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临证治则述要 1.攻邪治标－化痰祛淤 见痰治痰，见瘀治瘀，痰化瘀散则 病自已。这是无可非议的对应性治疗，虽属治标之计，实寓治本之道。因“邪祛则正安”，既有利于脏腑气血功能的恢复，且可阻断痰瘀所致的多种病症。由于痰瘀的相伴为患，在具体治疗时尚需分清二者先后及主次关系。抑有痰瘀并重，确定化痰与祛淤的主从或是痰瘀并治，治痰治瘀虽然有助于痰清。此即所谓“痰化瘀消，瘀去痰散”之意。若痰瘀并重则当兼顾合治，分消其势，使其不致互相狼狈为患。同时应注意不可孟浪过剂，宜“中病即止”，以免耗伤气血阴阳，变生坏病。选药以平稳有效为原则，慎用毒猛辛烈之品，如祛淤之虻虫、水蛭，化痰之甘遂、商陆等。 2.从本图治－调补五脏 治病求本是中医必须遵循的基本 准则，对痰瘀同病的治疗亦复如此。此即见痰休治痰，见血休治血之理。因痰瘀的生成，实缘五脏功能之失调、津血不归正化变异而成。故调整五脏功能，扶正补虚，则痰瘀自消，所谓：“不治痰而痰化、不治瘀而瘀祛”是也。因气血冲和，百脉流畅，自无生痰停瘀之患，故景岳谓：“治痰当知治本，则痰无不清，若但知治痰，其谬甚矣”，王肯堂亦曰：“虚证有痰，勿治其痰，但治其虚，虚者既复，则气血健畅，津液流通，何痰之有？”，提示了求因治本的重要性。但另一方面“标本同治”、消补兼施，有机综合应用于临床，又可助于邪正合格，提高疗效。 3.疏利气机－助消痰瘀 痰瘀是津血停聚所成，津血赖以气化以宣通，故痰瘀病变气滞密切有关， 此即“气滞则血淤痰结”（《关幼波临床经验选》）。因“气行则痰行”（《朱氏集验方》）、“气行则血行”，所以治疗痰瘀同病一般应配理气药，行滞开郁，条达气机，以助化痰祛淤药发挥效应。这就是：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身津液亦随之顺矣”（《局方发挥》）、“凡治血者必调气”（《血证论》）之意。另一方面，痰瘀既停又复阻碍气化功能，导致气滞加重，因此，化痰祛淤尤为针对性措施，痰瘀去则气自顺。诚如《医碥》所说：“气本清，滞而痰凝血淤则浊矣，不治其痰血则气不行”。再者，导致气化失宣之因多端，“气之为病不一，故痰之为病不一，必本其所因之气，而可治其所结之痰”（《存存斋医话稿》），论瘀亦当如此。 痰瘀同病验案 （一）肺胀（慢阻肺并发急性感染） 牛××，女，72岁，家庭妇女。 初诊（93年3月6日）：有老慢支、肺气肿、肺心病史。春节前左侧颊粘膜红肿疼痛，防于饮食，用消炎药有所控制，但未消失。二周前因感冒而咳嗽、气喘、吐痰，服螺旋霉素、桔红痰咳液等治疗效果不着。现咳嗽，气喘，胸闷，呼吸不畅，咯痰质粘色稍黄，量多，口干多饮，纳差，唇甲淡紫，左峡赔肿胀，颊粘膜暗红，有数个火柴头大小溃疡，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑数。听诊两下肺均可闻及干湿罗音。 辩证：痰热蕴肺，肺络瘀阻，阴津耗伤，肺失清肃。 