腹主动脉瘤筛查指南

近期 JAMA 杂志上刊登了 Amber-Nicole Bird 博士等的文章，文章详述了腹主动脉瘤的筛查，以下为详细内容。

腹主动脉瘤男女发病率差别大，大小和破裂相关

1. AAA 发病率男女有别

腹主动脉前后径大于等于 3cm 定义为腹主动脉瘤。筛查的数据表明 50 岁以上人群腹主动脉瘤（AAA）发病率男性 4%-8%，女性 1%-1.3%。腹主动脉瘤未破裂之前基本无症状，致死性并发症的发生率为 75%-90%。

2. 瘤径越大越容易破裂

AAA 的危险因素包括年龄、男性、吸烟史、家族史。AAA 破裂和瘤径相关，直径 3-3.9cm 之间基本不破裂，4-4.9cm 之间破裂可能性为 1%，5-5.99cm 之间破裂可能性为 11%。急诊手术结局很差，入院 30 天死亡率高达40%。超声筛查 AAA 的敏感性（94%-100%）和特异性（98%-100%）都很高，且经济、安全。

男女预后和治疗手段差异大，询证医学示筛查是把双刃剑

1. 两项高质量的队列研究（MASS 和 Viborg ，筛查最短时间为 3 年、筛查时间最长为 15 年），研究对象是 65-75 岁吸烟男性，研究发现筛查和 AAA 相对死亡率下降有相关性（下降 42%-66%）。

2. MASS 队列研究发现：AAA 破裂率下降和筛查相关；两组队列均发现筛查组急诊手术率下降。

3. 不吸烟男性筛查组 AAA 特异性死亡率下降，但是筛查的绝对获益也减少。两组研究均未发现 AAA 绝对死亡率下降。未发现女性 AAA 的破裂和死亡率与筛查的关联。另有研究报道非吸烟女性 AAA 发病率极低（0.30%-0.6%）。

4. 对于较小口径的 AAA，女性患者破裂的可能性大，手术的死亡率更高，开胸手术死亡率（7% 比 男性 5%）高于血管内治疗死亡率（2% 比 男性 1%）。因为解剖结构的限制，女性血管内治疗 AAA 的比例低。研究发现 75% 的患者死于 AAA 之外的病因，这些死亡患者中65% 瘤径都大于 5.1 厘米。

5. 没有证据表明，对 65-75 岁吸烟患者行一次包括超声检查在内的筛查能够降低死亡率。筛查和非筛查患者的全因死亡率没有有显著差异。没有证据表明女性发病率低，预后尚可和筛查有关。

筛查范围争议大，未来研究仍需细化

1. 不同协会对筛查人群持不同意见，特殊人群特殊对待

目前争议主要集中在在非吸烟男性患者、吸烟或有其他 AAA 高危因素的女性患者、65-75 岁年龄段之外的危险男性患者上。ACC 和 AHA 的联合指南建议男性筛查范围扩大到 60 岁以上一级亲属患有 AAA 的人群；不建议筛查非吸烟女性和男性。血管外科协会（SVS）和欧洲血管外科协会（ESVS）建议筛查 65 岁以上男性人群，无论是否有吸烟史。加拿大血管外科协会（CSVS）建议筛查 65-75 岁围手术期男性。血管外科协会（SVS）和加拿大血管外科协会（CSVS）均建议高危、吸烟、和有家族史的女性人群。

2. 如何平衡筛查范围、花费和获益，如何挥舞好这把双刃剑

未来应该注重高危男性和女性 AAA 患者的筛查获益的研究。英国和新西兰的人群筛查项目显示 AAA 发病率下降，这就引发了关于目前大范围筛查 AAA 的花费效益和必要性的讨论。300 万 50-84 岁人群筛查分析表明，目前 USPSTF 指南和危险评分工具只能识别大约 34% 的瘤径大于等于 5.5 厘米的 AAA。应该进一步拓展评估工具，根据瘤径大小定义合适的再筛查区间。一旦 AAA 确诊之后，应该确定危险性心血管病危险管理获益。

3. 筛查比例大不同，大部分地区仍然较低

其次应该注意筛查的实施和有效性。目前瑞典的筛查比例超过 80%。相比之下，1997 年美国退伍军人事务医院报道筛查率为 23%，AAA 联邦筛查协会 (SAAAVE) 报道的数据为 15%。筛查比例仍然很低，应该努力倡导更多的人进行筛查。

4. 筛查手段多样化，未来探索值得期待

目前经食管超声心动图常规筛查 AAA、电子医疗信息提醒等已经探索应用。做好一级预防，整合好医生决策支持系统、人群反馈信息和宣传教育工作。

编辑：罗妍