钱伯文治疗胃癌学术思想探析出处：上海中医药杂志1990；（10）：8～9 摘要：胃癌，是最常见的恶性肿瘤之一，在全部恶性肿瘤的死亡率中居于首位。吾师钱伯文教授长期潜心于肿瘤研究，尤其对于胃癌的临床诊治，在总结前人经验的基础上，形成了颇具特色的一整套见解。现将老师对胃癌的理认识及其治疗原则，作一探析。 钱师根据胃癌的临床表现，认为其主要属于中医“噎膈”、“反胃”、“积聚”等范畴。如《内经》所述“饮食不下，膈塞不通，邪在胃脘”，就与胃癌引起贲门狭窄，导致进行性吞咽困难，甚至食入即吐的症状非常相似。《金匮要略》言“朝食暮吐，宿食不化，名曰胃反”，和胃癌引起幽门狭窄或完全梗阻时出现的症状几乎完全一致，虽然其中可能还包括其他非肿瘤性的疾病，以及食管下端癌等病症，但也包括了胃癌在内。至于“积聚”，钱师认为也包括了胃癌病症。因为胃癌为一实质性的肿块，根据文献有关“积聚”的描述（如《难经》“积者五脏所生，聚者六腑所成也。积者阴气也，其始发有常处，其痛不离其部……聚者阳气也，其始发无根本……痛无常处”，积是固定不移的肿块，聚是可以移动的肿块，它们可生于腹腔内，因此可以认为积聚之症包括了胃癌在内的腹腔肿瘤。另外，清·方肇权对“积聚”症状之描述“积聚……按之有形，或疼痛，仍居胃腑之间……或恶心呕吐，或恶阻饮食，或成坚硬者”与胃癌的体征和症状十分相似，可见钱师论治胃癌与积聚联系是有依据的。基于上述认识，钱师对胃癌的治疗原则亦颇具特色。 一、调理气机 １．积聚之成乃气滞之故 钱师明确指出：气机失调是诱发胃癌的一个重要因素，其中主要是肝气郁结。从大量的临床资料分析，患者在发病前（即癌前期）常有长期的郁闷忧愁，或蒙受打击而不得解脱等肝气郁结的现象。历代医家也有相同的观点，如张鸡峰云“膈噎是神思间病。”巢元方云：“此由忧患所至……使塞而噎”。张从正在解释积聚的成因时也认为”忧思郁怒，气机不和，日久聚成积“。据此，钱师进一步解释说，长期的情志抑郁不舒，肝气郁滞，导致了脾胃气机不畅，由气滞进而导致血瘀、痰凝等一系列病理变化，致使肿瘤形成。 2．理气乃治本之法 古代医家对用量理气法治疗噎膈、反胃等症是有所认识的。如宋·严用和论治噎膈“化痰下气……噎膈之疾无由作矣”。清·徐春甫论治反胃宜“调气养胃……则无反胃之患。”清·董西园论治积聚也说：“气滞而积聚则块硬而现形，若气通行，则散而无迹”。然而他们对于理气的具体用法并未阐述，有的医家则认为理气仅是改善症状的治标之法而已。如朱丹溪觉得理气药仅能取“暂时得快”之效，并非治本之计；徐彦纯亦认为理气的“辛香之药尽是治标”。 然而，钱师力排众议，把理气作为胃癌的治本之法。他指出，中医治病之所以能通过“辨证求因”、“审因论治”，说明“证”的表现正是“因”的实质反映。理气法既能改善气滞之证，足以证明是一种病因疗法。况且理气法对于协调气机的平衡，促使血瘀、痰凝的逆转都能发挥作用，可以控制胃癌的形成和发展，临床上不乏使用该法治疗后肿块缩小、乃至消失的例证。足见调理气机对胃癌的治疗具有十分重要的意义。 3．理气不避复燥 理气药大多辛香而温燥，难免有耗气、伤津、助火之弊，况且胃癌在临床上除见气滞之象外，尚常兼见气虚、津伤、血瘀、火热之象，故古代医家多竭力反对用这类香燥理气之品。如朱丹溪告诫道：“若服之必死”。方贤认为治翻胃用香燥“如抱薪救火”。刘宗厚甚至说：“咽嗌闭塞……有服耗气药过多……而致者”。更有张鸡峰等因畏用香燥之品，而放弃药物治疗，仅仅采用“内观自养”法来治此险恶痼疾。 钱师指出，尽管从理论上讲，前人之说不无道理，但实际上理气药使气机恢复正常，从而促进了正气的生成和邪气的祛除，而收正气复、津液生、瘀血去、火热退之效，何来“服之必死”之恶果？如枸橘李，世人多因其破气辛燥而畏用，钱师则根据病情，放手用至２４克，每每获取良效，且未见任何副作用。临床实践表明，只要辨证准确，配伍恰当，即使较长时间服用理气药，也不会产生耗气、伤津、助火等副作用。钱师告诫后学者：要重视理气药的应用，切不可因噎废食，而贻误病机！ 