刘渡舟医案【一百二十个】

【1】傷寒表實證
劉××，男，50歲。
隆冬季節，因工作需要出差外行，途中不慎感受風寒邪氣。當晚即發髙燒，體溫達39.8℃，惡寒甚重，雖覆兩牀棉被仍灑淅惡寒，發抖，周身關節無一不痛，無汗，皮膚滚燙而咳嗽不止。視其舌苔薄白，切其脈浮緊有力，此乃太陽傷寒表實之證。《傷寒論》云：“太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽皆緊者，名為傷寒”。治宜辛溫發汗，解表散寒。方用麻黄湯。
麻黄9g、桂枝6g、杏仁12g、炙甘草3g，一劑。
服藥後，溫覆衣被。須臾，通身汗出而解。

[按語]麻黄湯為太陽表實證而設。其病機是因風寒之邪客於太陽之表，衛陽被遏，營陰鬱滯。因此臨牀癥狀表現為無汗而喘，和惡寒，頭身疼痛的表實證候。本方能發汗解表，宣通肺衛，暢達營陰，使寒邪從汗外出。
麻黄湯為發汗之峻劑，用之不當，易生它變。不少臨牀醫生畏懼麻、桂，不敢投用。一見發熱，便認為是溫熱之證，濫用辛涼之品，反令表寒閉鬱，久久不解；或致久咳不止；或致低燒不退；或致咽喉不利等，不一而足。蓋表實證之“發熱”，乃由衛陽閉鬱，正邪交争所致，故發熱必伴有惡寒。这與溫熱病的發熱不惡寒，並伴有口渴傷津之候，有其本質的區别。風寒閉鬱衛陽，故直須辛溫發汗，寒隨汗出，衛氣一通，則發熱自退。即《內經》所謂：“體若燔炭，汗出而散”也。
使用麻黄湯時，應注意以下兩點：一是麻黄劑量應大於桂枝、甘草，否則將起不到發汗解表的作用。这是因為桂枝、甘草能監制麻黄之發散。若麻黄量小，則失去發汗解表之意義。二是應先煎麻黄，去上沫，以免使人服後發生心煩。



【2】少陰傷寒

唐××，男，75歲。
冬月感寒，頭痛發熱，鼻流清涕。自服家存羚翹解毒丸，感覺精神甚疲，並且手足發涼。其子懇求劉老診治。就診時，見患者精神萎靡不振，懶於言語。切脈未久，則側頭欲睡。握其兩手，涼而不溫。視其舌則淡嫩而白。切其脈不浮而反沈。脈證所現，此為少陰傷寒之證候。腎陽已虚，老怕傷寒，如再進涼藥，必拔腎根，恐生叵測。法當急溫少陰，與四逆湯。
附子12g、乾薑10g、炙甘草10g。
服一劑，精神轉佳。再劑，手足轉溫而癒。

[按語]《傷寒論》281條云：“少陰之為病，脈微細，但欲寐也”。本案患者精神不振，出現“但欲寐”，為少陰陽光不振，陰寒用事的反映。《素問·生氣通天論》說：“陽氣者，精則養神”。今陽虚神失所養，是以嗜睡而精神不振，手足發涼，脈不浮而沈。故用四逆湯以急回少陰之陽氣，亦“脈沈者，急溫之，宜四逆湯”之義。
本方能興奮心臟，升髙血壓，促進血液循環，並能增強胃腸消化功能。對大汗出，或大吐瀉後的四肢厥逆，陽氣虚衰垂危之證，極有功效。需要注意的是，本方宜用文火煎五十分鐘之久，以減低附子的毒性。



【3】營衛不和

李××，女，53歲。
患陣發性發熱汗出一年餘，每天發作二到三次。前醫按陰虚發熱治療，服藥二十餘劑罔效。問其飲食、二便尚可。視其舌淡苔白。切其脈緩軟無力。辨為營衛不和，衛不護營之證。當調和營衛陰陽，用發汗以止汗的方法。為疏桂枝湯：
桂枝9g、白芍9g、生薑9g、炙甘草6g、大棗12枚，二劑。
服藥後，啜熱稀粥，覆取微汗而病瘳。

[按語]夫營衛者，人體之陰陽也，宜相將而不宜相離也。營衛諧和，則陰陽協調，衛為之固，營為之守。若營陰濟於衛陽，熱則不發；衛陽外護營陰，汗則不出。今營衛不和，兩相悖離，陰陽互不維系，故患者時發熱而自汗出。《傷寒論》第54條說：“病人臟無它病，時發熱自汗出而不癒者，此衛氣不和也，先其時發汗則癒，宜桂枝湯”。
桂枝湯發汗而又止汗，發汗而不傷正，止汗而不留邪，外能解肌散風，調和營衛；內能調和脾胃陰陽。本方臨牀應用十分廣泛，凡由氣血失調，營衛不和所引起的發熱、汗出等證，均可用之。使用桂枝湯時還應注意下述幾點：(1)桂枝與芍藥的用量應一致相等，否則，將起不到調和營衛的作用。本方凡增減桂枝或白芍用量，都會改變其治療範圍。(2)服桂枝湯取汗者，必須啜熱粥以助藥力，旣益汗源，又防傷正。(3)發汗不可令如水流漓，以微微有汗為佳。(4)對無汗、脈浮緊的傷寒表實證，及舌紅、口渴、咽痛等溫熱病，禁用本方。



【4】外感發熱(病毒性感冒)

趙××，男，28歲，為住院患者。
患病毒性感冒，發髙燒持續不退，體溫39.6℃，併與惡寒交替出現，類似瘧證。特邀劉老會診。經仔細詢問，夜晚發熱更甚，身疼痛無汗，頭痛，眩暈，口苦，咽乾口渴，嘔惡不欲食，胸脅满悶。視其舌紅而苔黄，切脈則弦數。劉老辨為邪客少陽之半表半裏，正拒邪入而發熱，邪進正退則惡寒，正邪分争所以寒熱往來而如瘧。然口渴苔黄反映少陽與陽明並病。當和解少陽，兼清陽明之熱。
柴胡16g、半夏14g、党蔘6g、炙甘草6g、黄芩10g、生薑8g、大棗7枚，桔梗10g、枳殼10g、連翹10g、生石膏30g、板藍根16g、玄蔘14g。
服藥三劑，汗出熱退，體溫降至38℃。又服兩劑，寒熱不發，脈靜身涼而病癒。

[按語]本案寒熱往來為邪在少陽。少陽居於半表半裏之間，為三陽之樞機。傷寒，邪傳少陽，正邪分争，正勝則熱，邪勝則寒，故見發熱與惡寒交替出現。更有口苦、咽乾、眩暈、胸脅满悶、嘔惡不欲食等證，則斷為少陽病無疑。其身痛，無汗之癥，為邪熱壅盛，氣機不利所致。治療以和解少陽，斡旋氣機為主，兼以清解氣分熱毒。方以小柴胡湯和解少陽樞機，恢復肝膽出入之機轉，從而鼓正祛邪。枳殼、桔梗，一降一升，斡旋上下；石膏、連翹、板藍根、玄蔘，消氣分之熱毒，徹邪外出。諸藥共伍，能和暢氣機，宣通內外，調達上下，疏利三焦。服之則使少陽和暢，樞轉氣活，自能鼓邪熱隨汗外出。本方用於外感發熱不退，邪入少陽者，屢獲效驗。



【5】髙熱不退

孫××，女，3歲。
出麻疹後，髙熱不退，周身出汗，一身未了，又出一身，隨拭隨出，與《傷寒論》所說：“濈濈汗出”之證極為相似。患儿口渴脣焦，飲水不輟。視其舌苔薄黄，切其脈滑數流利。辨為陽明氣分熱盛而充斥內外。治急當清熱生津，以防動風痙厥之變。處方：
生石膏30g、知母6g、炙甘草6g、粳米一大撮。
服一劑即熱退身涼，汗止而癒。

[按語]本案為《傷寒論》的“白虎湯”證。该方為陽明之熱，彌漫全身，充斥內外的“表裏俱熱”而設。臨牀以大熱、大汗、大渴、脈洪大為辨證要點。患儿疹出之後，續發陽明病的“四大”證候，說明邪熱彌漫表裏，尚未斂結成實，未見大便燥結。而用白虎湯大清陽明氣分之邪熱，故能熱退身涼，汗收而病癒。



【6】熱厥

吕××，男，48歲，農民。
初秋患外感，發燒不止，體溫髙達39.8℃。到本邨醫務室注射“氨基比林”等退燒劑，旋退旋升。四五日後，發熱增至40℃，大渴引飲，時有汗出，而手足卻反厥冷，舌絳苔黄，脈滑而大。此乃陽明熱盛於內，格陰於外，陰陽不相順接的“熱厥”之證。治當辛寒清熱，生津止渴，以使陰陽之氣互相順接而不發生格拒。急疏白虎湯：
生石膏30g、知母9g、炙甘草6g、粳米一大撮。
僅服兩劑，即熱退厥回而病癒。

[按語]厥陰病，有正邪交争，陰陽消長的特點。如果陽熱內盛而格陰於外，以致陰陽之氣不相順接，就會形成雖發熱卻手足厥冷的“熱厥”證。且陽熱愈盛，陰陽格拒之勢越重，則手足厥冷也就愈深。張仲景所謂：“熱深者，厥亦深；熱微者，厥亦微”。熱厥的辨證特點是發熱在前，手足厥冷在後。本案厥冷、發熱、口渴、脈滑大，為陽熱鬱遏於氣分，陽氣不能外達。正如《傷寒論》所說：“傷寒脈滑而厥者，裏有熱，白虎湯主之”。白虎湯大辛大寒，善於清解氣分之熱，無論傷寒還是溫病，凡邪熱不解、口渴、脈洪大，或陽熱內盛格陰於外，手足厥冷等癥，皆可使用。值得提醒人们注意的是，方中的主藥石膏應因證、因時而增損。臨牀辨證凡屬大熱彌漫全身，陽明經腑皆熱，汗出、口渴者方可放膽使用。對於“傷寒脈浮，發熱無汗，其表不解”者，則不可應用。否則，易使外邪冰伏不解，變生諸端，則禍不旋踵。



【7】上熱下寒證

韓××，男，28歲，未婚，寧夏回族自治區人。
患背熱如焚、上身多汗、齒衄、煩躁不安。但自小腹以下發涼，如浴水中，陰縮囊抽，大便溏薄，尿急尿頻，每周夢遺二到三次。在當地易數醫治療無效，專程來京請劉老診治。視其舌質偏紅，舌苔根部白膩，切其脈滑而緩。劉老曰：此上熱下寒之證，治當清上溫下。然觀病人所服之方，率皆補腎固澀之品，故難取效。劉老處以附子瀉心湯：
黄芩6g、黄連6g、大黄3g(沸水浸泡十分鐘去渣)，炮附子12g(文火煎四十分鐘，然後兌“三黄”藥湯，加溫後合服)。
藥服三劑，大便即已成形，背熱減輕，汗出止，小腹轉暖，陰囊上抽消失。又續服三劑而病癒。

[按語]人體的水火陰陽籍賴臟腑氣機運動的升降出入，周濟於表裏上下，維持着一個相對的平衡。一般而言，火在上而下行以溫水寒，水在下而上升以濟火熱；陽衛外以守陰，陰守內以助陽。從本案的脈證分析，顯為上熱下寒，水火不能上下交濟所致。病變的焦點則在於上交熱盛，盛則亢，亢則不下行，則下寒無火以溫，故呈現上熱下寒的病理局面。徒用補腎固澀之法，則隔靴搔癢，定難取效。治當清上熱而溫下寒，而用附子瀉心湯。黄芩、黄連、大黄用沸水浸漬，在於薄其味而取其輕清之氣，治上達下，以泄在上之熱；附子熟用，文火久煎，取其醇厚之味，則力大氣雄，以溫下焦之寒。諸藥合用，則“寒熱異其氣，生熟異其性，藥雖同行，而功則各奏”(尤在涇《傷寒貫珠集》)。服之則熱得三黄而清，寒得附子而溫，陰陽調和，水火旣濟，其寒熱錯綜複雜之證自癒。



【8】氣虚發熱

馬××，女，74歲。1993年7月21日初診。
午後發熱，體溫38℃左右，飲食衰減，腹內有灼熱之感，並向背部及大腿放散。手心熱甚於手背，氣短神疲。然口不渴，腹不脹，二便尚調。舌質紅絳，苔薄白。脈大無力。劉老診為氣虚發熱。其病機為脾虚清陽下陷，升降失調，李東垣所謂：“陰火上乘土位”所致。對於这種內傷發熱，當用東垣“甘溫除大熱”之法。疏補中益氣湯加生甘草。
黄芪20g、党蔘15g、炙甘草5g、生甘草5g、白朮12g、當歸12g、陳皮8g、升麻3g、柴胡6g、生薑3片，大棗12枚。
服五劑，食欲增加，體力有增，午後没有發熱，腹中灼熱大減。續服五劑，午後發熱及腹中灼熱等癥均癒。

[按語]本案發熱屬“內傷發熱”範疇。由脾胃氣虚，不能升清降濁，陰陽失調所致。早在《內經》對本證的病因病機即有了深入的認識。《素問·調經論》指出：“陰虚生內熱奈何？歧伯曰：有所勞倦，形氣衰少，榖氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內熱”。“陰”，在这裏是“內”的意思，此為內傷氣虚之發熱證。有關氣虚發熱的機理，李東垣闡發甚詳。《脾胃論》認為，飲食不節，勞倦，七情等所傷，均可損傷脾胃，使脾胃的元氣下陷，導致下焦肝腎的相火離位，反上乘榖精的開發之位，干擾心包，襲及心君，將君火取而代之，從而燔焰焦灼，使“上焦不行，下脘不通”，“熱氣熏胸中”，導致發熱。李氏將此病理機制髙度槪括為“陰火上乘土位”。因“火與元氣不兩立，一勝則一負”，陰火盛，則更傷脾胃元氣；元氣虚，則陰火更上而不下，形成一病理循環。其治療之法，當用甘溫之藥，以補為瀉，以升為降。
補中益氣湯是“甘溫除大熱”的典型方劑。方用黄芪、炙甘草、人蔘(即保元湯)大補脾胃之元氣，以復脾胃升清降濁之功；白朮健脾除濕；陳皮和胃降濁；升麻、柴胡升舉清陽，以降陰火；當歸補血而潤燥。加生甘草，在於補脾氣之中而瀉心火。諸藥共伍，力使元氣充盈，陰火下降，而發熱隨癒。



