泌尿系感染主要包括西医肾盂肾炎、输尿管炎、膀胱炎及尿道炎,属于祖国医学淋证或腰痛范围,以小便涩痛、欲去不去、不去又来、滴滴不断或少腹坠胀拘急,腰痛、发热恶寒为特征。临床中由于大量抗生素的应用,或过投清利之品,或病家有疾不医,致使临床表现证候多端,虚实相杂,给临床辨证施治带来一定困难。 1 实证主要见于急性泌尿系感染,或慢性急性发作 [1]。患者身体素质尚好,无明显的正虚表现,临床多见发热、腰痛、尿频、尿急、尿痛。根据其兼症的不同可毒热型、湿热型、风热型。 1.1 毒热型膀胱有热,热郁生淋。除上述主症外,尚可见尿色赤浊,舌尖红,脉弦,尿检蛋白微量,红细胞30~50/HP,白细胞满视野,脓细胞多数。治法:清热解毒,分清通淋。药用:栀子10g,黄芩10g,败酱草30g,赤小豆30g,木通10g,蓄草30g,车前草15g,益智仁10g,乌药10g,甘草10g,蒲公英30g。湿热之邪蕴结膀胱,湿郁生热,热伤血络,迫血妄行,热毒腐化精血则尿中可见红、白、脓细胞,方中栀子通泻三焦之火[2],入血分,凉血止血,赤小豆解毒善利水道,黄芩、蒲公英清热解毒,抑杀大肠杆菌,萆、益智仁、乌药取萆之意分清化浊,益智仁有固肾之功,《本草经疏》谓之能治遗精、虚漏及小便余沥,对控制泌尿系感染之尿痛、尿频、尿急等症有良效。 1.2 湿热型除主症之外可见尿急不尽且混浊,小腹胀、恶心、呕吐、食纳欠佳,身倦体重,口渴不思饮,舌苔白腻中心黄,脉滑数。治法:芳香化浊,分清通淋。药用:藿香10g,佩兰10g,薏苡仁30g,知母10g,黄柏10g,苍术20g,蓄草15g,蒲公英15g,益智仁10g,萆10g,乌药15g,滑石20g,甘草5g。此型患者病程较毒热型及风热型为长,常为症情反复发作的慢性感染者,易夹气滞(伴少腹坠胀涉及两肋、两乳)酌加疏肝理气之品,如柴胡、路路通、荔枝核。 1.3 风热型毒热内蕴膀胱,外感风邪,不得宣达,内外合邪致淋。除尿频、尿痛主症外,发热恶寒为其特点。治法:清热解表,分清通淋。药用:柴胡15g,防风10g,荆芥穗30g,薄荷6g,连翘15g,赤小豆30g,益智仁12g,乌药10g,萆15g,蓄草30g,马鞭草20g,甘草10g。此型泌尿系感染多为急性感染患者,曾用清热解毒,利湿通淋,滋阴清热等法,效果不显,又试用和解之剂小柴胡汤加味,疗效亦欠佳,后根据肾虚为本,湿热为标,从人参败毒散和荆防败毒散中无解毒药[3],通过扶正祛邪,邪从表出而热退得到启示,选用荆防败毒散中的主药柴胡、防风、荆芥穗、薄荷,并加大荆芥穗的用量,经过临床观察,不仅疗效可靠,而无大汗之弊。 2 虚证 虚证多见病程长或临床反复发作,尿痛、尿频、尿急等症较轻,或仅有尿频、排尿不适感而尿痛等症不明显,兼有正虚的表现。 2.1 脾肾气虚临床排尿不适,兼有纳差少腹坠,面色无华或微肿,腰膝酸软,舌淡沉细。治法:健脾益肾清利。方用参苓白术散或补中益气汤加牛膝、寄生、石韦、土茯苓。 2.2 肝肾阴虚临床兼有口干、咽燥、手足心热、眩晕耳鸣、低热盗汗、舌红、脉细数。治法:滋阴清利。对于尿频、尿痛症状,且阴虚症状较明显的可用猪苓汤加味。药用:猪苓10g,茯苓10g,泽泻10g,滑石20g,阿胶10g,蓄草25g,马鞭草15g,琥珀4g,参三七4g,当归10g。对于内热症状较重者可用知柏地黄丸加减。 2.3 肾虚血瘀慢性肾盂肾炎病程较长,兼面青紫,或舌面有瘀斑。治宜益肾活血,佐以清利。药用:当归10g,芍药10g,川芎10g,白术10g,黄芪25g,参三七4g,琥珀4g,石韦10g,王不留行30g,益智仁10g,甘草10g。全方以当归芍药散为基本方,加黄芪益气活血行气利水,加三七、琥珀、石韦、王不留行等增强原方活血通淋之功。 2.4 阴阳俱虚本证多见于肾衰的失代偿期,表现为乏力、气短、畏寒、颜面浮肿、面色无华、纳呆、恶心、腰膝酸软,可有或无尿频、尿痛、尿急等尿路刺激症状。治宜阴阳俱补,方用参芪桂附地黄汤加减,有淋证表现的注意清利。本型易兼夹痰浊,如症见恶心、呕吐、脘痞、口苦口粘,治宜先治标,多用辛苦开泄之法,可用黄连温胆汤加减。 3 体会 泌尿系感染西医主要是指肾脏、输尿管、膀胱、尿道的感染,本文所述的泌尿系感染主要是指狭义的尿路感染,即由细菌所引起的尿路感染 [4]。故临证之时要注意排除尿路的易感因素、非微生物引起的尿路综合征,尿道附近的炎症刺激。在中医多属于淋证范畴,病变主要涉及肾与膀胱,正如《诸病源候论·诸淋》记载:“诸淋所发,皆肾虚而膀胱有热也。”肾虚则小便数(尿次增多),膀胱有热则水下滞。从以上不难看出,肾虚为淋证发生的病理基础,所以在治疗泌尿系感染之时不能拘泥于淋无补法之说,应补泻兼施,标本同图,清热利湿勿忘补肾固涩,徐灵胎在《临证指南医案·淋浊》的评语中说:“治淋之法,有通有塞,要当分别”。 泌尿系感染虽然说本虚标实 [5],但仍需辨别虚实的轻重,可以从以下几方面来辨别:(1)病程的长短,新病多实,膀胱湿热是也,久病多虚,心脾肾亏虚属之。(2)尿痛有无,《慎斋遗书·淋》中说:“痛者为实,不痛者为虚。”但在伴有恶寒发热的情况下,尿痛可不明显(此时多为血行感染所致),当属例外。(3)辨小便的色泽及全身兼证,小便混浊黄赤多为湿邪气盛,小便清长多为脾肾不足。(4)辨病位,症见腰膝酸软病位多偏上,虚证多见,少腹急结拒按,尿频尿急明显,病位多偏下,治重在通淋。 在临床施治中,由于泌尿系感染病程较长,多数菌尿转阴时间为1~3个月,故在辨证的基础上宜守方治疗,若超过1个月仍不效者方可考虑方,对已效者守方施治不宜短于3个月。参三七、琥珀二药等分为末,每服3~5g能明显提高疗效,缩短病程。 本文转载自http://user.qzone.qq.com/307977569 |
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