二、消坚散结 1．坚者必削之 目前中医临床治疗胃癌，一般多在“噎膈”、“反胃”之症中寻找理论依据和治疗方法，往往忽视了胃癌与积聚的密切关系。钱师则明确指出，胃癌实际上也是中医病症“积聚”之一，从而将消坚散结法作为胃癌的主要治疗方法，只有尽力设法缩小或消除肿块，才能有效地控制病情，防止发展，以臻痊愈。他十分赞同清·程钟龄所说“脏腑、筋络、肌肉之间，本无此物而忽有之，必为消散，乃得其平”的观点，对胃癌的整个治疗过程都贯彻“坚者削之”的原则。他说胃癌到了中、晚期，肿块已十分明显时，应用消坚散结，这是大家都已知道的治法，但往往忽视在胃癌早期应用。虽然早期肿块仅能借助现代医学检查得以诊断，然而必须承认积聚已成，应果断地应用消法，以达及早消除之目的。 2．消坚散结之活用 钱师认为，消坚散结乃为治疗原则，有其丰富的内涵，应灵活地针对病因，采用各种相适应之消坚散结法，如祛瘀消坚、化痰消坚、清热解毒消坚，以及攻毒消坚等。虽为消坚，又不是一味滥用有毒之品，如斑蝥。马钱子等，而习用天龙、露蜂房等药性较缓者。同时十分注意病人的体质情况，讲究应用的时机，药物的用量，乃至与其他治法的配合应用等，故而经常收其功，而未见其害。 三、扶助正气 1．扶正对治疗胃癌的作用 钱师治疗胃癌又十分重视患者的正气，强调扶正药物的应用。他认为：（１）扶正有利于消坚。他指出：正气是机体对病邪的抵抗力和自然修复力，正气的恢复有助于肿块的控制、缩小或消除。他十分赞赏李时珍“养正破坚积“的提法。近年来有人认为正气包括了人体的免疫功能，而后者防止肿瘤生长的机制已得到公认，因此养正破积与现代的免疫疗法，具有某种共同的理论基础。（２）扶正有利于患者接受种种治疗。钱师认为，在胃癌尚未被真正攻克之前，采用多种疗法是理智做法，而各种疗法均有其得弊，中医扶正治疗能增强病人体质，升高白血球、减轻其他治疗的不良反应等，从而使病人获得了接受手术、放疗、化疗的机会，并能较顺利地完成全部疗程。（３）有利于改善患者体质，促进康复，延长生存期。 2．扶正着重脾胃 钱师认为，胃癌中、晚期的虚弱，主要是脾的运化失司这一局部的病理变化及于全身所致。如窦材在《扁鹊心书》中说：“翻胃，乃脾气太虚不能健运也。”因此，他赞同程文圃的观点：“必以扶助正气，健脾养胃为主……方是救本之治”。 总之，钱伯文教授治疗胃癌的学术思想是对中医传统观点的发展，使现代中医治疗胃癌拓宽了视野，有利于对胃癌研究工作的深入。 一、益气健脾治疗胃癌 胃癌多由于长期饮食不节，情志抑郁不舒，渐致气机失常、经络不通、瘀毒留滞、痰湿结聚、正气虚馁而形成、早期可见上腹不适、纳呆消瘦、恶性呕吐、呕血、黑粪等症，晚期则出现淋巴结肿大，腹部肿块或见腹水等。以脾胃功能失调为本，实邪留滞为标，而脾胃气虚常贯穿着胃癌的各个阶段，如气阴两虚，气虚气滞，气滞血瘀，气滞痰湿内停等，这是胃癌常见病机，故益气健脾法是治疗胃癌的最常用的法则。旨在通过补益脾胃，培土化源，提高机体的抗病能力，达到扶正祛邪的目的。李东垣在《脾胃论》中指出：“人以胃气为本”;“土为万物之母”;“内伤脾胃，百病由生”，说明脾胃在人体中居重要地位，与各种疾病发生有密切的关系。导师认为脾胃功能强健，则正气充足，难以发生恶疾，脾胃一弱，化源衰竭，则正气亏虚，各种病理产物聚集，成为胃癌的重要病理机制。因此导师临证对于胃癌证属脾胃气虚者，必以健脾益气，扶助脾胃功能为治疗主旨。 导师常用异功散、六君子汤、参苓白术散、补中益气汤等方加减运用。这些方剂调补脾胃最佳，药力平稳和缓，对胃癌较为适宜。清代医家张路玉说：“气虚者，补之以甘，以参、术、苓、草甘温益胃有健运之功，具冲和(中和)之德(性能)，故为君子。若合二陈，则补中微有消导之意。盖人之一身，以胃气为本，胃气旺则五脏受荫，胃气伤，则百病丛生。故凡病久不愈，诸药不效者，惟有益胃补肾二途，故用四君子随证加减。无论寒热补泻，先培中土(脾胃)，使药气四达，则周身之机(气机运行)流通，水谷之精微敷布，何患其药不效哉。是知四君、六君为合命之本也。”