治疗：清热化痰，活血和络，滋养肺阴，止咳平喘。 方药：南北沙参各10克、麦冬10克、天花粉12克、知母10克、竹沥半夏10克、鱼腥草15克、炙射干6克、广地龙10克、半边莲15克、生甘草3克、桃仁10克，七剂。 复诊（93年3月17日）：咳减痰少，气喘显平，颊粘膜溃疡痊愈，纳增，听诊肺罗音明显好转。辩证为肺心同病，痰热久郁，心血瘀阻，气阴两伤，治予原法加减。 原法去沙参、半边莲、加太子参10克、丹参12克、嘱继服七剂。 三诊（93年3月31日）：药后咳喘已平。咯痰少许，胸闷不着但有时心慌，腿胀，舌紫尖红，苔薄腻，脉弦滑不静，时有歇止；听诊左下肺可闻少量湿罗音。痰热虽减不净，心肺气阴两虚，治节无 权，肺络瘀阻。治守原意转以补益气阴，化痰祛淤为主。 党参12克、太子参12克、炒玉竹10克、麦冬10克、白沙参12克、炙桑皮12克、葶苈子10克、竹沥半夏10克、苏木10克、桃仁10克、丹参12克七剂。 四诊（93年4月7日）：药后心悸不着，浮肿消退，咳喘未作，咯痰不多；听诊肺部罗音消失。治守前法巩固。 原方加知母19克、鱼腥草12克，七剂。 按语：周师认为“肺胀病理性质多属标实本虚，外邪痰瘀阻肺，气阴耗伤”， 治疗既应遵守发时祛邪治标的原则，辨其病性的寒热施治，又不能忽视扶正治本的要求”。本例肺胀乃属阴虚痰热瘀阻证；因此治本以滋养肺阴为主，治标则清化痰热，和络化淤；标本兼顾，咳、喘、痰得平。同时肺经虚火上炎所致的口腔溃疡亦随药而愈。继因心肺气阴虚象明显，痰瘀阻塞肺气，转以补益气阴，化痰祛淤竞功。周师对肺病痰瘀常用苏木、桃仁、红花、丹参、葶苈子、苏子、半夏、射干、地龙等药，衡量痰与瘀的主次配伍，颇能得心应手。 （二）咯血（支气管扩张并发出血） 鲁××，女，47，岁，工人。 初诊（93年3月17日）：有支扩咯血史，本月11号咯血复发，住××医院急诊室治疗稍缓。刻诊：咯血呈暗黑色 瘀块，或痰中夹有少量鲜红血丝，日吐20~30口，胸隐痛，闷塞不舒，本月月经2潮，近日血鲜夹有小血块，大便干结，舌质红隐紫，苔中后部药黄腻，脉细滑。 辩证：痰热蕴肺、瘀热动血。 治疗：清肺化痰、凉血祛淤。 方药：丹地合剂加减，丹皮10克、赤芍10克、生地10克、制大黄6克、黑山栀10克、炒黄苓10克、茜根炭10克、煅花蕊石10克、血余炭10克、失笑散10克（包煎）玉金10克、白茅根20克、黛蛤散10克（包煎）、另服三七片，每次3片，每日3次；3帖。 复诊（93年3月20日）：药后咯吐瘀黑血块反较增多，日约30~40口，但痰中未夹新鲜血丝，血出后胸闷反见减 轻，不咳，有少量粘痰，胸痛已除，大便通调，月经趋净。治守前意。 原方去大黄、山栀、黛蛤散，加大黄炭10克、白芨10克、紫珠草15克。 服方2付血止，继诊乃减止血药，增入滋阴润肺、清化热痰之品又服2旬，诸症基本消除。随访半年，症情平稳，咯血未作。 按语：血证虽然总属气火逆乱、血不循经、溢于脉外形成。本例却为痰热瘀肺所致；故治以清化痰热、凉血化淤止血；药选周师自拟清化瘀热效方丹地合剂（丹皮、生地、赤芍、水牛角、大黄、煅人中白、黑山栀、白茅根）出入。