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作者：张文军 作者兼指导：杨好意
编辑：知足常乐 来源：超声俱乐部
对于心脏而言，瓣膜犹如房室口或动脉口的阀门。在显微镜下，心瓣膜是心内膜向心腔内的延续，光滑而纤薄；在超声视野下，瓣膜在心脏的舒缩下规律地开闭；而在多普勒的世界里，瓣膜闭合的声音就成了我们能听到的一声声美妙的心跳，纯粹而清脆。
人的心脏里有四组瓣膜，即左心的二尖瓣、主动脉瓣及右心的三尖瓣和肺动脉瓣。在心脏永不停止的血液循环活动中，瓣膜扮演的角色既普通又关键，它们就像心腔内的交通执法者一般，指挥着血液的流动秩序，使血液永远只能单向流动而无法倒流。 二尖瓣由前瓣和后瓣两叶组成，而主动脉瓣由三个半月瓣（左冠瓣、右冠瓣、无冠瓣）组成，都身居左心要道。左室舒张，左房血液冲开二尖瓣进入左室；左室收缩，泵血经主动脉瓣入主动脉。当瓣膜受到各种致病因素损伤或先天性发育异常造成器质性病变时，将会引起瓣膜关闭不全，心腔就可能扩大。 对于左心而言，所有导致二尖瓣、主动脉瓣中度以上关闭不全的病因，都可以导致左心扩大。主要病因有风湿性、感染性、先天性、脱垂等。
一般根据反流束的长度、宽度及面积来判断关闭不全的程度，但应结合左室大小进行估计，中度以上的关闭不全才会导致左室扩大。
二尖瓣、三尖瓣关闭不全程度的示意图 风湿性瓣膜病变，是引起二尖瓣及主动脉瓣关闭不全最常见的原因。由于反复的风湿性瓣膜炎症刺激，瓣膜变得增厚、僵硬、卷曲、缩短，关闭时不能完全闭合，使得大量血液反流。 风湿性二尖瓣关闭不全时，收缩期左心室一部分血液反流到左心房内，增加了左心房血容量。舒张期大量血液充盈左心室，左心室容量负荷过重，左心扩大。左心室的增大随着二尖瓣关闭不全的程度加重而愈趋明显。 风湿性主动脉瓣病时，瓣膜增厚，挛缩变形，导致瓣膜对合不良。舒张期主动脉部分血液反流至左心室，使得舒张期左室不仅要接收左房充盈的血流，还要接收主动脉瓣反流的大量血流，导致左室容量负荷增加，出现左室肥厚、扩大。 风湿性心瓣膜病常同时累及两组以上的瓣膜，此时联合瓣膜病变不是简单的组合，而是表现为以损害较重的瓣膜为主，几种病变相互影响和制约的关系。当二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全时，由于左房进入左室的血减少，会使主动脉瓣关闭不全的实际反流量减少。而主动脉瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全时，会加重二尖瓣关闭不全的反流量，使得左心扩大更加明显。
风湿性心脏病（1）：二尖瓣重度关闭不全，左心扩大
风湿性心脏病（2.1）：二尖瓣及主动脉瓣增厚，开放受限：左心扩大
风湿性心脏病（2.2）：主动脉瓣中-重度关闭不全，主动脉瓣口及二尖瓣口血流加速
风湿性心脏病（2.3）：主动脉瓣中-重度关闭不全并收缩期瓣口血流加速
风湿性心脏病（3）：二尖瓣及主动脉瓣重度关闭不全，左心扩大
感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）是心内膜表面存在微生物感染的一种状态。赘生物是其特征性病变，心脏瓣膜最常受累，亦可累及间隔缺损处、腱索或心内膜面。赘生物多见于二尖瓣/三尖瓣的心房面或主动脉瓣/肺动脉瓣的心室面。IE常导致各种并发症，如腱索断裂、瓣膜穿孔、瓣膜脓肿、瓣膜瘤、瓣环脓肿及心肌内脓肿等。 感染性心内膜炎侵犯二尖瓣或主动脉瓣时，引起瓣膜破坏，导致瓣膜关闭不全，使得左心容量负荷增加，左心扩大。
感染性心内膜炎（1.1）：二尖瓣后叶赘生物，左心扩大
感染性心内膜炎（1.2）：二尖瓣重度关闭不全
感染性心内膜炎（2.1）：主动脉瓣赘生物并主动脉瓣瓣膜瘤，左心扩大
感染性心内膜炎（2.2）：主动脉瓣重度关闭不全