【9】血虚發熱(再生不良性贫血)

于××，女，30歲。1994年1月3日初診。
發熱數月不退，熱度時髙時低。經某醫院檢查，血色素10g%，白細胞3500/立方毫米，血小板7.8萬/立方毫米。脾不大。診斷為“再生不良性贫血”。患者精神萎靡，頭暈、乏力，時有齒衄，食欲減退，動則心慌、汗出。舌質淡，苔白，脈細無力。證屬血虚發熱，以益氣養血法治之。為疏聖癒湯加味。
當歸20g、白芍20g、生地30g、川芎10g、党蔘15g、黄芪20g、地骨皮12g。
服七劑，發熱即止。頭暈、乏力、心慌，皆有好轉。仍動則汗出、齒衄。原方去地骨皮，黄芪增至30g、並加阿膠10g。連服七劑，精神、飲食大有好轉，汗出、齒衄皆癒。上方出入進退月餘，血色素升至12.6g%，白細胞4500/立方毫米，血小板12.3萬/立方毫米。發熱未再發作。

[按語]血屬陰，血虚不能涵養，則陽氣浮越於外，導致發熱。《證治匯補》說：“血虚不能配陽，陽亢發熱者，治宜養血”。對血虚發熱，治以補血為主。然補血之途有二：一是直接補之，如投四物湯之類。二是間接補之，主要指的是補氣以生血，这是治療血虚不可缺少的一法，多以補脾肺之氣為主。这是因為脾肺兩臟在生成血液的過程中起着非常重要的作用。脾運化水榖精微，提供血液化生的原料，需經過上焦開發，在肺氣宣發榖氣的作用之下(如肺司呼吸的作用)，使精微氧化變成血液。《靈樞·營衛生會篇》說：“中焦亦併胃中，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注於肺脈，乃化而為血”。由此可見，如補生血之源，當補脾肺之氣為主。黄芪長於補肺氣，党蔘善於補脾氣，二藥可作為益氣生血的首選之品。聖癒湯即由四物湯加党蔘、黄芪而成，臨牀常作為治療血虚證的代表方劑。加地骨皮者，在於增強其養陰清熱之力。凡屬血虚發熱者，無論男女老幼，服用本方，皆有較好的療效。



【10】氣陰兩虚發熱

張××，男，71歲。1994年5月4日初診。
因髙血壓心臟病，服進口擴張血管藥過量，至午後低熱不退。體溫徘徊在37.5--38℃之間，口中乾渴，頻頻飲水不解。短氣乏力，氣逆欲吐，汗出，不思飲食，頭之前額與兩側疼痛。舌紅絳少苔，脈來細數。辨證屬於陽明氣陰兩虚，虚熱上擾之證。治當補氣陰，清虚熱。方用竹葉石膏湯
竹葉12g、生石膏40g，麥冬30g、党蔘15g、炙甘草10g、半夏12g、粳米20g。
服五劑則熱退，體溫正常，渴止而不嘔，胃開而欲食。惟餘心煩少寐未去。上方加黄連8g、阿膠10g以滋陰降火。又服七劑，諸癥得安。

[按語]本案發熱於午後，伴見口渴欲飲，短氣乏力，不思飲食，舌紅絳少苔，脈來細數，屬於“陽明氣津兩傷”無疑。胃虚有熱，其氣上逆，故見氣逆欲吐。竹葉石膏湯原為張仲景治療“傷寒解後，虚羸少氣，氣逆欲吐”之證而設，在實際應用中，凡熱病或由其他原因導致陽明氣津兩傷，胃失和降，而見身熱有汗，心煩口渴，氣逆欲吐，舌紅少苔，脈虚數等，皆可應用。療效理想，可作為清虚熱，益氣津的代表方劑。



【11】氣鬱發熱

陳××，女，36歲。1993年6月2日初診。
患者一年前因髙熱、全身不適、眼瞼皮疹、下肢肌肉劇痛無力，某醫院診為“急性皮肌炎”收入住院。經治療肌肉疼痛基本痊癒。但出院後，每日低燒不止，體溫在37-38℃之間波動，胸脅满悶，心煩，夜寐不安，身體虚羸，頻頻外感。舌邊尖紅，苔白，脈弦。證屬少陽氣鬱發熱之證。治當疏肝解鬱，本“火鬱達之”之義。
柴胡16g、黄芩10g、半夏12g、生薑10g、党蔘10g、炙甘草10g、大棗7枚、當歸15g、白芍15g。
共服七劑，熱退身爽，諸癥亦安。

[按語]本案斷為“氣鬱發熱”，其辨證眼目有二：一是胸脅满悶，心煩不寐，此為少陽樞機不利，氣鬱不疏之象；二是舌邊尖紅，脈弦。低熱不退又為肝膽之鬱熱不得宣暢之所致。治療这種發熱，旣不能滋陰壯水以制陽光，也不能苦寒直折以瀉壯火，唯宗《內經》“火鬱發之”，“木鬱達之”之旨，以疏達發散鬱火為法，投小柴胡湯治療。本方為治氣鬱發熱之代表方劑，因久病之後，發熱不止，必傷陰血，故加當歸、白芍以養血滋陰，兼柔肝氣。



【12】低熱鼻衄

孫××，男，20歲。1992年1月8日就診。
患低熱，鼻衄已四年之久，累服中、西藥治療無效。患者每於午後寒熱往來，其特徵是：先是惡寒、頭痛，繼之發熱，體溫徘徊在37-38℃之間。隨之則鼻衄不止、衄後則頭痛、發熱隨之減輕。面色萎黄、形體消瘦、納差、口苦。問其二便尚可。舌邊紅、苔白膩、脈弦細。辨為少陽經鬱熱內伏，迫動營血，血熱妄行之證。治宜和解少陽邪熱，清火涼血止衄。
柴胡15g、黄芩10g、水牛角15g、丹皮12g、白芍20g、生地30g。
服七劑，寒熱不發，鼻衄亦止。唯口苦、脈弦仍在。又與小柴胡湯加白芍、丹皮而癒。

[按語]本案為少陽樞機不利，氣鬱化熱，動犯營血之證。《臨證醫案指南》指出：“血行清道，從鼻而出，古名曰衄。……有煩亢曲運，耗及木火之營，肝臟厥陰化火風上灼者”。縱觀本案脈證。寒熱往來、頭痛、脈弦細，為邪在半表半裏，少陽樞機不利之證。《傷寒論》所謂：“傷寒，脈弦細，頭痛發熱者，屬少陽”也。舌紅鼻衄，為鬱熱動血之象。衄後因熱隨血去，鬱熱得舒，故頭痛、發熱為之減輕。治療本證在清熱涼血的同時，又當疏解少陽經之鬱熱，而為治病求本之計。本方去小柴胡湯之主藥柴胡、黄芩，直入少陽，旣能清解少陽經中之邪熱，又能運轉肝膽臟腑氣機，使少陽氣鬱得達，火鬱得發，俾鬱開氣活，而使樞機和利為目的。合犀角地黄湯清熱涼血止衄，其方歌曰：犀角地黄芍藥丹，血熱妄行火邪乾，斑黄陽毒均堪治，或益柴芩乃伐肝”。劉老用犀角地黄湯與小柴胡湯接軌，甚得古人之法。



【13】濕溫(一)

周×，男，24歲。
感受時令之邪，而發熱頭痛、胸中發满、飲食作嘔。注射“安乃近”與“葡萄糖液”，汗出雖多而發熱不退，反增譫語、身疼、嘔吐等癥。試其體溫39.6℃，脈來濡、舌苔白膩。脈證合參，濕邪猶存，治當清利濕熱，芳化濕濁，以行三焦之滯。方用：
白蔻仁6g、滑石12g、杏仁6g、苡仁12g、藿香6g、厚朴6g、半夏10g、竹葉6g。
劉老書方時，語其家人曰：服藥可熱退，可勿憂慮。然病人服藥無效，反增口渴心煩，體溫升至40℃，一身痠痛，兩足反厥冷如冰。病家惶恐，急請劉老再診。切其脈仍濡，而舌苔則黄白間雜。濕溫為患，明白無誤，然前方胡為不效？思之良久，則又疏一方：
蒼朮10g、生石膏30g、知母10g、粳米15g、炙甘草6g。
上方僅服一劑，髙熱即退，足溫，諸癥皆癒。

[按語]此證本屬濕溫為病，當時若利濕清熱，自可奏效而癒。然病家誤發其汗，乃犯濕家之禁，亡失津液，故致病情加劇。然旣按濕溫治療，用方為何不效？此證胸满泛惡，固屬濕候；而同時又有髙熱、煩渴、譫語，則屬陽明之熱顯著。前方用三仁湯治濕之力大，但清熱之力則小，而藿香、厚朴又有增燥助熱之弊，故藥後口渴心煩，而病不得解。今旣熱盛於裏，濕阻於外，則陽氣不能下達，故兩足冰涼而不溫。治療之法，非白虎不足以清其熱，非蒼朮不足以勝其濕，故改投蒼朮白虎湯，一劑即癒。



【14】濕溫(二)

秦×，男，32歲
因尿血住某醫院。經西醫治療，尿血已癒，欲將出院，忽然發熱，體溫在39.6-40℃之間。西醫檢查：心肺(－)，肝脾不大，肥達氏反應(－)，未查出瘧原蟲。二便自調。經注射各種抗菌素，髙熱仍持續不退，急邀先生出診。患者頭痛身疼、發熱而汗自出，又時發寒戰，其狀如瘧。口中乾渴欲飲。視其舌苔白黄厚膩，切其脈弦細而數。發熱每於日晡時分為髙。辨為濕溫之邪横連膜原，又犯少陽、陽明兩經。方用：
柴胡12g、黄芩9g、生石膏30g、知母10g、蒼朮10g、草果3g。
服一劑即熱退，再劑則諸癥皆癒。

[按語]濕溫病，邪伏膜原。膜原，始載於《素問·瘧論》：“邪氣內薄於五臟，横連膜原”。對於膜原的位置，後世醫家說法不一。一般多認為是居夾脊之前，腸胃之後的位置。病邪侵此，旣不在經絡，又不在臟腑，而是在經絡與胃交界的半表半裏部位。此證髙熱、汗出、口渴，似陽明熱證；而發生的寒戰、頭身作痛、舌苔厚膩，又似濕遏少陽，横聯膜原之象。夫熱為陽邪，濕為陰邪，兩邪糾纏不清，進退於表裏之間，故其邪甚為難解。其脈弦屬少陽，故用柴胡、黄芩清透少陽半表半裏之邪熱；口渴、汗出為陽明，而用石膏、知母以清陽明氣分之熱；胸满、舌苔厚膩、日晡潮熱為濕盛之證。故取達原飲之蒼朮、草果苦溫化濕，理氣開結。此證熱連陽明而濕連太陰，必須治從少陽，少陽樞機一轉，則熱清濕化，表裏之邪方解。某生隨診在側，問曰：師之方不為溫病所載，而何所本耶？先生笑曰：此方乃“柴白合方”加蒼朮、草果而已，其源蓋出於仲景之法，孰無所本耶？



【15】溫病(傷陰重證)

閻×，男，12歲。
患溫熱病，日久失治，溫熱之邪下傷肝腎之陰。證見：午後潮熱如焚，睡則囈語呢喃，面色枯白，身體羸瘦，飲食不進，哭而無淚。病已至此，其父母認為無望，束手待毙。其亲戚有周君者，與先生為友，力請診治。切其脈來細數而任按，舌紅形如石榴花。視其兩目之神不敗，口雖乾而齒不枯。童子元陰未漓，病雖危而猶可活。為疏：
生地30g、玄蔘18g、麥冬18g、生甘草6g、丹皮6g、廣犀角6g、竹葉6g。
囑藥煎兩次，分四次服之，每四小時服一次。服一劑後，竟酣然熟睡而囈語停止，午後潮熱有所減輕。又服兩劑，則鼻有涕、眼有淚，此乃津液復生，陽熱之邪漸退之兆。於上方中再加玉竹14g、龜板24g、阿膠10g(烊化)。又服三劑，大見好轉，身熱已退，欲食米粥，大便由秘變易。
治療仍主甘寒滋陰增液之法，而堅持不懈，計用生地至六斤，玄蔘、麥冬至四斤以上，治療約有一月，其病方癒。周身皮屑脫落盈掬，頂髮已秃，家人扶之下牀，兩腿振振欲擗地，站立不穩。溫病傷陰之證，臨牀雖不鮮見，如此例之重者，則確屬罕見。