药后初见血增多。继而血止，此乃肺络瘀阻热郁获得宣泄之象，故血出后胸闷反轻，达到痰化热清、瘀祛血止的目的。 （三）心悸（心律失常） 查××，男，52岁，干部。 初诊（93年2月11日）：2月前因感冒发热发现心律失常，经诸西医院查为房早、房颤，但原因难明，拟诊冠心病、心肌炎、服心律平，异搏定症减未平。现心慌、胸闷、气短、疲劳乏力、形寒怕冷、易汗、肢体酸痛、食纳乏味，舌质紫，苔薄黄腻，脉沉取弦滑、时或不调。 辩证：正虚受感，心气痹阻，痰瘀互结，心营不畅。 治法：温养心肾，宁心复脉，活血化痰。 方药：桂干龙牡汤，丹参饮合举元煎加减，炙桂枝10克、炙甘草6克、党参15克、太子参15克、炙黄芪15克、炒玉竹10克、丹参15克、石菖蒲10克、鹿 衔草15克、桑寄生15克、龙骨、牡蛎各20克（先煎）、砂仁3克（后下）、甘松10克、白檀香3克（后下）。 药后诸证明显改善，早搏减少，但仍时有胸闷、心悸、气短，脉来少神，上方去鹿含草、桑寄生、甘松，加制附片3克、仙灵脾10克，续服3周早搏近平，自觉胸次宽畅，查心电图正常。 按语：本例心悸病机主在心肾阳气亏虚。气不运血则血行不利，气不化津则津停为痰。虽目前痰瘀症状似不突出，但舌脉已有隐示，故应兼治，在温养心肾基础上增加活血化痰之品。药用俱元煎，桂干龙牡汤补气通阳，镇心定悸；丹参养血活血、安神宁心。石菖蒲化痰通窍，舒畅胸膺，二药相配乃周师常用治疗本病通阳有效对药；玉竹滋阴以配阳；鹿 衔草、桑寄生宣痹通络；砂仁、白檀香理气和胃。全方组合有序，主次相宜，故药入效颇快。 （四）胃痞（慢性萎缩性胃炎） 张××，女，50岁，炊事员。 初诊（93年8月11日）：胃痞3载，多次胃镜查为慢性萎缩性浅表性胃炎，12指肠球部溃疡，幽门息肉，服多种中、西药物效均不显。现脘痞发胀，怕冷喜温，阻塞不舒，按压不适，食后加重，噫气不畅，舌边尖红，舌下青筋明显，苔黄薄腻，脉细弦。 辩证：胃虚气滞，湿阻热郁，肝气乘侮，和降失司，通阳阻中。 治法：清中化湿，苦辛通降，佐以泄肝和胃，化痰祛瘀。 方药：连苏饮、连朴饮、小陷胸汤与 戊己丸合方加减，黄连3克、苏梗10克、厚朴花3克、金瓜蒌15克、莪术10克、炒枳实10克、吴萸3克、炒白芍10克、制香附10克、佛手5克、太子参10克、炙鸡金6克，七帖。 药服后脘痞减轻，胀感消失，腹诊正常，原方加生炒苡仁各10克继进。以后有时据症选配乌梅肉、冬瓜子、炙鸡金、煅瓦楞、失笑散，石斛、麦冬等。断续服药5个月，其间除偶因饮食不当，触胃风冷略有脘部不适外，余无特殊。随访3个月，一切如常。 按语：本例胃痞中医辩证肝胃同病，湿热痰瘀互阻，治疗揉苦隆辛通、清热化痰、泄肝和胃、活血化瘀于一方，适应了病机的复杂性，因而取效满意。莪术与半夏是老师常用治胃病痰瘀对药，前者 者行气破血，消积除，后者燥湿化痰，宽中消痞，下气散结，同用则可增强化痰祛瘀之力。 （五）胃痛（慢性胃炎） 何XX，男，26岁，技术员。 初诊（98年9月30号）：胃痛3年，上消化道钡透为慢性胃炎，2旬前进食冷物痛发至今，服“快胃片”，“三九胃泰”，“雷尼替丁”等献效。