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关幼波治肝胆病经验
呃逆是指由于胃气上逆以致喉间呃呃连声，声短而频，不能自制。呃逆多数可自行停止，但也有极少数病例连连作呃昼夜不停，令人十分痛苦。下面结合两个顽固的呃逆病例谈谈关幼波老师的临证经验。
病案1
田某，男，72岁。
患者于一个月前因生气后饮酒引起呃逆频作，接连不断，昼夜无休止。有一次曾因严重呃逆而致气闭晕厥，经抢救恢复，唯呃逆依然。在当地用过中西药物未见功效，后转京诊治。到某医院做了全面检查，食道以及胃肠系统均未发现异常。诊为“膈肌痉挛”。由于治疗未见好转，前来我院就医。患者现寝食俱废，精神萎糜，痛苦病容，面色少华，语声低微，呼吸气弱，疲惫无力，走路需人搀扶。呃声频频，每呃一次都要吐一口黏痰，否则胸中窒塞难耐。舌质淡、舌苔薄白，两脉沉弦。
此为痰血互结、阻于膻中，气机不畅而致呃逆不止。治以活血化痰、平肝顺气。
处方：旋覆花10克，生赭石10克，杏仁10克，橘红10克，瓜蒌30克，焦白术10克，藿 香10克
骨痹汤 [组成] 杭白芍30-60克，生甘草10克，木瓜10克，威灵仙15克。
[功能] 滋补肝肾、祛邪止痛。
[主治] 骨质增生，包括颈椎骨质增生、腰椎骨质增生、足跟骨质增生等引起的疼痛、麻木等症。
[用法] 水煎用，每日服一剂，每剂分二次服用。
[方解] 骨痹汤是由芍药甘草汤加味而成。方中芍药、甘草酸甘化阴以缓筋急、药性守而不走；加入木瓜味之酸温，威灵仙药性之辛温，加强了柔筋缓急止痛作用，同时取其温通走窜的攻效以达到祛寒、除湿、通络的目的。全方敛而不守、行而不燥、阴阳兼顾
(1)病毒性肝炎、肝硬化 健脾舒肝丸
[组成] 党参12克，山药12克，炒苡米12克，陈皮12克，草蔻6克，当归10克，白芍12克，柴胡10克，郁金10克。
[功能] 舒肝理气，健脾开胃。
[主治] 肝病后，胸胁胀满，纳食不香，身倦乏力者。临床多用于肝炎恢复期，肝功能已恢复正常，消化机能未完全恢复者。
[用法] 水煎服，日一剂。或倍其量，其研细末炼蜜为丸，每丸10克，每服1-2丸，日服2次。
[方解] 方中党参、山药、炒苡米健脾利湿，培土荣木；陈皮、草蔻行气开胃；当归、白芍养血柔肝，合党参益气血；柴胡、郁金舒肝理气，合陈皮行气和胃。综观是方，重在调和肝脾，使湿热之邪无法残存，也不至于内生。
[按语] 肝属木，脾属土，肝气旺盛，首乘脾土，所以《金匮要略》云“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。关老在大量的临床实践中逐步体会到，肝炎病邪，最易伤脾，以致肝郁脾虚之证，故立调和肝脾之法，创制本方。验之临床，多获效验。
青碧散
[组成] 青黛10克(包)，明矾3克，草决明15克，生山楂15克，醋柴胡10克，郁金10克，丹参12克，泽兰12克，六一散15克(包)
[功能] 祛湿化痰、舒肝利胆、活血化瘀。
[主治] 肝炎后肝脂肪性变。临床以肝炎恢复期由于过度强调营养所致短期内体重迅速增加，食欲亢进，仍极度疲乏，不耐劳作，大便不调(次数多、不成形、不畅通)，舌质暗，苔白，脉沉滑为特征。
[用法] 水煎服，日一剂，或共研细末，装一号胶囊，每次饭后服一粒，每日2-3次。
[方解] 方中青黛、明矾除湿、清肝、退黄；青黛配六一散专治暑热痰湿；明矾配郁金即“白金丸”擅祛风痰。又明矾味酸入肝，燥湿祛痰，早在汉代仲景就创“硝石矾石散”方治黑疸，取其消瘀痰除湿浊的作用。青黛入肝清热凉血，配合郁金、柴胡疏肝