[按語]溫熱邪氣，失治誤治，每易傳至下焦，劫傷肝腎之陰。患儿身體羸瘦，面色枯白，哭而無淚，反映了傷陰耗液之重。正氣雖傷，但溫熱之邪反盛，午後潮熱如焚、囈語、舌絳、脈數，一派熱入營陰之象昭然若揭。所幸患儿目尚有神，齒尚不枯，脈尚任按，病雖危而陰氣未致竭盡，尚有一綫可生之機。審時度勢，當務之急，必須以大劑甘寒咸潤之品救其欲竭之元陰，佐以清營涼血之品，以制溫熱之肆虐。方用加味增液湯，制大其劑，壯水增液。生地補而不膩，壯水制火；玄蔘苦咸微寒，能啟腎水上潮於天；麥冬能補心陰，潤肺胃，通脈絡。化生甘霖雨露，則苗勃然興之矣。三藥合用，甘寒增液，咸寒滋陰，壯水之主，以制陽光。另加竹葉、生甘草、丹皮、犀角清營涼血，敗毒以解溫熱，取少量頓服之法，以使藥力相續，津液漸生也。



【16】邪熱不清，氣陰兩傷(乳腺炎術後)

張××，女25歲。
住某縣醫院。因患乳腺炎手術，術後發熱不退，體溫在38.5-39.5℃之間。西醫認為是手術後感染，注射各種抗菌素效果不顯，後又用“安乃近”發汗退熱，然旋退旋升，不能控制。因為手術後幾經發汗，患者疲憊不堪，又見嘔吐而不欲飲食、心煩、口乾、頭暈、肢體顫動，舌質嫩紅、舌苔薄黄，脈數而無力。此陽明氣陰兩傷，胃逆作嘔使然。治當清熱之時，又須兩顧氣陰，以培補其本。處竹葉石膏湯方。
生石膏30g、麥冬24g、党蔘10g、半夏10g、炙甘草10g、粳米一大撮、竹葉10g。
上方僅服四劑，則熱退嘔止，而胃開能食。

[按語]本案為乳腺炎術後所致氣陰兩傷之證。乳房屬陽明胃經，手術後陽明氣分之熱充斥不退，胃中之氣陰兩虚，氣逆作嘔，故見發熱、嘔吐等癥。方選《傷寒論》的竹葉石膏湯，清泄胃熱，益氣養陰。本方為白虎加人蔘湯去知母，加麥冬、竹葉、半夏而成。張仲景用治傷寒解後，虚羸少氣，氣逆欲吐，不欲飲食之證。方中用石膏、竹葉清熱而和胃氣；麥冬、人蔘、炙甘草、粳米兩補氣陰，治脈絡絕傷，而扶虚羸；妙在用半夏一着，旣能降逆止嘔和胃，又能行人蔘、麥冬之滯而又調和陰陽，且能防寒藥傷中之弊。劉老常將本方用於治療陽明經所主的乳腺病變，凡見髙熱、煩嘔、不食、神疲、舌紅、脈數，療效非凡。



【17】咳嗽

周××，女，57歲。1989年9月6日初診
咳嗽二十餘日，痰多而黏稠，汗出微喘。患者平素大便偏乾，四五日一行。今者咳甚之時，反見大便失禁自遺。問小溲則稱頻數而黄。舌紅、苔滑、脈來滑數。證屬熱邪犯肺，肺與大腸相表裏，下聯於腸，迫其津液，使其傳導失司，則見失禁之象。治以清熱宣肺止咳為要。處方：
麻黄5g、杏仁10g、炙甘草6g、生石膏30g、蘆根30g、葶藶子10g、枇杷葉15g、竹茹15g、苡米30g。
服藥七劑，咳嗽之癥大減，遺矢之癥已癒，口又見乾渴，大便轉為秘結。乃與宣白承氣湯：
生石膏20g、杏仁10g、栝蔞皮12g、大黄2g、甜葶藶10g、花粉10g、枇杷葉10g、浙貝10g。
三劑而病癒。

[按語]《素問·咳論》指出：“五臟之久咳，乃移於六腑……肺咳不已，則大腸受之，大腸咳狀，咳而遺矢”。本案患者咳嗽二十餘日不癒，大便素常偏乾，久咳之餘，大便反見失禁，足見肺氣的宣降失常，影響了大腸的傳導功能。此“肺咳不已，大腸受之”之證也。又脈證所現，為一派熱邪壅閉肺氣之象，故治急當清泄肺熱，力使熱清氣平而咳止。肺氣一通，則大腸自不受邪擾。所用方藥為麻杏甘膏湯加味，尤其是麻黄配石膏，用於清宣肺熱，療效可觀。本方加蘆根、葶藶子、枇杷葉，在於潤肺肅肺。方更妙在苡仁一味，旣可清肺中之痰結，又可祛大腸之濕氣，為太陰陽明臟腑兩顧之品。大便乾時，又用宣白承氣湯，其旨總在肺與大腸並調，上下表裏同治之義。



【18】咳喘(慢性支氣管炎)(一)

柴××，男，53歲。1994年12月3日就診。
患咳喘十餘年，冬重夏輕，經過許多大醫院均診為“慢性支氣管炎”，或“慢支並發肺氣腫”，選用中西藥治療而效果不顯。就診時，患者氣喘憋悶，聳肩提肚，咳吐稀白之痰。每到夜晚則加重，不能平卧；晨起則吐痰盈杯盈碗。背部惡寒。視其面色黧黑、舌苔水滑，切其脈弦、寸有滑象。斷為寒飲內伏，上射於肺之證。為疏小青龍湯，內溫肺胃以散水寒。
麻黄9g、桂枝10g、乾薑9g、五味子9g、細辛6g、半夏14g、白芍9g、炙甘草10g。
服七劑而咳喘大減，吐痰減少，夜能卧寐，胸中覺暢。後以《金匱》之桂苓五味甘草湯加杏仁、半夏、乾薑正邪並顧之法治療而癒。

[按語]小青龍湯是治療寒飲咳喘的一張名方。張仲景用它治療“傷寒表不解，心下有水氣”，以及“咳逆倚息不得卧”等支飲為患。本案咳喘吐痰，痰色清稀，背部惡寒，舌苔水滑，為寒飲內擾於肺，肺失宣降之職。方中麻黄、桂枝發散寒邪，兼以平喘；乾薑、細辛溫肺胃，化水飲，兼能輔麻桂以散寒；半夏滌痰濁，健胃化飲；五味子滋腎水以斂肺氣；芍藥養陰血以護肝陰，而為麻桂辛三藥之監，使其祛邪而不傷正；炙甘草益氣和中，調和諸藥。服用本方可使寒邪散，水飲去，肺氣通暢則咳喘自平。
應當指出的是，本方為辛烈發汗之峻劑，用之不當，每有伐陰動陽之弊，反使病情加重。因此，劉老強調臨牀運用本方時尤須抓住以下幾個關鍵環節：
(一)辨氣色：寒飲為陰邪，易傷陽氣，胸中陽氣不溫，使榮衛行澀，不能上華於面，患者可見面色黧黑，稱為“水色”；或見兩目周圍有黑圈環繞，稱為“水環”；或見頭額、鼻柱、兩頰、下巴的皮裏肉外之處出現黑斑，稱為“水斑”。
(二)辨咳喘：可見幾種情況，或咳重而喘輕，或喘重而咳輕，或咳喘並重，甚則倚息不能平卧，每至夜晚則加重。
(三)辨痰涎：肺寒金冷，陽虚津凝，成痰為飲。其痰涎色白質稀；或形如泡沫，落地為水；或吐痰為蛋清狀，觸舌覺涼。
(四)肺寒氣冷，水飲凝滯不化，故舌苔多見水滑，舌質一般變化不大。但若陽氣受損時，則可見舌質淡嫩，舌體胖大。
(五)辨脈象：寒飲之邪，其脈多見弦象，因弦主飲病。如果是表寒裏飲，則脈多為浮弦或見浮緊。若病久日深，寒飲內伏，其脈則多見沈。
(六)辨兼證：水飲內停，往往隨氣機運行而變動不居，出現許多兼證。如水寒阻氣，則兼噎；水寒犯胃，則兼嘔；水寒滯下，則兼小便不利；水寒流溢四肢，則兼腫；若外寒不解，太陽氣鬱，則兼發熱、頭痛等癥。
以上六個辨證環節，是正確使用小青龍湯的客觀標準，但六個環節，不必悉備，符合其中一兩個主證者，即可使用小青龍湯。
關於小青龍湯的加減用藥，仲景已有明訓，此不一一重復。根據劉老經驗，常在本方基礎上加茯苓、杏仁、射幹等藥，以增強療效。
小青龍湯雖為治寒飲咳喘的有效方劑，但畢竟發散力大，能上耗肺氣，下拔腎根。虚人誤服，可出現手足厥冷，氣從少腹上衝胸咽，其面翕熱如醉狀等副作用。因此，本方應中病即止，不可久服。一旦病情緩解，即改用苓桂劑類以溫化寒飲。此即《金匱要畧》：“病痰飲者，當以溫藥和之”的精神。



【19】咳喘(二)

孫××，女，46歲。
時值炎夏，夜開空調，當風取涼，因患咳嗽氣喘甚劇。西醫用進口抗肺炎之藥，而不見效；又延中醫治療亦不能止。馬君請劉老會診：脈浮弦、按之則大，舌質紅絳、苔則水滑，患者咳逆倚息，兩眉緊鎖，顯有心煩之象。辨為風寒束肺，鬱熱在裏，為外寒內飲，並有化熱之漸。為疏：
麻黄4g、桂枝6g、乾薑6g、細辛3g、五味子6g、白芍6g、炙甘草4g、半夏12g、生石膏20g。
此方僅服兩劑，則喘止人安，能伏枕而眠。

[按語]本方為《金匱》之“小青龍加石膏湯”，治療“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水”之證。原方石膏為二兩，說明本方之石膏應為小劑量而不宜大也。劉老認為，本方具有寒熱兼顧之能，燥而不傷之優。凡小青龍湯的寒飲內留，日久鬱而化熱，而見煩躁或其它熱象，如脈滑口渴，或舌紅苔水者，用之即效。



【20】咳喘(三)

張××，男，18歲，學生。
患喘證頗劇，已有五、六日之久。詢其病因為與同學游北海公園失足落水，經救上岸則一身衣服盡濕，乃曬衣掛於树上，時值深秋，金風送冷，因而感寒。請醫診治，曾用發汗之藥，外感雖解，而變為喘息。擷肚聳肩，病情為劇。其父請中醫髙手服生石膏、杏仁、鮮枇杷葉、甜葶藶子等清肺利氣平喘之藥不效。經人介紹，專請劉老診治。切其脈滑數，舌苔薄黄。劉老曰：肺熱作喘，用生石膏清熱涼肺，本為正治之法，然不用麻黄之治喘以解肺系之急，則石膏弗所能止。
乃於原方加麻黄4g，服一劑喘減，又服一劑而癒。

[按語]肺喘一證，從外邪論有寒熱之分；從內因而言則有虚實之不同。所以用麻杏甘膏湯，觀之似易，而用之實難也。
麻杏甘膏湯的病機是肺熱作喘，是肺金被熱所傷。肺之合皮也，熱則淖澤，迫津外滲，則見汗出；邪熱使肺之宣降失司，則膹鬱而喘；熱證必見陽脈，如大、浮、數、動、滑也；舌質亦必紅絳，而舌苔則必薄黄方為驗也。
本證汗出而不惡風，則與表證無關；而又不見煩渴，則與裏證無關。惟喘急一癥為肺氣所專司，故辨為肺熱作喘而無疑。
本方用麻黄配石膏，又大於一倍以上，則使麻黄宣肺止喘，石膏清熱涼肺而相得益彰，自無助熱傷津之弊。杏仁配麻黄，則宣中有降；甘草配石膏，則清中有補，且能緩急護心。此方如不用石膏而用芩、連苦寒沈降，則反礙肺氣之宣；如不用麻黄之輕宣辛開，即使石膏之清、杏仁之降，因無宣開之藥而無濟於事也。
麻黄治喘，寒熱咸宜。與乾薑、細辛、五味子相配則治寒喘；與石膏、桑皮配伍則治熱喘；與杏仁、苡米相配則治濕喘。除心、腎之虚喘必須禁用外，餘則無往而不利也。



【21】咳喘(感冒併發肺炎)(四)

劉××，男，33歲，內蒙古赤峰市人。1994年1月5日初診。
感冒並發肺炎，口服“先鋒四号”，肌注“青霉素”。身熱雖退，但乾咳少痰，氣促作喘，胸悶。伴頭痛、汗出惡風，背部發涼，周身骨節痠痛，陰囊濕冷。舌苔薄白、脈來浮弦。證屬太陽中風，寒邪迫肺，氣逆作喘。法當解肌祛風，溫肺理氣止喘。
桂枝10g、白芍10g、生薑10g、炙甘草6g、大棗12g、杏仁10g、厚朴15g。
服藥七劑，咳喘緩解，仍有汗出惡風，晨起吐稀白痰。上方桂枝、白芍、生薑增至12g。又服七劑，咳喘得平，諸癥悉除。醫院復查，肺炎完全消除。

[按語]本案為中風表虚兼肺失宣降之證。太陽中風，迫肺氣逆，失於宣降，故見咳喘、胸悶、頭痛、汗出、惡風，為“表虚”之證。故治宜在解肌祛風之中，佐以降氣平喘之法。大論曰：“喘家作，桂枝加厚朴、杏子佳”。本方以桂枝湯解肌祛風，用厚朴、杏子降氣定喘，並能化痰導滯，為表裏兼治之劑。臨牀用於治療風寒表不解，而見發熱、汗出、咳喘，屢屢獲效。



【22】咳喘(過敏性哮喘)(五)