刻下当脘疼痛，发时多在空腹，得食小安，怕冷喜温，按压舒服，泛酸不多，恶心欲吐，大便溏，日行二次，舌淡暗，苔薄脉细弦。 辩证：中焦虚寒，脾失健运。痰瘀阻气，胃失和降。 治法：温中健脾和胃。理气化痰活血。 方药：小建中汤、理中汤、良附丸、半夏 夏干姜散合方加减，炙桂枝6克、炒白芍10克、炙甘草3克、潞党参10克、焦白术10克、淡干姜3克、法半夏10克、高良姜5克、制香附10克、炒玄胡10克、制乌贼骨12克、失笑散10克（包煎）。 患者服上方一月来诊，胃痛渐止未复发作，怕冷不著，食纳转馨，大便成行，复查上消化道钡透无器质性病变。药证合拍，获取良效，但须巩固，原方去干姜加黄芪12克，砂仁3克（后下），七剂。 按语：此例中焦虚寒显然，但前医屡用快胃片、三九胃泰及温理剂等不效，当与“久痛入络”、“津得寒则凝而生效”有关，故在建中温胃的基础上，配伍化痰祛淤之半夏、失笑散、元胡等，与温化剂相合而获效。 （六）胁痛（肝管结石、胆囊大） 王XX，男，27岁，农民。 初诊（93年10月9日）：2月前因食油腻食物突发寒热、胁痛、黄疸，经查B超确诊为①左右肝管结石伴肝内胆管扩张及肝内胆管结石；②胆囊体积增大，胆总管棱形增粗。顷诊胁痛隐隐，纳谷欠佳，口苦，大便有时色白，舌质红紫气，苔黄腻，脉小弦。 辩证：肝胆湿热，痰瘀互结，疏泄失司。 治法：疏利肝胆，清化湿热，消痰祛淤。 方药：四逆散合胆道排石汤加减，柴胡10克、炒枳实15克、赤白芍10克、金钱草25克、海金沙10克、败酱草15克、莪术10克、炙水蛭5克、陈胆星10克、青皮10克、风化硝5克、（分冲）、郁金 10克、制大黄6克。 复诊（93年12月28日）：肝胆多发结石，已服中医50剂来诊，临床症状稳定，虽食油脂亦未见疼痛发作，口不苦，服药期间大便质溏，日行2次，舌暗红，苔薄黄腻，脉小弦滑。治仍当疏利，前方加乌梅肉5克、炙鸡金10克、去败酱草、莪术。 三诊（94年2月16日）继服中药近2月，诸症皆平，偶在进食腻后胁部稍有不适，余无所苦。复查B超：胆囊大小正常，边缘毛糙，余无特殊发现。原方七剂巩固治疗。 按语：老师治肝胆结石经验丰富、治疗明显，用药颇具特色：①重用行气类药，如柴胡10克、枳壳15克、青皮10克，甚至用量更大，意在疏利肝胆； ②祛淤多选颇瘀猛剂，如水蛭、莪术、制大黄等，以求能消有形之结；③必用化痰类药，如胆星、风化硝、矾玉金等，取其软坚作用；④配伍消导类药，如山楂、鸡内金，因其善化瘀积；⑤酌投通腑类药，如大黄、枳实、芒硝、炒莱菔子、槟榔等，取腑以通为用之意，据症因势利导；⑥常规施以利胆排石类药，如金钱草、海金沙、败酱草等。此例所用方药即寓上述意旨，故收痛平石排之效。 (七)胁痛（慢性乙型肝炎） 程XX,男，43岁，干部。 初诊：（93年12月15日）二对半三阳3年，肝功能异常，SGPT反复消长。现肝区隐痛不著，间有脘痞，恶心，或心中嘈杂，口干，小便色黄，舌边尖红、衬紫，苔薄黄腻，脉小弦滑。 辩证：肝郁脾虚，湿热内郁，痰瘀互结。 治法：疏调肝脾，清化湿热，活血化痰。 