养血平肝汤 [组成] 旋覆花10克，生赭石10克，生石膏10克，首乌藤30克，当归10克，杭白芍10克，川芎10克，生地10克，杭菊花10克，木瓜10克，香附10克，甘草10克。
[功能] 养血平肝，散风止痛。
[主治] 久治不愈的顽固性头痛，包括神经性头痛、脑震荡后遗症等疾患。
[用法] 日一剂，水煎分两次服。
[方解] “顽固性头痛”多以头痛时作止，缠绵日久，经过各种治疗收效不大而名之。其病机是虚、滞、痰、瘀。故以补血而又活血的四物汤为主，取旋覆代替汤的主药旋覆花、代赭石以平肝、降逆、疏气、化痰；佐以酸涩而温的木瓜以调和肝脾，且与白芍、甘草同伍，酸甘化阴，育阴缓解止痛；方中加入生石膏旨在有热可清，无热可平可降，与四物汤配伍相反相成；另遣香附行气解郁；配川芎气血双调；用首乌藤以养阴安神；菊花清肝平肝；共奏养血平肝；活血化痰之效。该方经临证使用效果甚佳。
[加减] 血脉壅滞明显而见刺痛者，加红花10克，通血脉消瘀滞；属肝气上冲之头痛头晕者，加珍珠母30克、生石决明30克以镇潜之；面红目赤昏花等肝火较旺者，加钩藤30克，配合杭菊、旋覆花，以清利头目；若腰膝酸软加川断10克、枸杞子10克、牛膝10克补肾气；阴虚明显见五心烦热，口干者，加北沙参30克、石斛10克，以滋养阴液。
[按语] 关老擅治肝病，对内科疑难病证也有独到认识，为当代临床大家。本方养血平肝、散风止痛，标本兼施，颇为平和，为治顽固性头痛之良方。
滋补肝肾丸
[组成] 北沙参12克，麦冬12克，当归12克，五味子10克，何首乌15克，熟地10克，女贞子15克，川断15克，陈皮10克，旱莲草15克，浮小麦15克。
[功能] 养血柔肝，滋阴补肾。
[主治] 肝病后，腰酸腿软，头晕失眠，倦怠纳呆者。临床多用于肝炎恢复期，肝功能已恢复正常，见有体虚、消瘦，神经衰弱者。
[用法] 水煎服，日一剂，或倍其量，共研细末炼蜜为丸，每丸10克，每服1-2丸，日服2次。或作蜜膏，每服一匙(10克)，日服三次。
[方解] 方中女贞子、旱莲草、沙参、麦冬、川断滋补肝肾；当归、首乌、熟地补肾养血安神；五味子、浮小麦补五脏，敛心气；陈皮和胃理脾。诸药合用，重在滋补阴血、强壮肝肾以扶正固本，使余邪无法残留。
[按语] 乙癸同源，肝肾相关。肝木得肾水之涵养则荣，失之则萎。病理上，子病及母、肝病累肾，则肝肾同病，阴血耗伤。所以，肝病日久，不能一味治肝，还应补肾；肝肾同治，水旺木荣，方有利于肝病的恢复，防止迁延性、慢性肝炎的发生。“治病必求其本”，此之谓也。
温肝汤
[组成] 黄芪30克，附片、白术、香附、杏仁、橘红各10克，党参、紫河车各12克，白芍、当归、茵陈各15克。
[功能] 温补肝肾，健脾益气，养血柔肝。
[主治] 慢性肝炎、早期肝硬化，症见面色萎黄，神疲乏力，口淡不渴，小便清白，大便稀溏，腹胀阴肿，腰酸背寒，胁下痞块，手脚发凉，舌淡苔水滑，脉沉弦弱。
[用法] 每日一剂，水煎分早晚两次服。
[方解] 方中附片，紫河车温补肾气；黄芪、党参、白术甘温益气、健脾燥湿；香附、茵陈清疏肝胆；白芍、当归养血柔肝；杏仁、橘红开肺气，化痰水、通三焦。诸药合用，温而不燥，补而不腻，使肾气旺、脾气健、肝气舒、邪毒解，则肝炎可消、硬化可软。