参苓白术散亦是补脾胃的代表方。本方由四君子加山药、扁豆、莲肉、砂仁、米仁、桔梗等组成。四君本为脾胃气虚的基本方剂，现又加上补脾的山药、扁豆、莲肉;和胃理气的砂仁;理脾渗湿的米仁，载药上行的桔梗。从功效来说，其补气健脾之功胜于四君子汤，且有渗湿保肺之功，全方药性平和，无寒热偏胜之弊，故导师多用本方，治疗胃癌患者症见脾胃虚弱，饮食不节，吐泻体弱等，用以补气健脾、和胃渗湿，自有良效。补中益气汤为东垣创立的著名方剂之一，是依据“损者益之”“劳者温之”“甘温除热”的理论制订的，是补气升阳的代表方。主治饮食劳倦、脾虚气弱，内伤寒热之证。李东垣谓：“内伤脾胃，乃伤其气;外感风寒，乃伤其形。伤其外为有余，有余者泻之;伤其内为不足，不足者补之。内伤不足之病，敬误认作外感有余之病而反泻之，则虚其虚也。”他又谓“饮食不节则胃病生，胃病则气短精神少而生大热。……形体劳役则脾病，脾病则怠惰嗜卧、四肢不收，大便泄泻”。导师宗古人之意，认为脾胃为营卫气血之源，饮食劳倦，伤及脾胃，则气血虚损，发生大热。脾气不升，清阳下陷，则大便泄泻，或为脱肛。如见胃癌患者显上述症状，导师用补中益气汤加减治之。以黄芪益气为君药，人参、甘草补中为臣药，用甘温补气以治气虚身热内伤之火;白术燥湿健脾，当归养血调营，陈皮行气去滞，醒脾和胃，补而不滞均为佐使;更用升举清阳的升麻、柴胡，以为引使。全方合用取其升阳益气，补中固卫，劳倦得之，寒热自除，气陷自举，从而取得改善症状，稳定病情效果。 攻补兼施治疗胃癌113例出处：上海中医药杂志1996；（2）：7～9 摘要：胃癌多由长期饮食不节、情志抑郁不舒，渐致痰火胶结、气血凝滞而成。早期可见上腹不适、纳呆、消瘦、恶心呕吐、呕血、黑粪等症，晚期则出现淋巴结肿大、腹部肿块或腹水等。其以脾胃功能失调为本，实邪（痰湿、瘀血、热毒）留滞为标。治疗应紧扣“本虚标实”的病机，以攻补兼施为宜。由于胃主受纳，腐热水谷，为六腑之一，以通为用，故攻法取理气宽中、化痰化瘀、降逆和胃，以达到通调气机、消除壅滞的目的。补法主要扶助胃气，促进正气恢复，通过补益脾胃，培补生化之源，提高机体的抗病能力，达到扶正祛邪的目的。 治疗方法 1。脾胃气虚面色萎黄或恍白，倦怠无力，食欲不振，腹泻便溏，腹部虚胀，下肢浮肿，舌淡，舌体胖，舌边有齿痕，苔薄白，脉沉细或细弱。 治则：益气健脾。 处方：异功散、香砂六君汤等加减。 2．胃阴不足口干口渴，胃脘嘈杂，干呕呃逆，便秘，舌红少苔或无苔，舌面干或有裂纹，脉细数。 治则：养胃生津。 处方：沙参麦门冬汤、益胃汤、增液汤等加减。 3．肝胃不和胃脘胀痛，走窜不定，连及两胁，胸闷不舒，精神抑郁，或烦躁易怒，呃逆嗳气，甚至呕吐酸苦水，纳呆饱胀，舌苔薄白，脉弦。 治则：宽中理气 处方：香砂宽中汤、五膈宽中散等加减。 4．痰湿凝聚面黄虚胖，胸脘痞满，恶心欲吐，呕吐痰涎，口淡无味，纳呆食少，浅表淋巴结肿大，舌苔白腻而厚，脉弦滑。 治则：化痰软坚。 处方：平胃散、二陈汤、海藻玉壶汤等加减。 5．痰血内阻胃脘疼痛或刺痛，痛有定处且拒按，心下痞块胀满，或见呕血，便干色黑，舌质紫暗或有瘀斑，舌下静脉曲张，脉细涩或弦。 治则：活血化瘀。 处方：桃红四物汤、三棱丸等加减。 6．热毒蕴结胃脘灼热疼痛，发热，口干苦，大便秘结。 治则：清热解毒 处方：五味消毒饮等加减。 7．脾肾阳虚胃脘隐痛，喜温喜按，或朝食暮吐，暮食朝吐，完谷不化，便溏，甚则滑脱不禁，小溲不利，面浮足肿，面huang无华，畏寒喜暖，肢冷神疲，舌淡胖， 有齿痕，苔薄滑润，脉细。 治则：温补脾肾。 处方：附子理中汤、金匮肾气丸等加减。 治疗结果：生存期统计从初诊之日算起，到末次诊疗日期为止，生存率采用直接法统计。结果：113例中，生存5年以上者3例，生存4年以上者6例，生存3年以上者24例，生存2年以上者29例，生存1年以上者55例，占48。7%。生存率：观察2年以上者60例，生存29例，2年生存率为48。3%。观察1年以上者91例，生存55例，1年生存率为60。44%。