趙××，男，5歲半。1993年5月20日初診。
有過敏性哮喘史，每聞異味後先嚏後咳，繼之則發氣喘。近兩個月病情加重，咳喘不能平卧。西醫檢查：兩肺有哮鳴音，並伴有細小的濕囉音，血液白細胞及嗜酸性細胞均有增髙，體溫37.8℃。診斷：過敏性哮喘合併肺部感染。给予抗菌素及“撲爾敏”、“氨茶碱”等藥治療，然氣喘不見緩解。喉中痰鳴，痰不易咳出。並伴有納呆、胸悶、腹脹、煩躁不安、小便短赤，大便不調等癥。舌質偏紅，苔白厚膩，脈來滑數。辨為濕熱羈肺，積而生痰，痰濕上痹，肺氣不宣，因而發生喘咳。擬芳香化濁，清熱利濕，宣肺平喘為急務。
浙貝12g、菖蒲10g、射幹10g、白蔻仁10g、茵陳10g、滑石12g、藿香8g、杏仁10g、苡米12g、黄芩6g、梔子8g、通草10g、桔梗10g、厚朴12g、前胡10g、紫菀10g。囑服七劑。
服藥後，咳喘明顯減輕，夜能安卧，胸满不發。再服七劑，咳止喘平，兩肺哮鳴音及濕囉音全部消失，血象恢復正常，諸恙皆瘥。

[按語]肺居於上，為相傅之官，有治節之能，為五臟之華蓋，其性清屬金，而主一身之氣。肺畏火，叩則鳴，最忌痰、濕等有形之邪氣而使其宣降不利。本案氣喘而身熱不揚、納呆、胸悶、小便短赤、舌苔厚膩、脈來滑數，反映了濕熱挾痰濁之邪上痹肺氣之象。治療之法，清利肺家濕熱，芳香化濁為主。用方為甘露消毒丹和三仁湯加減。方用茵陳、滑石、苡仁、通草、黄芩以清氣分之濕熱；杏仁、射幹、貝母、桔梗、前胡、紫菀宣利肺氣，化痰平喘。肺主一身之氣，氣行則濕化也；藿香，白蔻仁，菖蒲芳香化濁，悅脾行氣。諸藥配伍，對濕熱壅盛等癥用之每獲良效。



【23】咳喘(六)

趙××，女，76歲。
患心臟病多年，最近續發咳喘，日輕夜重。面目浮腫、小便短少。迭經醫治，服藥無算，病終無起色。視其舌體胖、苔水滑；切其脈弦。辨為水寒射肺之證，以通陽去陰，利肺消腫法治之。處方：
茯苓30g、桂枝12g、杏仁10g、炙甘草6g。
患者見藥僅四味，面露疑色。然服至五劑，即小便暢利，咳喘大減。又服五劑，則咳喘平，面目浮腫消退而病癒。

[按語]本方由《傷寒論》“苓桂术甘湯”演變而來，為苓桂术甘湯去白朮加杏仁而成，名為“苓桂杏甘湯”。有通降水氣，疏利肺氣之功能。臨牀用於治療“水氣上衝”，水寒射肺，迫使肺氣不利，不能通暢疏利三焦而出現的咳喘、面目浮腫、小便不利等癥，效果堪優。



【24】咯血(支氣管擴張)

方××，女，39歲。
患支氣管擴張咯血十年，屢治不效。每至春天，咯血頻發、吐痰黄稠、口不渴，時常胸脅疼痛、動則短氣，情緒激動之時咯血每易發作。納食、睡眠、二便尚可。顏面憔悴、舌質黯淡、無苔、脈弦細數。根據脈證反映，屬木火刑金，肝火犯肺。治以清金平木，疏方：
青黛6g、蛤粉6g、花蕊石12g、鵝管石12g、側柏炭10g、蘆根30g、苡仁30g、冬瓜仁30g、桃仁6g、紅花6g、川貝6g、馬勃6g。
以此為基本方加減，或佐清化痰熱，或佐益氣養陰，或佐健脾益腎。服藥半年，諸癥平穩。次年春天咯血未發。

[按語]支氣管擴張咯血是一個較為難治之證，臨牀治療非常棘手，並且容易復發。古人對此，多從肺、腎論治。而從本案咯血的發作時間和誘發因素的兩大特點，顯與肝火犯肺，損傷肺絡，熱迫血行有關。肝火能灼煉肺津成痰，離經之血有上積於肺內，故本案又有痰、瘀交阻的病機為患。所以在咯血的同時，伴見咳痰黄稠、胸脅疼痛等癥。木來侮金，金叩則鳴；熱擾血淖，故痰中帶血。治應瀉火平肝，清肺涼血化痰為主。方用“黛蛤散”與“苇莖湯”合方，加花蕊石、鵝管石、川貝、紅花、馬勃，在於加強清熱解毒，化痰活瘀之功。本方旣清金制木以治本，又清化痰瘀以治標，標本兼顧，故獲良效。



【25】音啞

張××，女，36歲。1995年6月19日初診。
患音啞四年，迭用中西藥治療無效。患者系個體經商者，常年髙聲叫賣，兜售貨品，口中乾燥時而無暇飲水，漸至聲音發生嘶啞。來診時音啞較重，聲音不響，說一句话很費力氣。自覺咽喉不爽、連及項下血脈拘緊、氣短乏力、咽乾、口渴喜飲、痰中有時挾帶血絲、大便偏乾、舌質黯紅少津、脈來細數。此為久勞傷肺，肺之津虧火旺之候。治宜養陰補肺，潤燥生津。劉老選用補肺阿膠湯法：
阿膠10g(烊化)、馬兜鈴5g、牛蒡子6g、杏仁10g、粳米12g、生甘草5g。
七劑。囑其勿食辛辣食品。
二診：音啞明顯好轉，氣力有增，大便正常。然仍感咽喉不舒，痰中帶血絲。效不更方，囑繼服五劑而病癒。

[按語]本證為肺虚熱盛所致。言多為動，動則生陽耗陰，肺陰不足乃是其病本。喉為肺之內竅，主發聲音。肺陰不足，喉失其濡，金燥不鳴，故致音啞。肺陰不足，虚熱內生，故口乾欲飲。陽熱迫血，故痰帶血絲，而出現舌紅少津、脈細數等癥。肺與大腸相表裏，肺為水之上源，不能下潤於腸，則大便乾燥。本方劉老選自《小儿藥證直訣》“阿膠散”(又名補肺散，或補肺阿膠湯)，有養陰潤肺，清熱利咽之功，故用於本證甚為合拍。方中用粳米者，取“培土生金”之義，此乃法中之法也。



【26】鼻淵(慢性鼻窦炎)

韓××，女，38歲。吉林延邊朝鮮自治州人。
患鼻塞流濁涕近20年，曾在當地多方求治不效而來京。經某大醫院診斷為慢性鼻窦炎、過敏性鼻炎，给予滴鼻藥物治療，收效不顯。後勸其手術治療，患者不允，於1995年9月20日來我處就診。刻下，鼻塞流濁涕、不聞香臭、頭及目眶壓痛，每於感冒後諸癥加重。夜卧則鼻塞不得息、張口代鼻呼吸，甚為難受，以致严重影響睡眠。兼有咽喉不適、咳嗽吐黄痰。舌苔白、脈浮弦。診斷為風熱上攻於腦，當疏散風熱，通利鼻竅。
川芎10g、荆芥6g、防風6g、細辛3g、白芷10g、薄荷2g(後下)、羌活5g、半夏12g、清茶10g(自加)、生石膏20g。七劑。
二診：藥後療效顯著，鼻塞流濁涕已明顯減輕，夜寐時已能用鼻自由呼吸，咳嗽吐痰已瘳。守上方續服，荆芥、防風、羌活各增至10g，另加雙花、連翹各10g。
三診：諸癥基本痊癒。繼以輕清疏散風熱之方以資鞏固。後經隨訪，鼻淵已徹底治癒。偶患感冒亦未誘發，嗅覺正常，而過去頻繁感冒現象亦大有減少，夜寐時鼻息暢利。患者面色紅潤光澤，感激之情溢於言表。

[按語]鼻淵一證，始見於《內經》。《素問·氣厥論》云：“膽移熱於腦，則辛頞鼻淵。鼻淵者，濁涕下不止也”。參合本案之脈證，乃外有風邪侵襲，壅塞肺氣，內有陽明鬱熱，循經上攻於鼻。蓋鼻為肺之竅，足太陽之脈起於目內眦(近鼻頞處)，上額交巔入絡腦；足陽明胃經起於鼻之交頞中，傍納太陽之脈。故風邪外襲，太陽受邪，壅塞肺氣；或陽明邪熱循經上攻，均可致鼻塞不通。邪留日久，酿成鼻淵一證。鼻塞、頭痛於感冒後加重、苔白、脈浮、此風邪為病之象；鼻流濁涕、吐痰色黄，熱邪上受煎熬津液。治當外散太陽風邪，內清陽明邪熱。正如《臨證指南醫案》所說：“經云：肺和則鼻能知香臭矣。又云，膽移熱於腦，令人辛頞鼻淵，傳為衄血蔑瞑目。是知初感風寒之邪，久則化熱，熱則氣閉而鼻塞。治法應開上宣鬱”。然肺胃二經生“內熱”者，宜加“辛涼”之品。用川芎茶調散者，意在疏散風邪，宣利肺氣；加生石膏直入陽明，清解邪熱；並加半夏以化痰濁。



【27】鼻衄

王××，男，21歲。
右側鼻衄，反復發作兩年，屢用涼血止血而效不顯。就診時，患者鼻衄不止，其勢駭人，若以物堵鼻，則從口中流出。周身乏力、心慌氣短、口乾不欲飲、小便色黄。平時性情急躁易怒，大便2~3日一行，皮膚黧黑。舌質紅，苔薄黄，脈弦細數，血小板計數為6.3萬。劉老辨為肝氣化熱，迫血妄行。治以清肝涼血為法。方用：
水牛角粉6g(另沖)、生地15g、白芍10g、丹皮10g、小蓟10g、龍膽草9g、白茅根30g、青黛6g、玄蔘15g、茜草10g、青皮9g、陳皮9g、梔子10g、澤瀉10g。
此方服至十劑，鼻衄控制不發。唯仍有頭暈，血小板升至10.5萬，舌紅，苔薄黄，脈弦細小數。綜合以上脈證，仍屬血熱未消之象，於上方清熱涼血之中，佐以清絡之法。
生地15g、丹皮9g、赤芍9g、白芍9g、當歸9g、玄蔘15g、女貞子15g、青黛6g、連翹10g、银花10g、蓮子心6g、丹蔘12g、旱蓮草12g。
又服十劑，其病痊癒。

[按語]肝為剛臟，內寄相火。肝氣條達之時，此火生生不息。若肝氣鬱結，或肝陽亢盛，或濕熱等邪化火侵及肝臟，而使內藏相火鴟張亢盛，一旦暴發，勢不可挡，必見衝逆燔灼之證。本案為肝氣有餘化火，逼迫肝藏之血上逆妄行，故見鼻衄不止。氣隨血耗，故見周身乏力、心悸氣短、口乾、便秘之證。治宜清肝平肝，涼血止血之法，所用方藥為“犀角地黄湯”合“化肝煎”。犀角地黄湯涼血止血，化肝煎涼血理氣。俾肝火降，血熱平，則衄血自止。



【28】喉痹

沈××，男，56歲。1995年6月7日初診。
自訴咽喉緊束，喉中如物梗阻之狀兩個月。患者為某大公司總經理，商海鏖戰，日夜操勞。憂怒之餘，漸覺口乾咽痛、咽部拘緊、喉中介介如梗而不爽，情緒激動時竟言語不能發聲。某醫以清熱解毒治之，非但其證不除，反增咳痰。就診時頻頻咯吐白痰。視其舌紅、苔白。劉老切其脈，左弦出於寸口。此乃木火刑金之證。治以清泄肝火，保肺化痰開結。處方：
青黛10g、海蛤殼20g、鮮蘆根30g、青竹茹15g、枇杷葉14g、菊花10g、桑葉10g、杏仁10g、沙蔘15g、浙貝14g、藏青果10g、梨皮2個。
服藥七劑，咽喉之疼痛、拘緊、痰涎均有減輕。再加栝蔞皮12g、耳環石斛4g。續服七劑而病痊癒。

[按語]本證“脈弦出於寸口”，則為肝火犯肺之候。喉主發聲，為肺之門户；而肝經“循喉嚨之後，上入頏顙”。若惱怒憂鬱，使肝氣有餘，化火上刑肺金，肺失清肅，故見咽痛、拘緊、喉部如物梗阻。《素問·六元正纪大論》曰：“少陽臨上，……喉痹目赤”；《素問·陰陽類論》云：“一陰一陽代絕，……喉咽乾燥”。均揭示了咽喉不利與肝膽火盛氣逆密切相關。本證在臨牀上多因情志不暢，氣候乾燥，或勞累過度而誘發或加重。治療當着眼在兩個方面：一是清泄肝火，二是養肺潤燥。尤其是養肺潤燥一途，最為關鍵。这是因為喉主於肺，喉病不止於肺亦不離於肺的緣故。《類證治裁》說：“其木火犯肺，咽乾喉痹致失音者，以麥冬湯之屬潤其燥”，即道出了这一治療的真諦。故劉老用桑杏湯和黛蛤散加減。以桑杏湯養肺潤燥，化痰利咽；合黛蛤散在於清肝瀉肺，直搗病巢。本方用於治療慢性咽炎屬肝氣有餘，肺陰不足者，療效確切。



【29】水心病(冠心病)

陸××，男，42歲。
形體肥胖，患有冠心病、心肌梗塞而住院，搶救治療兩月有餘，未見功效。現癥：心胸疼痛、心悸氣短，多在夜晚發作。每當發作之時，自覺有氣上衝咽喉，頓感氣息窒塞，有時憋氣而周身出冷汗，有死亡來臨之感。頸旁之血脈又隨氣上衝，心悸而脹痛不休。視其舌水滑欲滴，切其脈沈弦，偶見結象。劉老辨為水氣凌心，心陽受阻，血脈不利之水心病。處方：
茯苓30g、桂枝12g、白朮10g、炙甘草10g。
此方服三劑，氣衝得平，心神得安，心悸、胸痛及頸脈脹痛諸癥明顯減輕。但脈仍帶結，猶顯露出畏寒肢冷等陽虚見證。乃於上方加附子9g、肉桂6g以復心腎陽氣。服三劑手足轉溫而不惡寒，然心悸氣短猶未全瘳。再於上方中加党蔘、五味子各10g，以補心肺脈絡之氣。連服六劑，諸癥皆瘥。