[按语] 古谓：“肝无虚证”，阳虚更为少见。故临床治疗肝病，多用泻法，少用补益，温补阳气更为罕见。有云：“有是证用是药”，但医者在肝病过程中见到阳虚之病，也不敢贸然运用附子之属。关老积数十年临床经验，有是证即用是药，往往收效颇著，值得玩味深究。考本方配伍讲究、严谨，如附子与紫河车、归芍相伍，温阳之效不减，辛燥伤阴之弊则无；黄芪、党参与香附、橘红相伍，甘温益气而无滞中之弊，疏肝化痰解郁而无耗气伤中之害；茵陈与白芍相伍，清利肝胆湿热而不伤阴血，养血柔肝而不碍湿除。关老组方之精、用药之巧、配伍之妙，由此可见一斑。
荣肝汤
[组成] 党参12克，炒白术10克，炒苍术10克，木香10克，茵陈15克，当归12克，白芍12克，香附10克，佛手10克，山楂15克，泽兰15克，生牡蛎15克，王不留行12克。
[功能] 健脾疏肝，活血化瘀，清热利湿。
[主治] 慢性肝炎、早期肝硬化，证属肝郁脾虚、气滞血瘀，湿热未清者。
[用法] 水煎服，日一剂。
[方解] 党参、白术健脾益气，培土荣；苍术、木香醒脾化湿；茵陈清热解毒、利湿退黄；香附、佛手舒肝理气；当归、白芍养血柔肝；山楂、泽兰、王不留行活血化瘀；牡蛎软坚散结。诸药合用，脾土得健，湿浊得化，热毒得清，瘀血得解，而收本固标去、正复邪除之效。
[按语] 肝炎尤其是乙型肝炎，病机复杂，易于反覆，难于根除。其根源即在于既有肝损伤--正虚的一面，又有乙肝病毒潜伏--邪实的一面，并贯彻整个病程之中，又因祛邪解毒、祛湿、活血易伤正气，扶正又易恋邪，故临床治疗颇为棘手。由此认为治疗本病应两手抓：即要祛邪务尽，又要处处顾护正气。祛邪扶正并施，方能达到预期目的。荣肝汤即为扶正祛邪的代表方剂。若能坚持治疗，注意调养，多能根治。
青碧散
[组成] 青黛10克(包)，明矾3克，草决明15克，生山楂15克，醋柴胡10克，郁金10克，丹参12克，泽兰12克，六一散15克(包)
[功能] 祛湿化痰、舒肝利胆、活血化瘀。
[主治] 肝炎后肝脂肪性变。临床以肝炎恢复期由于过度强调营养所致短期内体重迅速增加，食欲亢进，仍极度疲乏，不耐劳作，大便不调(次数多、不成形、不畅通)，舌质暗，苔白，脉沉滑为特征。
[用法] 水煎服，日一剂，或共研细末，装一号胶囊，每次饭后服一粒，每日2-3次。
[方解] 方中青黛、明矾除湿、清肝、退黄；青黛配六一散专治暑热痰湿；明矾配郁金即“白金丸”擅祛风痰。又明矾味酸入肝，燥湿祛痰，早在汉代仲景就创“硝石矾石散”方治黑疸，取其消瘀痰除湿浊的作用。青黛入肝清热凉血，配合郁金、柴胡疏肝，更能加强利胆之功。草决明清肝热，生山楂祛瘀消积化脂。丹参与译兰相配调肝脾化瘀血，寓养血于活血之中。诸药合用，共收化痰、活血、清利肝胆之效。
[加减] 若见有肝热，头晕目眩(血压常波动或一直偏高者)，属于实证者加苦丁茶、生槐米；血压显著各高并伴有头痛者，加生石膏；若属大肠湿热，大便粘滞不畅者，加川军、瓜蒌、白头翁、秦皮、焦四仙；若见明显乏力，动则气短汗出，面肢浮肿，证属脾虚气弱者，加葛根、党参、苍术、玉米须、泽泻；若见失眠，腰膝酸软，劳累后肝区疼痛加重，证属阴虚血亏者，加何首乌、黄精、枸杞子等。
[按语] 肝炎后肝脂肪性变，系肝炎后脂肪代谢紊乱、中性脂肪在肝细胸内堆积而成。检查：肝脏可增大。血清胆固醇多数偏高，谷内转氨酶和麝浊均呈轻度或中度增高。关老在中医所谓：“肥人多湿”，“体胖多痰”的启发下，结合患者苔白腻，舌质暗，脉弦滑等痰湿阻络之征，认为本病证属湿热凝痰、痰阻血络，从“痰湿”论治。立论新颖，用药准确，故收效满意。
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