生存1年以上患者中，未手术或有转移情况者共23例，占41。8%。 体会 1．胃癌虽属中医脾胃病之一，但不能以一般的脾胃疾患论治。因为胃癌的症状表现除纳化升降失常外，还有其特定的病灶，即癌肿，这一点是必须要注意的，应坚持辨证与辨病相结合，体现扶正与祛邪的治疗特点。并根据病情，采取以攻为主或以补为主，先攻后补或先补后攻，或清温并用、消补兼施等治疗法则。从临床对中晚期胃癌患者的治疗上来看，攻补兼施、扶正祛邪能使症状明显改善，并延长生存期。若不遵循这一治则，仅投目前经动物实验测试筛选出来的抗癌中草药，无论单味或复方，皆无显效可望。 2．在治疗过程中尚须注意胃癌的用药特点。癌肿在消化道中，若“胃气一败，百药难治“，胃败不耐受纳是其突出的症状。为此，必须选用味单效兼的药物，以达到药味少、剂量轻、胃腑得以容纳而发挥其效之目的。反之，药伍庞杂，胃腑不耐受纳，便无取效可言。如对辨证为痰湿凝聚或脾胃虚寒的胃癌患者，即使见有瘀血之候，亦不宜轻投桃红四物汤，而当选用既消食化积，又散瘀行滞的焦山楂、生莪术等兼而治之；若出现面浮足肿、小便不利等症，也不能单凭车前、甘遂、芫花之属，而当处以既行气又利水的大腹皮配以米仁、茯苓、黄芪等行气除胀、利水消肿。对晚期胃癌出现直肠转移而见腹泻者，亦不应治标止泻，而应施以焦六曲、白扁豆、淮山药、生米仁熟米仁等培土止泻，一举双功。 3．胃癌用药剂量的权衡，至关疗效之得失。一些性质平和的药物，若按常量施治于胃癌恐难应验。尤其是晚期患者病缠日久，正气大虚，邪实亦盛，若用药量轻，虽补而无力扶正，欲攻亦难达病所，故在胃腑尚能容纳的前提下，有些药物以超量处之，方能中的。如黄芪、茯苓、土茯苓、仙鹤草、白扁豆、淮山药、莪术等药物，每每用24～30g之量，其中白扁豆和黄芪甚至可用至60g。天龙一味虽言有小毒，亦常用到最大剂量5g。然党参、白术的用量最大不超过15g，否则会导致恶心闷胀。 4．重视药物的归经与引经的规律。在胃癌的治疗过程中，注意选择一些引入肝经或归肝经的药物，亦为用药之一大特点。如八月札、枳壳、木香、佛手、枸橘李、川楝 钱氏验方加减结合化疗治疗152例胃癌出处：上海中医药杂志1995；（8）：10～13 摘要：胃癌是威胁我国人民生命健康最严重的恶性肿瘤之一。近年来，胃癌的治愈率有所提高，但大多数报道的5年生存率仍俳徊于20～30%。在诸多影响预后的因素中，病灶的浸润深度与淋巴结转移是最重要的因素。欲改观胃癌的预后，合理选择治疗方法是重要措施之一。术后应用中药及中药结合化疗，可望获得较长的生存期。现将笔者应用钱氏验方加减结合化疗治疗152例胃癌报告如下。 治疗方法 所有患者均服中药，以钱氏验方加减或结合化疗治疗。其中单纯中药治疗组45例，中药结合化疗组107例。根据辨证分为四型治疗。 1．脾胃气虚型治以益气健运，佐以宽中理气为主。选方异功散、香砂六君汤、黄芪建中汤等加减。常用药：人参、党参、茯苓、白术、炙甘草、陈皮、香附、砂仁、半夏、米仁、白芍、广木香、黄芪、山药、焦山楂、焦六曲等。 2．痰气凝滞型治以化痰理气、软坚散结为主。选方用香砂宽中散、五膈宽中散、海藻玉壶汤等加减。常用药：木香、白术、陈皮、青皮、香附、砂仁、厚朴、枳壳、茯苓、白豆蔻、昆布、海藻、象贝母、半夏、瓜蒌皮、合欢皮、八月札、连翘等。 3．瘀毒内阻型治以清热解毒、凉血祛瘀为主。选方用消痈汤、普济消毒饮、仙方活命饮、四生丸等加减。常用药：蒲公英、银花、连翘、甘草、黄芩、黄连、玄参、柴胡、陈皮、天花粉、乳香、赤芍、象贝母、没药、当归尾、生地、鲜侧柏叶、鲜艾叶等。 4．胃阴不足型治以益胃养阴，滋阴生津。选方用麦门冬汤、沙参麦冬汤、增液汤等加减。常用药：麦冬门冬、半夏、人参、甘草、沙参、白芍、生地、川石斛、知母、玉竹等。 加减运用气滞胸闷，加佛手片、枸橘李、合欢皮、枳壳等；腹部胀满，加厚朴、大腹皮、广木香等；瘀滞疼痛，加参三七、乳香没药、延胡索、石见穿等；痰食积滞，加炒莱菔子、姜半夏、制南星、生山楂、生鸡金、槟榔等；症见呕血、便血，加血余炭、墨旱莲、生地榆、侧柏炭等；津少口渴，加茅根、芦根、知母、石斛、天花粉等；形寒肢冷，膝软腰酸，加肉桂、附子、桂枝、杜仲等。 