[按語]本案冠心病為水氣上衝之所致，劉老名之謂“水心病”。總由心、脾、腎陽虚，水不化氣而內停，成痰成飲，上凌無制為患。心陽虚衰，坐鎮無權，水氣因之上衝，則見胸痛、心悸、短氣等心病證候。臨牀辨識此病，當注意色、舌、脈、證的變化如下：
望色：多見面色黧黑，此為“水色”。病重者，在額、頰、鼻柱、脣圍、下颏等處，或皮裏肉外出現類似“色素沈着”之黑斑，名為水斑。
察舌：舌質淡嫩，苔水滑欲滴。
切脈：或弦，或沈，或沈弦並見。病重時見脈結代或沈伏不起。
辨證：(1)有水氣上衝之候。病人自覺有一股氣從心下上衝胸咽。(2)胸满，夜間為甚，遇寒加重，多伴有咽喉不利，如物梗阻。(3)心悸，多發於晨起、夜卧、飲食之後，或伴有左側頸部血脈脹痛。(4)短氣。表現為動則胸悶發憋，呼吸不利，甚則冷汗自出。
治療水氣上衝之“水心病”，首選苓桂术甘湯。本方《傷寒論》用治“心下逆满，氣上衝胸，起則頭眩，脈沈緊”。《金匱要畧》用治“心下有痰飲，胸脅支满，目眩”等水氣凌心射肺的病癥。苓桂术甘湯有兩大作用：一、溫陽下氣而治心悸、胸满；二、利小便以消水陰，而治痰飲咳逆。方中茯苓作用有四：一是甘淡利水，二是養心安神，三是助肺之治節之令，四是補脾厚土，為本方之主藥。桂枝作用有三：一是溫復心陽，二是下氣降衝，三是通陽消陰，亦為本方之主藥。桂枝與茯苓相配，則溫陽之中以制水陰，利水之中以復心陽。二者相得益彰，缺一不可。白朮補脾，助茯苓以治水；炙甘草溫中，助桂枝以扶心陽。藥僅四味，配伍精當，大有千军萬馬之聲勢，臨牀療效驚人，可謂獨树一幟。



【30】水氣凌心(風心病，心衰)

孫×，男，53歲。1991年5月25日初診。
患者有風濕性心臟病史。近因外感風寒，病情加重。心動悸、胸憋喘促，咳吐泡沫狀白痰、量多，昼夜不能平卧，起則頭眩。四末厥冷、腹脹、小便短少，腰以下腫、按之凹陷不起。食少嘔惡、大便乾結。視其口脣青紫、面色黧黑、舌白滑、脈結。西醫診為“風濕性心臟病，充血性心力衰竭，心功能Ⅳ级”。劉老辨為心、脾、腎三臟陽虚陰盛而水寒不化之證，治當溫陽利水。方用真武湯加味。
附子10g、茯苓30g、生薑10g、白朮10g、白芍10g、紅人蔘6g、澤瀉20g。
服三劑後，小便增多、咳嗽銳減、心悸腿腫見輕。續用真武湯與苓桂术甘湯合方，溫補心、脾、腎三臟，扶陽利水。
附子12g、茯苓30g、生薑10g、白芍10g、白朮12g、桂枝6g、炙甘草10g、党蔘15g、澤瀉15g、乾薑6g。
服上方十餘劑，小便自利，浮腫消退，心悸、胸悶等癥已除，夜能平卧。唯覺口渴，轉方用“春澤湯”：
党蔘15g、桂枝15g、茯苓30g、豬苓20g、澤瀉20g、白朮10g。
從此而病癒。

[按語]水為陰，其代謝過程必須經過肺、脾、腎三臟的氣化功能，其中尤以腎氣為關鍵。若肺失宣降，不能通調水道；脾失健運，不能運化水濕；腎失開合，不能化氣行水，則可導致水濕內停而發為水氣病。而三臟之中，因“腎主水”，“為胃之關”，關門不利，則聚水而成病。本案為脾腎陽衰陰盛，水氣不化，水寒之邪由下而上，從內至外，由表及裏，或上或下，浩浩乎泛濫成灾。若水氣上凌於心，則見心悸動、胸憋悶；水隨少陰經上射於肺，則咳嗽、痰多、不能平卧；水氣上攻於胃，則嘔吐食少；水飲上犯清竅，則頭目眩暈；膀胱氣化不利，則小便不暢。治療之法：一要溫補腎陽，二須利其水邪。真武湯功專扶陽消陰，驅寒鎮水。方中附子辛熱，下溫腎陽，使水有所主；白朮燥濕健脾，使水有所制；生薑宣散，佐附子以助陽，是主水之中而又有散寒之意；茯苓淡滲，佐白朮以健脾，是制水之中而有利於水外出之功。妙義在於芍藥，一舉數用：一可斂陰和營，二可制附子之剛燥，三可利尿去水。《神農本草經》云：芍藥能“利小便”而有行陰利水之功。
本方對肺源性心臟病、風濕性心臟病續發心力衰竭的肢體浮腫、心悸、腹脹，都有可靠的療效。



【31】心悸(室性早搏)(一)

楊××，男，33歲，工人。1993年9月15日初診。
患者於一年前因連續加班，過於勞累，忽覺心悸不安、少寐、周身乏力。做心电圖，提示“頻發性室性早搏”，經服用培他乐克，肌苷等藥物，心悸減輕，但停藥後其證復作。現心悸頻發、胸中發空、氣短而不接續、動則汗出、倦怠乏力、睡眠不佳。觀其舌質淡嫩，脈弦細而帶有結象。劉老辨為心胸陽氣不足，導致水氣上衝的“水心病”之證。治法：通陽化飲，補益心氣。疏方：
桂枝14g、茯苓20g、白朮10g、炙甘草10g、丹蔘15g、党蔘15g、沙蔘12g。
服至七劑後，心悸明顯減輕，胸中已不覺發空。守方又續進十餘劑而病癒。

[按語]有關劉老指定的“水心病”的成因和證候已見於前。本案加入“三蔘”之意義，因兼宗氣虚弱之故。《靈樞·邪客篇》曰：“宗氣者，積於胸中，出於喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉”。如果宗氣虚弱，無力推動血脈運行，心脈遲緩，則必然加重“水心病”的病情。故在用苓桂术甘湯的同時，加上党蔘、沙蔘、丹蔘以補益心臟之氣，並通心臟之脈，名之為“三蔘苓桂术甘湯”，臨牀療效為佳。



【32】心悸(心房纖顫)(二)

趙××，女，54歲。
發熱已兩月餘，經中西藥治療，發熱漸退，但從此出現心悸不安，每日發作數次之多。西醫診為“心房纖顫”，多方治療，病情時好時壞，遷延不癒。患者為工薪阶层，不免債台髙筑，生活拮據而令人憂愁，從此病情逐漸加重，精神抑鬱，整日獃坐，兩目直視，寝食俱廢。主訴：心中悸動、失眠少寐、時發低熱、月經量少、血色淺淡。視其舌淡而苔薄白，切其脈細緩無力。劉老辨為憂思傷脾，心脾氣血不足之證。治當益氣養血，補益心脾。此病進歸脾湯加減為宜。
紅人蔘8g、白朮10g、黄芪10g、炙甘草10g、當歸10g、茯神10g、遠志10g、酸棗仁30g、元肉12g、木香3g、夜交藤15g、白芍15g、生薑5片、大棗3枚。
服藥氣劑，心悸大減，發作次數明顯減少，夜間能睡眠。精神轉佳，諸癥亦隨之好轉。效不更方，又服十餘劑，心悸不發，夜能安睡，逐漸康復。囑其安靜，將息調養。

[按語]本案心悸一證，起於發熱之後，又因思慮、憂愁等情志，損傷心脾，氣血不能奉養心主，故發生心悸不安之證。《靈樞·口問》說：“悲哀憂愁則心動，心動則五臟六腑皆摇”。食少、倦怠、虚熱，脾氣虚之象；形消、不寐，心血耗之徵。況其月經量少色淡，舌苔淡苔薄，脈細緩等候，均為氣血不足之反映。故治療當以健脾養心，氣血兩顧為主。歸脾湯方用人蔘、白朮、黄芪、炙甘草、大棗甘溫以補心脾之氣虚；當歸、元肉味甘而潤，能補心脾之血虚；茯神、遠志寧心安神定悸；酸棗仁斂肝安魂；木香氣香領藥歸脾，以養憂思之所傷，又能促進脾胃之運化。加白芍助當歸以補血，加夜交藤助酸棗仁養心舍神而治不寐。



【33】心悸(三)

盛××，男，65歲。1994年12月8日就診
有冠心病史。每遇入冬，天氣严寒之時，出現心律過緩，不满40次，心悸不安，胸中憋悶，後背惡寒。視其舌淡嫩、苔白；切其脈沈遲無力。辨證：脈沈遲為陰為寒，寒則血脈不溫，陰霾用事。背為陽府，而虚其護，則心肺功能失其正常，故見胸满背寒之變。為疏：
附子12g、麻黄3g、細辛3g、紅人蔘12g、麥冬20g、五味子10g。
服盡三劑，脈增至一息四至。又服三劑，則心悸、氣短、胸满、背寒等癥消除，脈搏增至一息五至而癒。

[按語]心主血脈，“為陽中之太陽”。臨牀治療心臟病，不能局限於“心血管”的一個側面，當重視心陽不足，陰寒痹阻的病理變化。心臟病出現心搏頻率下降、脈來遲緩、心胸發满、後背寒冷，反映了心之陽氣不足，陰寒之氣充盛，得以乘其陽位。本方為麻黄附子細辛湯與生脈飲合方。啟用力大氣雄的附子，直補离宫心陽之虚，振奮心臟機能，為治本之道；麻黄、細辛在附子的督促之下溫經散寒，以扫長空之陰霾，溫煦离宫，復甦心肺氣血之機能，而為佐使。生脈飲為《內外傷辨惑論》方，方中三藥，一補、一清、一斂。功專益氣斂汗、養陰生津，善治熱傷元氣，氣陰兩傷，汗多體倦，氣短口渴，久咳傷肺，心悸短氣等癥。劉老在臨牀治療心臟病的心律過緩、脈來遲澀、心悸氣短、胸满背寒，常用麻黄附子細辛湯與生脈飲合方，在興奮心陽之餘，以滋養心肺之陰。兩方合用，能起到頡頏與相互為用的作用，臨牀療效極佳。



【34】胸痹(心肌梗塞)

楊××，女，70歲。1994年1月31日初診。
患者於兩月前因冠心病大面積心肌梗塞入某醫院搶救。出院後，因氣候突變，寒流襲來，又感胸部悶脹、氣短、心前區隱隱作痛、兩脅亦持痛不休、左手臂脹麻。伴有咳吐白濃痰、腹脹、大便乾燥等癥。患者精神緊張，夜寐易發驚悸。視其舌苔白膩、脈來沈弦而滑。脈證合參，辨為心陽痹阻，痰濁凝聚，心胸脈絡不通則痛。治宜宣痹通陽，豁痰通絡止痛。疏方：
糖栝蔞20g(先煎)、薤白6g、半夏15g、旋復花10g、紅花10g、茜草10g、桂枝10g、丹蔘20g、鬱金10g、木香10g、紫降香10g。
服五劑後，胸满、胸痛大為緩解，咳痰減少，夜睡已能成寐。又續服五劑，諸癥皆安。

[按語]“胸痹”一證，與西醫所謂的“冠心病”比較類似。《金匱要畧》將本證病因病機槪括為“陽微陰弦”四字。“陽微”，即寸脈來微，主胸中陽氣不足；“陰弦”，指尺脈見弦，主在下痰濁水邪方盛。《辨脈法》云：“陽脈不足，陰往乘之”。故胸陽不振，反使下焦之陰邪乘虚犯上，使心脈痹阻，氣血不通。《素問·調經論》曰：“寒氣積於胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨留則血凝泣，凝則脈不通”，因此，導致了胸痹心痛的證候發生。至於兩脅疼痛之原委，亦屬胸痹脅逆氣衝之類。本證的治療用溫通胸陽，化痰宣痹，佐以疏肝理氣通絡之法。以栝蔞薤白半夏湯、旋復花湯和顛倒木金散三方結合。用栝蔞薤白半夏湯通陽開痹，宣化痰濁之邪；旋復花湯活血通絡止痛，斡旋胸脅之氣；顛倒木金散則專以疏肝理氣，而行氣血之滯為特長也。



【35】胸满

王×，男，36歲。
自訴胸中發满，有時憋悶難忍，甚或疼痛。每逢冬季則發作更甚，兼見咳嗽、氣短、四肢不溫、畏惡風寒等癥。脈來弦緩，舌苔色白。參合上述脈證，辨為胸陽不振，陰寒上踞，心肺氣血不利之證。治當通陽消陰。方用：
桂枝9g、生薑9g、炙甘草6g、大棗7枚、附子9g。
服五劑，胸满氣短諸癥皆癒。

[按語]本案胸满伴有四肢不溫、時惡風寒，顯為胸陽不振之象。胸為陽居人體髙位，為心肺氣血之處，乃清靈陽和之地。若胸中清陽不足，則陰乘陽位，而使心肺氣血不利，故見胸满與疼痛。治當振奮胸陽，蠲除濁陰。本方為《傷寒論》桂枝去芍藥加附子湯。桂枝配甘草，辛甘化陽，以溫補心胸陽氣；生薑、大棗隨之調和營衛氣血；去芍藥者，恐其酸苦斂陰，反掣桂枝溫通之肘也；加附子者，辛熱氣厚，力雄性猛，“益火之源，以消陰翳”也。臨牀用於胸陽不振，陰寒內盛的心臟病“胸痹”，有較好的療效。