方药：自拟肝毒净方加减，醋柴胡5克、赤芍12克、炒黄苓10克、蒲公英12克、垂盆草25克、法半夏10克、厚朴5克、煨草果3克、桔皮6克、贯众10克、蚤休10克、土茯苓15克、虎杖20克。 上方稍事加减连服3个月，临床症状消失，复查二对半2次均全部阴性，肝功能正常，治守原法出入，继服2月以资巩固，药用醋柴胡5克、赤芍12克、炒枳壳10克、虎杖20克、半支莲20克、田基黄20克、炒玄胡10克、紫草6克、煨草果5克、厚朴5克、炒苍术10克、青陈皮各6克。 按语：周师对慢性乙肝，多从肝脾两伤，湿（痰）热瘀毒论治。调补肝脾，脾虚用四君，脾湿用平胃散，肝郁予柴胡疏肝饮，肝阴虚予芍药、杞子，涉及肾者加黄精、桑寄生，清化湿热常选黄芩、蒲公英、垂盆草、半支莲等；化痰用半夏、厚朴、桔皮、草果；特别重视清化肝经瘀毒，常选贯丛、土茯苓、虎杖、赤芍、紫草。并认为草果与紫草的合用具有重要作用，草果辛香辟秽，燥湿祛痰，宣透伏邪，紫草气味苦寒，凉血活血，清热解毒，两相配伍，宣清相济。不仅能互制偏胜，且有助于祛除深入肝经血分之湿热瘀毒。 （八）郁症（神经官能症） 彭XX，女，34岁，干部。 初诊（93年4月3日）：近二年余，因新婚劳累忧郁而致表情忧郁，情绪低 落，沉默寡言，语言不亮，神情淡漠，善疑，精神不振，乏力怕冷，面色不华，大便干结，食少不馨，舌淡偏暗，苔薄黄，脉细。 辩证：心肝气郁，痰瘀内生，心神失宁。 治法：疏肝解郁，宁心安神，化痰活血。 方药：柴胡疏肝散加减，醋柴胡3克、炒白芍10克、制香附10克、当归10克、丹参10克、川芎6克、合欢皮10克、柏子仁10克、茯神10克、石菖蒲19克、苁蓉10克、仙灵脾10克，七付。 复诊（93年4月10日）：精神反应改善，表情淡漠忧郁情况亦见好转，纳谷增加，大便通调，但有时善疑少言，舌脉如前，治守原意，上方去川芎，加远志 志5克，七帖。 三诊（93年4月24日）：郁症经疏肝解郁、宁心安神，恙情向愈，精髓情绪转佳，语言增多，已上半班，治守原法，药用：醋柴胡5克、炒白芍10克、制香附10克、川芎6克、茯神10克、丹参10克、石菖蒲6克、炙远志6克、百合10克、熟枣仁10克、佛手片6克、玫瑰花3克。 四诊（93年5月8日）：药服14帖后诸症皆平，精神、情绪表情俱佳，已上全班工作。药获全功，再服原方七付进一步巩固。 按语：本例郁症病涉心肝二脏。故先后用柴胡、香附、佛手、玫瑰花以疏肝力气解郁，合环、柏子仁、酸枣仁、茯神、百合养心安神舒郁，远志、菖蒲化痰利窍，丹参、当归、川芎养血活血。诸药同用，辅 以心理疏导，怡情畅怀，配合药饵而收全功。其中尤为妙在化痰活血。因郁必气滞，气滞则血行不利，津液输布失常，变生痰瘀。而痰瘀又能蒙蔽神机，加重病情。对川芎与远志的应用，周师认为川芎入肝经，乃血中气药，具有行气活血开郁作用；远志辛苦湿，入心开窍，祛痰宁神，二药相伍，治疗心肝郁病痰瘀证，颇有效应。初诊方中用淡苁蓉、仙灵脾，意在新婚病郁，肝失疏泄势必导致肾阳不振，补肾助火可有助于肝经阳气的升发条达。 |
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