钱氏验方由党参、佛手、茯苓、陈皮、莪术等组成。功效益气健脾，活血消肿。适用于胃癌辨证属脾胃气虚，兼挟瘀血凝滞者。 治疗结果 本组病例随访自初诊治疗日起，至末次门诊或末次信访日为准。以寿命法计算152例患者生存率。1年生存率为88。82%，3年生存率为71。72%。5年生存率为49。17%。 讨论 一、应用中药及中药结合化疗治疗胃癌，可获得较长生存期及改善生存质量 外科手术至今仍是治疗胃癌的主要手段。张氏报道，胃癌切除术后的5年生存率为30%，手术合并化疗使Ⅲ期胃癌的5年生存率达38。6%。据国内外报道，胃癌术后的5年生存率一般在20～30%左右。本组152例胃癌用钱氏验方加减结合化疗治疗后，1、3、5年生存率分别为88。82%、71。72%、49。17%，同时症状及体征均有不同程度改善。可见应用中药及中药结合化疗；可以提高生存质量，延长存活期，对防治肿瘤的复发和转移有重要意义，且对于晚期肿瘤失去根治机会者，亦能阻止疾病的进展，控制病情恶化，改善机体抵抗力，这无凝给病人创造一线生机。 二、中药结合化疗的主要治疗原则是以扶正为主 临床见不少胃癌术后病人，由于体质较弱或病情较重，以及对化疗之耐受性差，因而接受化疗时，随着化疗药物在体内积累增加，常出现各种不同程度的毒副反应，如消化道障碍、骨髓抑制、机体衰弱、炎症反应等。依据中医理论，认为这些症候是由于接受化疗后体内热毒过盛，津液受损，气滞血瘀，脾胃失调，气血损伤及脾肾亏损。根据临床经验，我们认为治疗原则应以扶正为主，故常用益气健脾、和胃宽中、补气养阴、益气养血、滋补肝肾等方药。临证亦应结合整体辨证，酌情加减治之。 三、益气健脾法是治疗胃癌最常用的法则 本组152例胃癌患者，脾胃气虚型69例，占45。39%。临床观察表明，脾胃气虚贯穿着胃癌各个阶段，如气阴两虚、气虚气滞、气滞血瘀、气滞痰湿内停等，这些是胃癌的常见病机。同时，亦见胃阴不足型经治疗症情改善者往往多数转为脾胃气虚型。所以益气健脾是治疗胃癌最常用的法则。前述实验结果亦表明，益气健脾中药可显著提高胃癌脾虚患者IL-2诱生能力和LAK细胞杀伤活性，从而改善患者免疫功能，降低免疫抑制因素的影响，对预防术后转移和复发有重要意义。 四、中医药治疗胃癌的关键及特色 中医学认为，胃癌多由于长期饮食不节、情志抑郁不舒，渐致气机失常、经络不畅、瘀毒留滞、痰湿结聚、正气虚馁等所致。辨证论治是中医治疗肿瘤的主要手段，而辨证与辨病的有机结合、扶正祛邪、重视脾胃肾的补益、合理组方、注重配伍等，均系取得疗效的关键。钱氏验方是钱伯文教授治疗胃癌30余年临床经验总结及其特色所在。 41例胃癌兼挟血瘀证的临床研究出处：辽宁中医杂志1995；（2）：70-71 摘要：胃癌，是临床常见病，多发病。中医认为，其病机以脾胃功能失调为主。笔者临证发现，胃癌患者除可分为脾胃气虚，脾胃气滞，胃津不足等证型外，还均有一定程度的血瘀表现，即兼挟血瘀证。为了明确胃癌兼挟血瘀证的诊断及探讨各证型血瘀的变化特点，笔者以血液凝固性变化为指标，进行了有关检测，旨在通过本研究，对胃癌血瘀病机的客观存在有所认识，进而为临床用药提供一些有意义的线索或证据。 辨证分型 1。脾胃气虚型面色恍白，身倦乏力，食少纳差，泄泻或汗出，浮肿，舌淡脉弱。计16例。 2。脾胃气滞型胃脘痞满胀痛，或牵及小腹、胸胁，恶心呕吐，肠鸣作响，舌苔薄，脉弦。计15例。 3。胃津不足型口干口渴，胃脘不适，或饥不欲食，便秘或虚热，皮肤干涩，舌红少津或有裂纹，苔薄少脉沉细。计10例。 结果 讨论 胃癌，是典型的脾胃病，脾胃功能失调是胃癌的主要病理机制。根据胃癌的临床表现，大致可分为脾胃气虚，脾胃气滞，胃津不足3个辨证类型，并据此而施以相应的治疗。但笔者临证发现，胃癌病人还往往同时存在不同程度的血瘀现象，如胃脘刺痛、拒按、腹部肿块、吐血、黑便或舌下脉络瘀曲、舌面瘀癍瘀点，舌质青紫等。