【36】舌麻(髙血壓型冠心病)

錢××，女，66歲，內蒙古人。1995年4月26日初診。
患髙血壓型冠心病16年之久，一直用中、西藥治療，曾服復方降壓片、降壓靈、復方丹蔘片等，血壓不穩，旋降旋升。測血壓160/100mmHg。近一年病情加重，頭目眩暈、心悸、胸悶、背部痠沈、少寐、口乾、手足時發震顫。最為奇者，舌麻為甚，五味不辨。視其舌大而偏紅、舌苔白滑、脈沈。辨為心陽虚弱，水寒之邪上衝之證。治用苓桂术甘湯：
茯苓30g、桂枝12g、白朮qog、炙甘草10g。
服十四劑藥後，胸悶、心悸、背沈減輕。然患者之舌麻反甚，血壓因舌麻旋即升髙，頭眩、失眠、心悸、口乾，手足瞤動亦隨舌麻而加重。再視其舌紅而少苔，脈沈細無力。細辨此證，前按陽虚水氣上衝反而加重，今舌紅少苔，脈來沈細，呈現陰虚而有手厥陰風火上燔之勢，此陰虚風動也，治以滋陰潛陽熄風為急。疏方：
麥冬30g、白芍30g、酸棗仁30g、生地20g、炙甘草14g、龜板12g(先煎)、牡蠣30g(先煎)、鱉甲16g(先煎)、阿膠10g(烊化)、太子蔘20g、桂枝3g、五味子10g。
此方服後，癥狀大為減輕。又照前方自進七劑，舌麻已癒其半，大便爽，心悸、失眠、口乾、掉眩諸癥皆減。舌麻多在凌晨感覺明顯。“晨起而發者，陽動而陰未濟也”。仍守上方，繼服三十餘劑，舌麻一癥痊癒。血壓120/80mmHg，冠心病亦得到控制。隨用羚羊鉤藤湯與黄連阿膠湯交替服之，以善其後。

[按語]本案之舌麻，為厥陰陰虚不能涵養肝木，水不制火，陰不潛陽而風陽發動之象，故伴有心悸、頭暈目眩、手足震顫、舌紅少苔、脈來沈細等候。治當滋陰潛陽熄風為法，乃用吳鞠通“三甲復脈湯”加味。用“復脈湯”滋陰養血，加“三甲”潛陽熄風。
值得注意的是，本案患者脈來沈細無力，結合其心臟病史，其人亦有心陽不足的一面，所以在方中又加入太子蔘、桂枝等甘溫之品，扶助心陽之外，又有活潑氣機，協調陰陽之妙義。
臨牀使用“三甲復脈湯”要緊扣厥陰陰虚，風陽內動的病理特點。其辨證要領以頭暈目眩、心中憺憺大動，肢體抽搐或瘛瘲，舌紅絳少苔或無苔，脈弦細或見結代諸象為準。



【37】不寐(一)

李××，男，49歲，編輯。
患失眠已兩年，西醫按神經衰弱治療，曾服多種鎮靜安眠藥物，收效不顯。自訴：入夜則心煩神亂，輾轉反側，不能成寐。煩甚時必須立即跑到空曠無人之地大聲喊叫，方覺舒暢。詢問其病由，素喜深夜工作。疲勞至極時，為提神醒腦起見，常飲濃厚咖啡，習慣成自然，致入夜則精神興奮不能入寐，昼則頭目昏沈，萎靡不振。視其舌光紅無苔，舌尖宛如草莓之紅豔，格外醒目。切其脈弦細而數。脈證合參，此乃火旺水虧，心腎不交所致。治法當以下滋腎水，上清心火，令其坎離交濟，心腎交通。
黄連12g、黄芩6g、阿膠10g(烊化)、白芍12g、雞子黄2枚。
此方服至三劑，便能安然入睡，心神煩亂不發。續服三劑，不寐之疾，從此而癒。

[按語]失眠，《內經》謂之“不寐”、“不得卧”。成因有痰火上擾者；有營衛陰陽不調者；有心脾氣血兩虚者；有心腎水火不交者。本案至夜則心神煩亂，難以入寐，乃心火不下交於腎水而獨炎於上。陳士鐸《辨證錄》云：“夜不能寐者，乃心不交於腎也……心原屬火，過於熱則火炎於上，而不能下交於腎”。思慮過度，暗耗心陰，致使心火翕然而動，不能下交於腎；陽用過極，則腎水難以上濟於心。又飲咖啡，助火傷陰，使火愈亢，陰愈虧。觀其舌尖赤如草莓，舌光紅無苔，脈細而數，一派火盛水虧之象，辨為心腎不交之證。治當滋其腎水，降其心火，選用《傷寒論》黄連阿膠湯。方用黄連、黄芩上清心火；阿膠、雞子黄滋養陰血。至於芍藥一味，旣能上協芩連酸苦為陰以清火，又能酸甘化陰以助陰血，且下通於腎，使水生木也；上通於心，而木生火也。諸藥配伍，以奏滋陰降火，交通心腎之效，又體現了《難經》的“瀉南補北”的精神。
使用本方還需注意兩點：1.舌脈特點：本證是舌質紅絳，或光絳無苔，甚則舌尖赤如楊梅，脈多細數或弦細數；2.注意煎服方法：方中阿膠、雞子黄兩味，俱不能與它藥混煎。阿膠烊化後兌入藥汁中，待去渣之藥汁稍冷後再加入雞子黄，攪拌均匀後服用。



【38】不寐(二)

孫××，女，60歲。1994年1月4日初診。
患者近日因情志不遂而心煩不寧，坐立不安，整夜不能入寐。白昼則體膚作痛，甚則皮肉瞤動。胸脅苦满、口苦、頭眩、周身乏力，小便澀赤，大便乾結。舌絳、苔白膩、脈沈弦。辨為肝鬱化火，痰熱擾心之證。治以疏肝清熱，化痰安神之法。疏方：
柴胡18g、黄芩10g、半夏20g、梔子10g、陳皮10g、竹茹20g、枳實10g、炙甘草10g、党蔘10g、龍骨30g、牡蠣30g、生薑8g、天竹黄12g、豆豉10g、大棗12枚。
服藥七劑，心煩、口苦、頭眩癥減，每夜能睡四小時。惟覺皮膚熱痛，二便少，舌苔白、脈沈。守方再進五劑，煩止寐安，諸癥霍然。

[按語]《靈樞·營衛生會篇》云：“氣至陽而起，至陰而止”，“夜半而大會，萬民皆卧，命曰合陰”。言人之寤寐與營衛氣血陰陽的循環轉運有關。陽入於陰則寐，陽出於陰則寤。今之治不寐一證，多從心神論治，鮮從氣機運轉角度考慮。殊不知少陽為營衛氣血陰陽運轉之樞紐，喜條達，惡抑鬱。若情志抑鬱不遂，使少陽樞機不利，氣機不達，則陽不入陰而導致不寐。可伴有口苦、頭眩、胸脅痞满脈弦等肝膽氣機不利之證。又氣鬱日久，必化火傷陰，煉津成痰，痰火上擾心胸，而使不寐加重，煩躁不寧。本案出現肌膚疼痛，瞤動，乃氣火交阻，痰熱內擾，有動風之象，治療宗“火鬱發之”、“木鬱達之”之原則，一疏肝開鬱為大法，兼以清火化痰，安神為佐。本方由小柴胡湯、梔子豉湯、溫膽湯三方加減而成，用小柴胡湯以疏利肝膽氣機；梔子豉湯則清熱除煩；溫膽湯而化痰安神。俾樞轉氣活，熱退痰化，則一身之氣機通利，營衛氣血相貫如環，陽入於陰，神斂於心肝，則人自寐也。



【39】但欲寐(老年性腦癡呆)

劉×，女，66歲，住北京豐台區。1994年1月19日初診。
病人旣往有髙血壓、腦血栓史，左側肢體活動不利，頭暈頭痛。一日晨起後，突然變得雙目獃滯、表情淡漠、神志時明時昧，呼之則精神畧振，須臾又恍惚不清，言語含糊、不知饑飽、不知大便，時常在衣裤內屙出。到某醫院做腦CT檢查提示：海綿狀腦白質病，診斷為“老年性腦癡呆”。其人腹满下利，日行2~4次，小便色清，夜尿頻多，畏寒喜暖，手足不溫，周身作痛，舌苔滑，脈沈細無力。此為少陰寒化之證，急溫猶宜。處方：
附子12g、炙甘草10g、乾薑10g、党蔘14g。
服藥三劑，患者精神大增，神志明多昧少，言語不亂，能答復問题。仍手足逆冷，腹满下利。再以四逆湯與理中湯合方振奮脾腎之陽。服藥近二十劑，手足轉溫，腹满消失，二便正常，漸至康復。

[按語]《傷寒論》說：“少陰之為病，脈微細，但欲寐也”。仲景僅舉一脈一證，即揭示了少陰病的基本病理變化特點是以陽虚為主。本案但欲寐而見小便清長、四肢不溫、惡寒下利，為少陰陽虚寒化之證。仲景云：“若小便色白者，少陰病形悉具。小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也”(《傷寒論》第282條)。今心腎陽虚，陰寒內盛，神失所養，故見神志昏昧不清的“但欲寐”證候。脈細者，為陽虚損及於陰。治當急溫少陰為法，故用四逆湯回陽；加党蔘者，在於益氣生津，於回陽氣之中，兼補少陰之陰也。



【40】癫癎(一)

尹××，男，34歲。
因驚恐而患癫癎病。發作時驚叫、四肢抽搐、口吐白沫、汗出。胸脅發满，夜睡囈語不休，且亂夢紛紜，精神不安，大便不爽。視其人神情呆滯，面色發青，舌質紅，舌苔黄白相兼。脈象沈弦。辨為肝膽氣鬱，兼有陽明腑熱，痰火內發而上擾心神，心肝神魂不得潛斂之故。治宜疏肝瀉胃，滌痰清火，鎮驚安神。處方：
柴胡12g、黄芩9g、半夏9g、党蔘10g、生薑9g、龍骨15g、牡蠣15g、大黄6g(後下)、鉛丹3g(布包)、茯神9g、桂枝5g、大棗6枚。
服一劑則大便通暢，胸脅之满與囈語皆除，精神安定。唯見欲吐不吐，胃中嘈雜為甚。上方加竹茹16g、陳皮10g服之而癒。

[按語]病因驚恐等情志因素，發生癫癎。《臨證指南醫案》認為，癫癎“或由驚恐，……以致內臟不平，經久失調，一觸積痰，厥氣內風猝焉暴逆”而發。所用之方為《傷寒論》的“柴胡加龍骨牡蠣湯”，本方由小柴胡湯去甘草，加桂枝、茯苓、大黄、龍骨、牡蠣、鉛丹而成，治少陽不和，氣火交鬱，心神被擾的胸满、煩驚、驚恐、譫語、心煩、小便不利等癥。本方治肝膽氣鬱，又兼陽明腑熱內結。方中小柴胡湯和解少陽之邪；龍骨、牡蠣、鉛丹鎮肝安魂；大黄瀉內結之熱；茯苓利三焦之水，務使內外之邪熱能解，肝膽之氣得以調暢為宗旨。劉老常用本方治療精神分裂癥、癫癎、小儿舞蹈癥。在具體運用時，可隨證靈活加減化裁。如肝火偏盛者，加龍膽草、夏枯草、山梔子；病在血分，加白芍、桃仁、丹皮；頑痰凝結不開者，加鬱金、膽南星、明矾、天竹黄。方中之鉛丹有毒，用量宜小不宜大，服之宜暫不宜久。並以纱布包裹扎緊入煎保險。



【41】癫癎(二)

史××，男，22歲。
患癫癎病，每月發作兩次。發作時人事不知、手足抽搐、頭痛目赤、喉中痰鳴。視其舌質紅絳、苔黄；切其脈沈弦滑數。辨為肝火動風動痰，上擾心營，發為癫癎。脈弦主肝病，滑數為痰熱，而舌苔色黄故知其然也。法當涼肝熄風，兼化痰熱。處方：
桑葉10g、菊花10g、丹皮10g、白芍30g、鉤藤10g、夏枯草10g、梔子10g、龍膽草10g、生地10g、生石決明30g、甘草6g、竹茹12g、黛蛤散10g、玄蔘12g。
服藥後頹然倒卧，鼾聲大作，沈睡兩日，其病竟瘥。

[按語]本案證屬肝臟火熱為患。熱盛動風，火盛煉痰，風助火勢，火借風威，痰隨風動，則火、風、痰三者隨肝氣俱升，直犯髙巔，發為癫癎。故並見有頭痛目赤、喉中痰鳴、舌紅苔黄、脈弦滑而數等癥。因本案肝火上炎為主要矛盾，故治療以清瀉肝火為主，兼以熄風化痰為輔。方以桑葉、菊花、鉤藤辛寒輕清之品，熄風宣上，以散上炎之火。正如葉天士所說：“辛寒清上，頭目可清”；龍膽草、夏枯草、黛蛤散清瀉肝火並化痰濁；梔子發火之鬱；丹皮涼血行血。諸藥皆苦寒，可直折上炎之勢。用生石決明在於潛陽熄風；佐以生地、白芍、玄蔘涼血養陰護肝，意在安未受邪之地；竹茹化痰和胃，甘草益脾胃和諸藥。全方辛散、苦折、酸瀉、甘緩並用，切合《內經》：“肝苦急，急食甘以緩之”，“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之”之宗旨。



