压风险。《中国高血压防治指南(2010 年)》建议老年高血压患者的血压应降至＜150/90 mm Hg，如能耐受可降至＜140/90 mm Hg。对于＞80 岁的高龄老年高血压患者的血压应降至＜150/90 mm Hg。对于单纯收缩期高血压患者，建议当舒张压＜60 mm Hg时，如收缩压＜150 mm Hg，则观察，可不用药物；如收缩压在150～179 mmHg，则谨慎用小剂量降压药；如收缩压≥180 mm Hg，则用小剂量降压药。但老年高血压患者存在J 型曲线效应，即基线收缩压在＜130 mm Hg者进一步降压则心血管不良事件明显增加。

因此可根据卧立位血压变化情况适当调整降压目标，如立位收缩压＜120 mm Hg，即使坐位收缩压＞150 mm Hg，也不建议继续滴定降压药物剂量。

根据血压负荷调整降压药物

如果体位性低血压伴夜间高血压，建议选择相对短效的降压药物，可选用硝酸甘油皮贴(清晨移去)作为晚间用药，一则可以降低夜间血压负荷，有助于降低未来心血管事件危险；二则，即使降压药物诱发夜间低血压，但夜间患者直立位活动少，而药物短效对于次晨直立位血压影响较小，从而减少了跌倒风险。且肾素活性在夜间开始升高，晨起达到高峰。

有研究发现，ACEI/ARB夜间用药可使夜间高血压从63%降至17%。噻嗪类利尿剂对盐敏感性夜间高血压有效。因血管扩张剂可激活RASS 系统和压力反射，不建议睡前应用血管扩张剂以免加重夜间高血压。但有研究报道，睡眠时使用硝酸甘油贴膜，清晨移去，可有效降低夜间卧位血压，而不影响白昼血压。

如何预防和治疗体位性低血压

非药物措施

祛除导致体位性低血压的病因：若因血容量不足，可适当增加饮水量，快速饮水500 ml 可在5～15 分钟后升高血压，但对于夜间高血压者应避免睡前使用缩血管药和增加水分摄入。药物或相关疾病导致的体位性低血压，则仅需予以减量、停用或更换药物，治疗原发疾病。

避免可能引起体位性低血压的因素：如快速起床、洗热水澡、长时间卧床，增加腹压或胸腔压力的动作如便秘、排尿用力过度或抬重物时憋气等，饱餐和大量饮酒。

坚持适当体育锻炼：如踮脚、踏步、屈膝、下蹲等，进行阶段性体位变化， 建议“慢三拍”即3 个30 秒，由卧位转为立位时可以先安静30 秒再坐起来，坐30 秒无头晕、不适再站起来，站起来再30 秒后再走，站立时进行腿部交叉，以促进静脉回流增加回心血量。酌情使用弹力长袜及紧身腰带。

卧位时床头抬高10°～20°，能促进肾上腺素的释放及刺激自主神经系统。

药物治疗措施

如果体位性低血压持续存在且有明显症状，发生跌倒、晕厥或骨折等危险较高，可考虑暂时停用降压药物，并在白天使用短效药物治疗体位性低血压。由于拟交感药物米多君、盐皮质激素氟氢可的松可能升高卧位血压，应避免下午或长期使用。随着年龄增长，部分中老年高血压患者的血压有下降趋势，可能成为正常血压，对这部分体位性低血压患者可应用盐皮质激素等予以治疗。

对于老年高血压患者，应评估其心血管风险及体位性低血压存在情况，选择合适的治疗方案，力争达到降压目标，同时尽量避免诱发体位性低血压的因素，加强患者健康教育，以非药物措施为主，药物治疗为辅预防控制体位性低血压。

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