因此，认为血瘀也是胃癌病机的一个重要方面。为了进一步证实胃癌血瘀病机的客观存在，笔者以反映血瘀本质的血液凝固性变化为指标，进行了研究。结果表明，胃癌病人处于明显的高凝状态，如血小板聚集性增高，与血小板粘附、聚集有关的ⅧR：Ag增加而参与灭活凝血酶的AT-Ⅲ和具有抑制血小板聚集，加强吞噬细胞清除激活的凝血物质的Fn减低。以上促凝物质和抗凝物质的动态失衡，提示胃癌病人存在血瘀证。由于这种血瘀证不是独立于上述3种证型之外，而是与其兼见的，故称为兼挟血瘀证。 中医认为，血行脉中，赖气以推动，故有气以行血之论。如果“气”的功能发生障碍，不能发挥其推血运行的作用，或阴津不足，不能化气生血，濡润脉络，则势必造成血流涩滞，导致了血瘀证的发现。胃癌病人存在脾胃气虚，脾胃气滞，胃津不足的病理变化，这种内在机制为血瘀的形成奠定了基础。但3种证型产生血瘀的机理不同，设想其血液凝固性改变亦不一致，或各有其特点。为此，又对各证型的检测结果作了进一步分析，发现脾胃气滞型病人在凝血活性增强的同时，抗凝活性亦明显减低，且与其它2型相比，差异均有显著性意义；胃津不足型病人则主要表现凝血活性增高；而脾胃气虚型病人似以凝血与抗凝过程的低水平失衡为特点。上述现象提示，中医不同的证型所致血瘀在微观变化上是有区别的，各有其影响的环节。临证治疗时，对此应有所认识。 最后，观察了分型施治并配合活血化瘀的疗效。结果表明，患者的血瘀症状明显减轻；实验检查，PagT减低，ⅧR：Ag、Fbg含量下降，而Fn水平上升，说明高凝状态得到一定纠正。由此认为，胃癌辨治过程中，有计划地、不失时机地应用一些活血化瘀药物，无论是从消除瘀血兼证，还是改善高凝状态来说都是必要的不容忽视。 胃癌运用枳壳白术的经验出处：中医杂志1993；（5）：267～268 摘要：枳实为行气药，白术为益气药，二者配伍，由于药物用量的不同，组成了功用迥异的枳术汤与枳术丸。钱老灵活动用二方于胃癌的治疗配伍中，并根据胃癌的病机特点及枳壳与枳实功用的差异，以枳壳易枳实，临证获得良好效果。 1．脾虚气弱，健脾益气，重白术而轻枳壳，使气旺而不壅滞 临证所见，胃癌病属脾虚气弱者占较大比例。此类证侯，法当补益，可遣党参、白术、茯苓、黄芪、米仁、扁豆、山药、炙甘草之类施治，这是通常的用药方法。但钱老认为，虚证治虚，仅为大法，乃在示人以规矩，不应拘泥。灵活变通，知常达变，才是获效的关键。钱老体会到，胃癌病机复杂多变，邪气的影响及脾胃功能的障碍，往往使病人虚无纯虚，因虚致“实”，治疗宜扶正、“泻实”两相兼顾。例如，脾虚气弱之胃癌患者，除见面色苍白无华、少言懒动、食少纳差、泄泻、脉虚弱等纯虚征象外，还常有胃脘胀满、食入胀甚，或肠鸣作响、嗳气、矢气多等“实象”。对此情况，则不宜专用益气健脾之品。钱老强调，此胀之“实象”虽本质上是因气虚无力运行所致，但若徒以增气，往往随脾气的恢复而病人腹胀尤甚，这是气骤生而滞于中，不得运行的表现，反给病人带来不利影响。针对上述现象，钱老临证，每于健脾益气时，以白术等配少量枳壳疏导气机，所谓补中寓通，动静结合，这就消除了虚胀，避免了“呆补”的不良作用，从而促进了胃癌病人脾胃虚弱、胃肠功能紊乱的恢复。 益气健脾之用白术、枳壳配伍，实用枳术丸之含义。此时，钱老白术用量一般为15g，病人无舌燥、口干，则用至24g；而枳壳充其量不过6g。通参整个方剂，则补消之功彰然。 2．脾胃气滞，宽中理气，重枳壳而轻白术，使气畅而不耗气 中焦气机不行，脾胃气滞，亦是胃癌病人常见的证型。脾主健运，主化物，主升；胃主受纳，主腐熟，主降。脾胃功能的正常发挥，有赖二者的协调统一。若受肿瘤、邪毒等损伤，脾不运化升清，胃不腐纳降浊，气机运行逆乱，壅塞于中，则形成脾胃气滞证，表现为脘腹满闷、胀痛、气窜不定，或胀痛连及两胁、胸膈，纳呆食少，食入后胸脘堵塞感，或恶心、呕吐、嗳气、呃逆等。 气滞在中焦，则宜宽中理气。对此，钱老用药亦善在配伍中加入枳壳、白术，且常以枳壳为主组方。