【42】躁狂

黄××，男，42歲。
因家庭夫妻不和睦，情志受挫，發生精神分裂癥。數日來目不交睫、精神亢奮、躁動不安、胡言亂語、睁目握拳、作擊人之狀。口味穢臭、少腹硬满、大便一周未行。舌苔黄厚而乾，脈來滑大有力。辨為火鬱三焦，心胃積熱之發狂。方用：
大黄8g、黄連10g、黄芩10g。
服藥三劑，雖有瀉下，但躁狂亢奮之勢仍不減輕。病重藥輕，須增大其服。原方大黄劑量增至12g，瀉下塊狀物與結屎甚多，隨之便神疲乏力，倒身便睡。醒後精神變靜，與前判若兩人。約一周方恢復正常。

[按語]本案為陽亢火動之實證，《內經》所謂“陽狂”是也。火盛陽亢，心胃積熱，三焦不利，六腑不通，故見精神亢奮，煩躁不安等癥。從其苔黄、脈滑有力，則必以瀉心胃之火而下大便為主。方用三黄瀉心湯苦寒直折，瀉火堅陰。若兼有腹脹疼痛，改用大承氣湯其效更捷。



【43】煩满(神經官能癥)(一)

曹××，女，72歲，住東城區首體南路。1995年10月26日初診。
心煩懊憹持續兩年，近有逐漸加重之勢。西醫診斷為神經官能癥，给服鎮靜安神藥，未見好轉，轉請中醫治療。刻下心煩苦不堪言。家人體恤其情，謹慎扶持，亦不能稱其心，反遭斥呵。煩躁不寧、焦慮不安，煩急時欲用棍棒捶擊胸腹方畧覺舒暢。脐部筑動上衝於心，筑則心煩癒重。並有脘腹脹满如物阻塞之感，伴失眠、驚惕不安、嘔惡納呆；大便不調、溺黄。舌尖紅、苔膩、脈弦滑。辨證：火鬱胸膈，下迫胃腸。立法：宣鬱清熱，下氣除满。處方：
梔子14g、枳實10g、厚朴15g。
七劑藥後，心煩減半，心胸霍然暢通，性情漸趨平穩安靜，夜能寐，食漸增。獲此殊效，病家稱奇，又自進七劑。復診時仍有睡眠多夢、口舌乾燥、口苦太息、小便黄赤等熱未全解之癥。轉方用柴芩溫膽湯和梔子枳實厚朴湯，清化痰熱。治療月餘而病除。

[按語]本案為熱鬱胸膈，下及脘腹所致。故以心煩懊憹、脘腹脹满為主要表現。雖腹满，但無疼痛拒按、大便不通等實證，猶為無形邪熱之鬱結，非陽明可下之證。故治以梔子厚朴湯清熱除煩，寛中消满。大論云：“傷寒下後，心煩、腹满、卧起不安者，梔子厚朴湯主之”。本方為梔子豉湯與小承氣湯合方加減化裁而成。因邪熱鬱結較梔子豉湯為深，故不用豆豉之宣透；但又未形成陽明腑實，故亦不須用大黄之攻下。正如《醫宗金鑒》所說：本證“旣無三陽之實證，又非三陰之虚證，唯熱與氣結，壅於胸腹之間，故宜梔子枳朴，涌其熱氣，則胸腹和，而煩自去，满自消矣”。



【44】煩满(二)

單××，女，29歲。1994年1月10日初診。
素來性急善怒，稍不遂心，則抑鬱满懷。產後坐月期間，因瑣事與家人生氣，遂感心胸满悶、腹部脹满，以手按其腹部，咕咕作響，得矢氣後則稍舒。病延三月，胸腹满悶不除。近日更增心煩不寧、睡眠欠佳、噫氣頻作，不欲飲食。曾服中藥二十餘劑不效。視其舌紅、苔白膩、脈來稍沈。此氣鬱化火，擾於胸膈，迫及脘腹所致。治宜清熱除煩，寛中除满。方選梔子厚朴湯。
梔子12g、枳實12g、厚朴16g。
服五劑胸腹满悶大減，自訴以手按腹，已無“咕咕”作響之聲。心情轉佳，噫氣消失。又稱大便偏乾，乃於上方加水紅花子10g、大黄1g。又服三劑，胸腹寛、煩满除，胃開能納，睡眠安然。又予丹梔逍遥散兩劑，調理而癒。

[按語]本案病起於氣鬱化火，火熱擾於胸膈，累及脘腹，故致胸中煩悶，腹中脹满。病機與前案相同，屬火鬱虚煩之列，故仍以梔子厚朴湯清胸中之熱以除煩，寛胃腸之氣以消满，同獲良效。



【45】心肝火旺(焦慮癥)

廖××，女，19歲，大學生。
所患之病頗奇，經常發生幻覺，自稱一身分裂為二人，互相争執不休，思想怪誕，不可理喻。某醫院診為“焦慮癥”，經多方求治，病情一直未見轉機，現已無法正常上課學習。刻下：心煩，徹夜不眠(服大量冬眠靈僅能小睡一會)，閉眼即覺二小人站立牀前，迭迭争吵，互相指責。頭目眩暈、四肢發麻、皮膚作癢。舌紅無苔，脈大而數。據其父母訴稱：该女性格內向，素來寡言少語，其情緒無端發生緊張焦慮。證屬心肝火旺，風動痰生，上衝神明，以致神不守舍。治當清心肝之火，安定神志，鎮肝潛陽為法。疏方：
珍珠母30g、龍齒20g、麥冬20g、玄蔘16g、茯神12g、川石斛30g、紫背齒12g、生地16g、白芍20g、丹皮10g、真廣角1.5g、黄連10g、竹茹20g、浙貝15g、海浮石15g。
另：羚羊角粉、珍珠粉、朱砂粉、琥珀粉各一錢，和匀，用上方湯藥分三次送服。
服藥三劑後，能緩緩入睡，精神狀態逐漸好轉。上方又服三劑，夜能睡眠7~8個小時(已停用冬眠靈)，緊張焦慮不安等癥狀趨好轉，幻覺現象偶有發作，惟肢體仍有發麻。肝風入絡之象。改用羚羊鉤藤湯，服至六劑，肢體麻木消失。

[按語]心藏神、肝藏魂，若情志不遂，氣鬱化火，心肝火旺，動風生痰，上擾神明，則神魂不守，可出現幻覺。尤以肝臟最為相關，因“肝藏血，血舍魂”，肝血不足，或邪熱擾血，均可使肝不藏魂發生幻覺。至於頭目眩暈，四肢發麻，皮膚作癢，則為火亢動風之象。故治宜涼肝清心，熄風化痰。《類證治裁》說：“夫肝主藏血，血燥則肝急。……凡肝陽有餘，必須介屬以潛之，柔靜以攝之，味取酸收，或佐酸降，務清其營絡之熱，則升者伏矣”。故方中用珍珠母、龍齒、紫背齒、朱砂、琥珀等“介屬”鎮心肝以安神；玄蔘、麥冬、石斛、茯神養心安神；犀角地黄湯涼營血，清心肝；黄連、浙貝、竹茹、海浮石以清熱化痰熄風。諸藥合用，則使心火降，肝火平，風熄而痰化，神能守舍則癒。



【46】膽氣虚怯痰熱上擾

錢××，女，52歲，湖北潛江縣人。
患驚悸膽怯，最怕天空打雷聲音。每於陰雲四佈，雷霆將作之時，令其子女環守身旁，執其手，捂其頭，始覺心情安寧。否則一聲雷響，則昏絕撲地，不知人事。患者身體肥碩、經常頭暈、胸满、嘔吐痰涎、睡眠極差、舌體胖大、舌苔微黄、脈來沈弦而滑。此證為膽氣虚怯於內，痰熱濁邪上擾於心所致。治當利膽化痰，鎮驚、安神為先。處以溫膽湯加味：
竹茹20g、半夏10g、陳皮12g、生薑14g、枳實10g、茯苓20g、朱砂粉1g(分沖)、琥珀10g、珍珠母30g、龍齒15g。
服十餘劑，頭暈、胸满、嘔吐、失眠等癥皆癒，聞雷聲亦不知恐懼。從此驚悸膽怯之證痊癒。

[按語]《素問·靈蘭秘典論》說：“膽者，中正之官，決斷出焉”。說明膽與人體精神情志之活動有關。若膽氣內虚，或被邪氣所擾，可導致精神情志方面的疾病，如驚恐、畏懼、卧寐不安等。《靈樞·邪氣臟腑病形》說：“膽病者，……心下澹澹，恐人將捕之”。《中藏經》云：“膽者，中清之府也，号將军，決斷出於此焉，……實則傷熱，熱則驚怖，精神不安，卧起不寧”。本案為膽氣虚怯，又有痰熱內擾。膽為少陽，氣主升發，今膽虚則其氣不升而鬱結，木鬱則土氣必壅。土之氣為濕，脾為生痰之本，土氣不達則易生痰濕，氣鬱日久則痰熱交阻，擾於肝膽，蔽於心宫，使神魂無主，故見驚恐、畏懼、卧起不安等癥。治療當清化痰熱，舒展鬱結之氣為法，以復心主神明、膽主決斷之功。溫膽湯清痰熱，和肝膽，除虚煩，定驚悸，正與本證合拍。本方主治“口苦嘔涎煩驚悸”之證，效果非凡。由於本案膽怯較甚，故加朱砂、琥珀、珍珠母、龍齒以加強鎮驚安神之力。
臨牀上，劉老將本方用於痰熱內擾所致的許多病證的治療，並根據具體情況而靈活加減。如經氣鬱滯較重者，加柴胡、黄芩；熱勢較重者，加黄連；挾肝血虧虚者，加當歸、白芍；兼血脈瘀阻者，加桃仁、紅花；鬱熱較重者，加丹皮、梔子；痰阻胸膈者，加鬱金、菖蒲；有濕熱下注者，加蒼朮、黄柏；兼肝火犯肺者，加青黛、海蛤殼；挾肝陽上亢動風者，加羚羊角、鉤藤；痰熱入絡者，加僵蚕、全蠍；挾胃中燥實者，加大黄、芒硝等。運用得到，俱獲效驗。



【47】鬱證(一)

徐××，女，32歲。
性格內向，多思善慮，致肝氣為病。刻下胸脅脹满、時發太息、嘔吐酸苦、經期前後不定、少腹作痛。所可怪者，病後則性情改變，性慾淡漠，厭夫獨宿。觀其表情默默、抑鬱不語、苔白、脈沈弦。知其肝氣鬱而不舒也。夫肝腎同源，其氣相通，故肝鬱可導致腎氣亦鬱。腎鬱氣沈，則機能不用，故春情頓泯，意志消沈，此亦無怪其然也。治當開鬱舒肝，以通腎氣之鬱。方用小柴胡湯與四逆散合方加減：
柴胡15g、黄芩8g、半夏14g、党蔘10g、枳實10g、白芍12g、炙甘草10g、生薑10g、大棗7枚、菖蒲10g、鬱金10g。
服藥不满十劑，諸癥俱除。

[按語]以上諸癥，總為病在少陽樞機不轉，升降出入不利，故用小柴胡湯加味以疏達之。俟樞轉氣活，氣機調暢，則氣血津液隨之周流於全身。所以小柴胡湯亦能治陽痿等男科病。



【48】鬱證(二)

陳××，女，32歲。
因母病愁思不解，鬱而生病。其證：心煩、頭暈、失眠、胸脅苦满，午後低燒、欲手足貼近磚墙涼而始爽，飲食無味、口苦、時時太息，經期前後不定、量少、色紫、挾有血塊。曾服芩連四物湯等寒涼之藥無效。其人面容消癯、面頰色赤、舌紅而少苔、脈弦賚賚。此乃肝鬱化火，血虚不柔所致，又屢服苦寒之藥，損傷脾陽，清陽不能升發，而陰火反乘上位。治仿東垣之法：
粉葛根3g、升麻2g、羌活2g、獨活2g、防風3g、白芍12g、生甘草6g、炙甘草6g、紅蔘3g、生薑3g、大棗3枚。
連服兩劑，發熱漸退，心煩少安，餘癥仍然不解。此乃肝鬱血虚，轉方用：
柴胡12g、白芍12g、當歸12g、茯苓9g、白朮9g、炙甘草9g、丹皮6g、黑梔子3g、煨薑2g、薄荷2g、香附5g、鬱金5g、鱉甲9g、牡蠣9g。
服藥後，一夜酣睡，心胸豁然，漸能飲食。但覺神疲乏力，心悸不安，脈來緩而軟，改投歸脾湯間服逍遥丸，調治數日，午後之熱全退，體力漸增。又以蔘苓白朮散三劑善後，病癒。

[按語]氣鬱化火之證，其治當遵“氣鬱達之”，“火鬱發之”之旨，宜用疏達肝膽氣機之品。反投苦寒，則不但閉阻氣機，使火鬱更甚，而且內傷脾胃，遏抑清陽，非見肝治脾之義也。審時度勢，治當升脾胃之清陽，兼瀉心中陰火。選用升陽散火湯，俾脾氣升發，則木鬱自達。然血虚肝鬱，其勢未已，故再以丹梔逍遥散加鱉甲、牡蠣，以養血柔肝而見功。本證從戰畧上講，離不開脾胃虚弱的問题，故又用歸脾湯、蔘苓白朮散而收全功。



【49】痰熱火氣交鬱

楊××，男，25歲。
因救火，吸入亞硝酸鹽類氣體中毒，住某醫院特護病房搶救。中醫所見，胸满憋氣、心中疼痛、口苦不欲食、時時泛惡欲吐、大便已五六日未行。舌苔黄白而厚，脈來弦滑。辨為肝之氣機疏泄不利，痰火交鬱於上、中二焦。治法：疏解肝膽氣鬱，兼利痰火之結。處方：
柴胡12g、黄芩10g、半夏10g、黄連10g、糖栝蔞50g、炙甘草6g、生薑6g、枳實6g。
服藥後，大便得下，排除黏液物較多，隨之心胸頓覺爽快，口苦大減，嘔吐得止。在中西醫配合治療下，此人終於轉危為安。