感染性心内膜炎（3.1）：主动脉瓣二瓣化畸形，二尖瓣及主动脉瓣赘生物并二尖瓣前叶和主动脉瓣左瓣穿孔，左心扩大
感染性心内膜炎（3.2）：二尖瓣及主动脉瓣重度关闭不全，二尖瓣前叶瓣体及主动脉瓣左瓣瓣体明显反流
感染性心内膜炎（3.3）：主动脉瓣二瓣化畸形并赘生物，右冠窦瘤破入右室
感染性心内膜炎（3.4）：右冠窦瘤破入右室的双期分流 先天性心脏瓣膜病以主动脉瓣疾病多见，病变的瓣膜可为单叶、二叶、四叶畸形，甚至更多叶畸形，二叶式畸形最为常见。
先天性二尖瓣病变相对较少，如二尖瓣前叶瓣裂、双孔二尖瓣及降落伞形二尖瓣等。 先天性二尖瓣或主动脉瓣病变均可导致瓣膜狭窄或关闭不全，较严重的关闭不全则导致左心扩大。
先天性心脏瓣膜病（1.1）：主动脉瓣二瓣化畸形，左室扩大
先天性心脏瓣膜病（1.2）：主动脉瓣右冠瓣和左冠瓣融合
先天性心脏瓣膜病（1.3）：主动脉瓣重度关闭不全
先天性心脏瓣膜病（2.1）：主动脉瓣四瓣化畸形
先天性心脏瓣膜病（2.2）：主动脉瓣重度关闭不全，左室扩大
先天性心脏瓣膜病（3.1）：主动脉瓣六瓣化畸形，增厚，呈“梅花”形
先天性心脏瓣膜病（3.2）：主动脉瓣中度关闭不全
先天性心脏瓣膜病（3.3）：主动脉中度狭窄，主动脉瓣口PFV: 4.3m/s, PG:74mmHg
先天性心脏瓣膜病（4.1）：单纯性二尖瓣前叶A3区瓣裂
先天性心脏瓣膜病（4.2）：二尖瓣前叶瓣裂处重度关闭不全
先天性心脏瓣膜病（4.3）：单纯性二尖瓣前叶瓣裂
先天性心脏瓣膜病（4.4）：二尖瓣前叶瓣裂处重度关闭不全 正常情况下，瓣膜对合良好。当各种原因导致部分瓣叶关闭时超过了瓣环连线水平，即瓣膜脱垂，可引起瓣膜不同程度的关闭不全。 二尖瓣脱垂的常见病因为瓣膜本身的粘液样变性、风湿性病变、感染性心内膜炎，乳头肌功能不全等。脱垂时，二尖瓣瓣叶在收缩期部分或全部脱向左心房，引起二尖瓣反流，导致左心扩大。 主动脉瓣脱垂的常见病因为感染、外伤、结缔组织病以及Marfan综合征等。主动脉瓣的部分瓣叶在舒张期脱入左室流出道，造成瓣膜对合错位，引起反流，导致左心扩大。 对于二尖瓣脱垂，一般认为收缩期二尖瓣瓣叶超过瓣环连线水平2mm以上，位于左房侧，可以诊断。根据笔者的经验，收缩期二尖瓣瓣叶超过前后叶边缘连线水平且CDFI检测到偏心性反流即可认为是脱垂。需要注意的是，二尖瓣瓣环为“马鞍”形非平面结构，其最高点相当于胸骨旁左心长轴切面显示的二尖瓣瓣环位置，最低点相当于心尖四腔心切面显示的二尖瓣瓣环位置。因此，判断二尖瓣脱垂应以胸骨旁左心长轴切面为标准，心尖四腔心切面为参考。另外，应做二尖瓣水平左室短轴切面，对脱垂部位进行分区诊断，为外科行瓣膜成形术提供参考。
根据美国超声心动图协会（ASE）推荐，二尖瓣前后叶从前外侧联合到后内侧联合分别可以分为A1，A2，A3区和P1，P2，P3区。
瓣膜脱垂（1.1）：二尖瓣前叶脱垂，左心扩大
瓣膜脱垂（1.2）：二尖瓣水平左室短轴切面显示前叶A2区脱垂
瓣膜脱垂（1.3）：二尖瓣中度向后偏心性反流
瓣膜脱垂（2.1）：二尖瓣后叶脱垂，左心扩大
瓣膜脱垂（2.2）：二尖瓣重度偏心性反流
瓣膜脱垂（3）：主动脉瓣右冠瓣脱垂并主动脉瓣中-重度偏心性反流，左心扩大 此外，老年性瓣膜退行性改变、升主动脉瘤、主动脉夹层等也可以引起二尖瓣或主动脉瓣关闭不全，最终造成左心扩大。 心脏瓣膜病在世界各地均属多发病，风湿性、感染性、先天性、脱垂为常见原因，其中所有引起二尖瓣、主动脉瓣中度以上关闭不全的病变，均可以导致左心扩大。但要分清左心扩大与瓣膜关闭不全之间的因果关系，注意鉴别相对性瓣膜关闭不全。作者申明：超声图片由华中科技大学同济医学院附属同济医院超声影像科杨好意教授提供，文字为作者原创，未经本人许可，均不得盗用！
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