钱老认为，枳壳功专入中焦，善宽中理气、消胀除满，是治疗各种原因所致之气滞作胀之要药。因其性和缓，不偏寒热，祛邪而不伤正，故凡实胀、虚胀皆为不可缺少之品。又因中焦为气机运转之枢纽，调中焦则脾升、胃降，气机畅达，故无问胀之在上、在中、在下亦皆相宜。钱老应用，如胀在胸膈，以枳壳配瓜蒌皮；胀在胃脘配佛手、香橼、八月札；胀在两胁配合欢皮、香附、柴胡；胀在小腹配大腹皮、炒莱菔子；食后胀甚或胀由食滞者配焦山楂、焦六曲、鸡内金、炒麦芽；胀由痰阻者配制半夏、陈皮、茯苓；胀由肿瘤进展所致者配莪术、昆布、海藻、天龙；胀而兼痛配广木香、延胡索、川楝子；胀而呕恶配姜半夏、陈皮、代赭石；胀而泄泻，配煨木香、白扁豆；胀甚不解者配厚朴等。 钱老强调，理气药多耗气、散气，用之权衡失当，易生弊端，故临证还应少佐益气健脾之品以调和之。白术为益气佳品，善固中土而又具走散之性，得诸辛香之品，散中有守，守而不碍散，理气不虑伤气，从而更有助于提高治疗效果。 鉴于此，对脾胃气滞之证，钱老组方，每以枳壳为主，并根据患者的病情特点及病变部位，辅以相应的理气或其它药物，最终佐少量白术而求全功。钱老枳壳用量为15～24g，白术为6g左右。 3．湿浊中阻，祛湿运脾，枳壳、白术并重，使湿化而中健 湿浊内阻之证，一在苦温燥湿，一在运脾化湿，同时前人还强调，气能化湿，气化则湿化。白术禀甘、苦、温之性，归经脾胃，善燥湿并健脾助运；枳壳辛散理气，调气机而助三焦气化功能，故钱老认为，二者配伍，相辅相成，相得益彰，是祛湿之良好药对，对胃癌证见湿阻、脾困者，具重要作用。 湿浊内阻之证，临床所见有二。其一属外湿内侵，即先有湿浊困遏而后中焦壅滞，脾失健运，此谓外湿困脾；其二属湿由内生，即先有脾失健运，脾不化湿而后湿浊滞留，此谓脾虚湿阻。属外湿困脾者常有四肢困重酸痛、精神萎糜不振，头重或头晕、头痛、腹胀食少或大便泄泻等以外湿留滞为主的症状；属脾虚湿阻者多呈脘腹胀满或痞闷，身倦无力，肢体重着、面色晦黑、食少纳呆、厌油腻、口淡无味或口中粘腻、恶心呕吐、泻泄或水样便，一日数行等脾不化湿为主的表现。钱老辨治，则以枳壳、白术相结合，再酌加相应药物以奏效。 4．胃津不足，益胃生津，枳壳、白术皆轻，开而食化 胃癌见胃津不足者，治宜益胃生津，而用沙参麦冬汤、养胃汤等。但钱老除此之外，还时常配以少量枳壳、白术以理气健脾，其用意颇深：盖脾胃为气血生化之源，主化万物，津液亦来源于水谷精微。若胃津亏虚，胃气受伤，势必损及脾胃生化功能，致使脾胃无力腐化水谷精微以生阴津。以枳壳、白术调中气，既可改善食欲、促进胃纳，又能助化源，使胃津滋生，含从本求治之义，此其一；其二，滋阴生津之品多阴柔粘腻，易致脾胃功能呆滞，籍枳壳、白术之功，可使补而不滞，滋而不腻，则寓动静相合之理。 胃津不足，主要见证有口干、口渴、唇燥、便秘、胃脘虚痞、食少、舌苔薄或少苔、无苔、脉细等。宜益胃生津，钱老习用南沙参北沙参、天花粉、石斛、玉竹、太子参、芦根、麦冬、生地等甘寒之品治疗，通常还配伍酸味之白芍入上述诸药中以酸甘化阴。如此，再兼之枳壳、白术，则相结合之方配伍精当，理法明确，用药独到，相辅相成，验之临床，确有理想效果。此种情况下，枳壳用量多为6g左右。 胃癌的辨证施治出处：上海中医药杂志1987；（10）6～8 摘要：国内外治疗早中期胃癌大多采用手术、化疗及放疗。对于晚期胃癌，国内较为有效的方法乃中医中药治疗，临证中取得了改善症状、延长生存期的效果。 体征与舌脉相参：胃癌多方面的发病原因，决定了其症状表现的错综性。如何从复杂的症情中探寻出其中最主要的症候群，进行归纳分型，乃辨症施治的首要步聚，凡大体有下列主症三项或四项，并有相应舌脉象表现者，可分为痰气凝滞型、瘀毒内阻型及脾胃虚寒型。此外，胃癌至晚期还每每表现为脾肾阳虚型。痰气凝滞型主症有三：1。进食不畅或反食夹有多量粘液；2。食欲不振，口淡无味；3。胸脘胀闷或隐痛。其舌脉表现为苔白腻，脉弦滑。瘀毒内阻型主症有四：1。胃脘刺痛灼热，痛有定处；2。心下痞块拒按；3。口渴思饮，五心烦热；4。便干色黑。其舌脉表现为舌质紫暗或见有瘀点，苔少或黄，脉沉细而数。脾胃虚寒型主症亦有四：1。胃脘胀满隐痛;2。胃脘喜温喜按;3。纳谷不化;4。大便溏薄。其舌脉象表现为舌质淡，苔薄白，脉细。脾肾阳虚型还可进一步出现小溲不利，面浮足肿等症。 立法与方药互应：上述辨证分型，为胃癌的立法用药提供了临床依据。若辨证为痰气凝滞型，可施理气化痰、软坚散结之则，主以香砂宽中汤、五膈宽中散、海藻玉壶汤等加减；瘀毒内阻型可用清热解毒、凉血祛瘀之法，方选仙方活命饮、普济消毒饮、四生丸等化裁；脾胃虚寒型，应以健脾益气、温中散寒之法，方择异功散、香砂六君子汤、补中益气汤、黄芪建中汤等加减。若为脾肾阳虚型，应在健脾益气的基础上加金匮肾气丸以资肾阳。但这些治则立方，应在症情的变化中灵活应用，随症加减。 辨证与辨病结合：应当指出，胃癌虽属中医脾胃病之一，但不能以一般的脾胃疾患论治。因为胃癌症状表现除纳化升降失常以外，还有其特定的病灶，即癌肿，这一点是必须注意的。应坚持辨证与辨病相结合，体现扶正与祛邪的治疗特点。胃属腑，以通为补，以降为和，积极主动地注意软坚消积，既符合胃本腑的生理病理特点，又能达到祛除病邪之目的。同时应认识到，肿瘤是一种全身性疾病的局部表现，与整体有着极其密切的联系。因此在治疗中不可拘泥于早期以攻为主、中期攻补兼施、晚期以扶正为主这一般规律，而应紧扣胃癌本虚标实之病机，大凡以攻补兼施这一原则为善。尤其是发展至脾肾阳虚的晚期胃癌，这一治疗特点就显得更为至要。补养常以炒党参、生黄芪、淮山药、炒白术、白扁豆等引脾胃之气以治其本；攻破每以生莪术、三棱、白花蛇舌草、天龙等祛肿核之邪以安其正。这一治则，对晚期胃癌如此重笃之患，能奏症状明显改善、生存期延长之效。若不遵循这一治则，孤用目前经动物体内测试筛选出来的抗癌中草药，无论单味复方，皆无显效可望。 单味与多效兼谋；在治疗过程中尚须注意胃癌的用药特点。这一特点是其主要病变在消化道所决定的。胃败不耐受纳乃其突出之症状。“胃气一败，百药难治”。要解决这一矛盾，必须尽可能地选用味单效兼、双功俱备的药物，以达药味少、剂量轻、胃腑得以容纳而不扶其效之目的。反之，药伍庞杂，胃腑不耐，便无取效可言。若辨证为痰气凝滞或脾胃虚寒型之胃癌，即使见有瘀血之候，亦不轻投桃红四物，而处以既可消食化积亦能散瘀行滞之焦山楂、生莪术等兼而治之；若出现面浮足肿、小溲不利，亦不单凭车前、遂芫之属，而是处以既能行气又能利水之大腹皮配以米仁、茯苓、黄芪等行气除胀，利水消肿。对晚期有直肠癌转移出现腹泻者，亦不从标止泻，而施以焦六曲、白扁豆、淮山药、生米仁、熟米仁等培土止泻，一举双功。 归经与引经配用：药物归经和引经的规律，对胃癌的治疗用药具有相当重要的作用。在治疗过程中，注意选择一些引入肝经或归肝经的药物，亦为胃癌用药之一大特点。诸如八月札、枳壳、木香、佛手、枸桔李、川楝子、郁金、青皮陈皮这类归肝经的药物，具有疏泄肝木、调和脾土之功。肝木的疏泄条达，有助于脾胃之气的纳化升降与经络之气的通畅而能逐步达到消散肿核之目的。 大剂与常量区处：胃癌用药剂量的权衡，至关疗效之得失。一些性平质和的药物若按常量施治于胃癌，恐难应验。尤其是晚期患者，病缠日久，正气大虚，邪实亦盛，若药举量轻，虽补则无力扶正，欲攻亦难达病所。故在胃腑尚能容纳的前提下，有些药物须以超量处之，方能中的。如黄芪、茯苓、土茯苓、仙鹤草、扁豆、山药、莪术这类药物，每每以24～30克处之。其中的扁豆甚至可用到60g。且天龙一味，虽言其咸寒有小毒，亦常用到最大剂量5g。然党参、白术的用量最大不宜超12克，反之会导致恶心胀痛。枳壳、槟榔这类消导理气之药，则可适当加重。亦即在健脾益气与理气宽中之药同用相伍的情况下，适当加重宽中理气药物的剂量，将有利于脾气的补益。因此对脾胃虚弱与胸脘胀满同时存在的胃癌患者，施以健脾理气之法时，使理气的剂量大于补气，往往能使胸脘胀满得减，脾胃之气得增。
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