[按語]本案為氣鬱挾痰熱為患。痰氣火熱交鬱於上、中二焦，故見胸满、心中疼痛；少陽火鬱，胃氣上逆，則口苦、泛惡；大便不行，為腑氣不通，痰氣交阻於內所致。治宜疏利氣機與清泄痰熱並舉。本方為小柴胡湯合小陷胸湯加減而成。用小柴胡湯在於疏利肝膽之氣，以利樞機開闔；去人蔘、大棗者，中满忌甘也。佐用小陷胸湯以清熱滌痰開結，並有活血利脈之作用。本方加枳實者。以增加理氣導滯、寛胸除满之力。本方常用於治少陽氣機不和，兼見胸满心煩、大便不暢、脈數而滑等癥。服藥後，大便每多排出黄涎垢物，乃為病去之徵象。



【50】肝氣鬱結

陳××，女，47歲。
因其父卒然病逝，悲慟不能自拔，漸覺胸中满悶、時發太息、飲食不化、時有吞酸、腹中脹满、矢氣則減。頭目眩暈、神情恍惚。觀其表情默默、舌苔薄白、六脈皆沈。辨為情志不舒，肝膽氣鬱，樞機不利之所致。劉老用小柴胡湯與越鞠丸接軌之法，調氣解鬱，疏利肝膽。
柴胡16g、黄芩10g、半夏14g、党蔘6g、炙甘草6g、生薑10g、大棗12枚、川芎10g、香附10g、梔子10g、蒼朮6g、神曲10g。
服藥六劑，心胸暢快，胃和能食，諸癥若失。繼用加味逍遥散疏肝理脾，調和氣血而癒。

[按語]本案所述諸癥，其本在於氣機鬱勃。氣鬱為衆病之源，如化火、生濕、動痰等證，不一而足，故治療當疏肝為先。劉老將經方小柴胡湯和時方越鞠丸古今接軌，使其功用互助，相得益彰。俾氣機一開，則肝膽出入、脾胃升降，一身之氣血周流，邪氣不得積聚，從而陰陽調和而病癒。肋脅疼痛者，加川楝子、延胡；煩满者，加梔子、淡豆豉；失眠者，加酸棗仁、合歡皮；腹脹甚者，加厚朴、枳實。雖未明言，法則其中矣。



【51】肝鬱挾痰

劉××，女，34歲。
主訴：頭暈、胸悶、善太息、心煩、咳嗽、短氣，情懷抑鬱、默默寡歡。舌淡紅、苔白膩、脈弦滑。弦脈主肝，滑脈主痰，此乃氣鬱挾痰之象。治當理氣以化痰。
柴胡10g、香附10g、青皮10g、白朮12g、天麻10g、半夏12g、茯苓15g、陳皮10g、炙甘草6g、全栝蔞9g、杏仁6g。
服藥三劑，心胸開朗。繼服十二劑，病告痊癒。

[按語]本案為肝氣鬱結挾痰邪內阻為患。肝氣鬱滯不舒，故胸悶、太息；脾虚則痰濁內生，上蒙清陽，故頭目眩暈、舌苔白膩、脈來弦滑。故治以疏肝理氣，兼化痰濁。方用柴胡、香附、青皮疏肝理氣解鬱；以二陳湯和胃化痰降逆；加白朮健運中州，以絕生痰之源；加天麻熄風去濕止暈。方藥切中肝鬱痰阻之病機，故獲效為速。
應當指出的是：權衡氣鬱與痰阻孰輕孰重，是治療肝鬱挾痰證的重要一環。本案痰氣交鬱，氣結痰寧，治當着重疏肝理氣，佐以化痰運濕。祗有肝鬱得疏，氣機條達，一身津液流暢，則濕自化而痰自消。正如龐安常所說：“人身無倒上之痰，天下無逆流之水。故善治痰者，不治痰而治氣。氣順則一身之津液，亦隨氣而順矣”。



【52】肝鬱挾食

劉××，女，28歲，農民。
正值經行之際，因家庭瑣事而與丈夫争吵，遂胸脅满悶、時欲太息。不顧行經而賭氣下水勞動，以致發生每次行經之際，先寒後熱、寒多熱少、有如瘧狀。兼見脘腹脹满、倦怠乏力、不欲飲食、強食則噯腐吞酸。經色赤黑而黯。觀其舌苔厚膩，切其六脈濡滑。劉老根據脈滑及舌苔厚膩，辨為：肝氣鬱結，挾有飲食停滯之證。遂投柴平煎加減以疏肝平胃，消食導滯為法。
柴胡16g、黄芩8g、半夏14g、党蔘10g、蒼朮12g、厚朴10g、陳皮10g、焦三僊30g、炙甘草4g、生薑10g、大棗5枚，水煎服，於每月行經之時服三劑。
兩月而瘥。

[按語]脾胃消化飲食水榖，需賴肝木之氣疏達相協。《素問·五常政大論》云：“土得木而達”。唐容川《血證論》則進一步指出：“木之性主於疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水榖乃化”。充分說明了肝木與脾土之間的木能疏土这種生理關系。本案患者病起於情志不遂，使肝氣鬱結不疏，肝木不能疏脾土，則使脾呆而不運，食氣不消，故在經行寒熱往來之時伴見脘腹脹满、納呆、噯腐吞酸等癥。此肝鬱挾食之證，故投柴平煎以疏肝解鬱，運脾和胃消食。本方原載《內經拾遺方論》，用治濕瘧，癥見身痛重、寒多熱少、脈濡等。劉老則根據“瘧發少陽”，樞機不利，造成濕困脾呆，飲食停滯之病機，將本方用於“肝鬱挾食”，臨牀每見胸脅脹满疼痛、食則胃痞脹甚、噯腐吞酸，或見寒熱往來、舌苔厚膩、脈弦滑等癥狀。方中小柴胡湯疏理肝膽氣機；平胃散燥脾中之濕，消導胃中之食。尤其蒼朮一味，燥濕理氣、運脾和胃，為治脾胃濕困食停之要藥。因其食滯較為突出，故加焦三僊等品消食導滯，克化食積。



【53】肝膽痰熱

李××，女，34歲。
患病三載。睡眠不佳、多夢易驚、精神恍惚、不能集中。例如裁剪衣料，持剪直下，而將衣料裁廢。其動作率多如此。若與人言，則喋喋不休，而且易悲易哭、不能控制感情。有時全身發熱，自覺有一股氣流在皮膚中來回走蹿，忽上忽下，尤以肩膊部位為明顯。兩手顫抖、四肢發麻、口苦而吐涎沫。切其脈為弦細，視其舌為紅絳。據脈證，劉老認為病在肝膽，氣鬱不舒，日久化熱，則生痰動風。治當清熱化痰，疏肝養血熄風。處以溫膽湯加味：
半夏16g、陳皮10g、枳實10g、竹茹20g、生薑10g、茯苓20g、炙甘草6g、柴胡14g、黄芩10g、當歸15g、白芍15g、桑寄生30g、何首烏15g、紅花8g、桃仁10g、全蠍10g、僵蚕10g、鉤藤15g。
上方共服三十餘劑，病癒。

[按語]古人云：“肝病最雜，而治法最難”。肝藏血而主生化，體陰用陽，又司疏泄。本證劉老辨證準確，選方用藥緊扣病機。以溫膽湯化痰滌涎；用柴、芩以疏肝解熱；歸、芍、首烏、桑寄生以柔肝養血；桃仁、紅花活絡通經；全蠍、僵蚕則熄風平肝。從其選方用藥之義，結合肝病之特點，進行深入研究，則一隅三反，對王旭髙治肝之法思過半矣。



【54】黄疸(急性黄疸型肝炎)(一)

馮×，男，17歲，髙中學生。住北京市朝陽區。1995年2月8日初診。
因突發黄疸，皮膚和鞏膜皆黄，急診住某傳染病醫院治療。肝功化驗：ALT：2615(IU/L)，AST：932(IU/L)，ALP：193(IU/L)，GGT：122(IU/L)，BIL：8.1(mg/dl)，D-BIL：4.6(mg/dl)，抗HAV-IgM(+)。该院確診為急性傳染性黄疸型肝炎。因黄疸來勢凶猛，急請劉老會診。癥狀：目睛、皮膚、鞏膜皆黄染，黄色鮮明如橘，頭暈、口苦、小便黄赤、大便偏乾、脘腹脹满、嘔惡納呆、午後發熱(體溫在37.2~37.6℃之間)、神疲乏力、倦怠嗜卧，舌體胖、苔白厚膩挾黄、脈弦滑而數。劉老辨為：濕熱蘊阻，熏蒸肝膽，疏泄不利，逼迫膽汁外溢而成黄疸。治法：疏利肝膽氣鬱，清熱利濕解毒。方用：
茵陳30g(先煎)、柴胡14g、黄芩10g、梔子10g、蒼朮10g、厚朴15g、陳皮10g、半夏12g、竹茹15g、鳳尾草15g、水紅花子10g，煎服。
服上方七劑，黄疸變淺，脘腹痞满、嘔惡不食減輕。午後之低熱已退、大便隔日一行、小便黄赤、惡聞腥葷、倦怠乏力、舌苔白膩、脈來弦滑。此乃濕熱之毒難於速拔，纏綿不退，如油入面，蘊鬱難分。轉方用：
茵陳30g(先煎)、大金錢草30g、垂盆草15g、白花蛇舌草15g、柴胡15g、黄芩10g、土茯苓15g、鳳尾草15g、草河車15g、炙甘草4g、澤蘭10g、土元10g、茜草10g。
又服上方七劑，病情大有好轉，食欲大開、體力增加，大便每日一行、小便畧黄。視其面、目，黄色已褪盡。肝功化驗：ALT：141(IU/L)，AST：42(IU/L)，ALP：116(IU/L)，GGT：35(IU/L)，LDH：132(IU/L)，TP：8.2(g/dl)；ALB：4.6(g/dl)，D-BIL：2.1(mg/dl)。藥已中鵠，囑其再服十四劑。
復查肝功：ALT：24(IU/L)，AST：23(IU/L)，ALP：99(IU/L)，GGT：21(IU/L)，LDH：135(IU/L)，TP：8(g/dl)；ALB：4.6(g/dl)，D-BIL：(-)。面、目、身黄皆已退淨，二便調，食欲增加，餘癥悉蠲，返校上課。
醫囑：注意休息，忌食肥甘厚膩。隨訪半年，未再復發。

[按語]黄疸有陰、陽之分。本案患者發黄，顏色鮮明，並伴有身熱、口苦、溲赤、便乾，顯為“陽黄”範疇。由濕熱熏蒸肝膽，氣機疏泄不利，膽汁不能正常排泄而外溢所致。濕熱黄疸，臨牀有濕重於熱，熱重於濕和濕熱俱盛之不同，其論治亦有别。本案脈證所現，屬濕熱俱盛型黄疸。濕與熱俱盛，纏綿膠結不解，如油入面，蘊阻於內，必致肝膽氣機疏泄不利，進而影響脾胃。治療首當疏利肝膽，清利濕熱，兼理脾胃為法。劉老一診方藥為柴胡茵陳蒿湯和平胃散加減。方中柴胡、黄芩清肝利膽；茵陳蒿清熱利濕退黄；梔子清利三焦之濕熱；加用平胃散之苦溫以化脾胃濕濁之邪。甘草留濕助邪，故去之。半夏、竹茹、鳳尾草、水紅花子和胃化濁降逆，清解濕熱之毒，故加之。臨牀上，柴胡茵陳蒿湯對急。慢性肝炎出現黄疸而屬濕熱者，皆可使用。對亞急性肝壞死，黄疸雖隱現黑色，但祗要有尿赤便乾、苔膩、脈弦有力者，亦可使用本方。若久服使脾胃虚弱致大便溏瀉者，可用梔子柏皮湯代替。
需要指出的是：對濕熱俱盛的黄疸型肝炎，配用疏肝解毒之法，則其效更捷。故二診時劉老着重於疏、利、清、活四法的綜合運用，力使濕熱退去之時，肝膽氣機隨暢，促病速癒。



【55】黄疸(二)

劉××，男，14歲。
春節期間過食肥甘，又感受時邪，因而發病。癥見周身疲乏無力、心中懊憹、不欲飲食，並且時時泛惡、小便短黄、大便尚可。此病延至兩日，則身目發黄，乃到某醫院急診，認為是“急性黄疸型肝炎”。给中藥六包，囑每日服一包。服至四包，癥狀畧有減輕，而黄疸仍然不退，乃邀劉老診治。此時，患童體疲殊甚、亦不能起立活動、右脅疼痛、飲食甚少、頻頻嘔吐、舌苔黄膩、脈弦滑數。辨為肝膽濕熱蘊鬱不解之證。看之似虚，實為濕毒所傷之甚。為疏：
柴胡12g、黄芩8g、半夏10g、生薑10g、大黄6g、茵陳30g(先煎)、生山梔10g。
病家攬方而問劉老：病人虚弱已甚，應開補藥為是，而用大黄何耶？劉老答曰：本非虚證，而體疲乏力者，為濕熱所困，乃“大實有羸狀”之候，待濕熱一去，則諸癥自減，如果誤用補藥，則必助邪為虐，後果將不堪設想。
上方服三劑，即病癒大半。又服三劑，後改用茵陳五苓散利濕解毒，乃逐漸痊癒。

[按語]濕熱相蒸發生黄疸，在治療上有汗、清、下之别。本案發黄，濕熱並重，而兼裏有結滯，故選用茵陳蒿湯治療。因有右脅疼痛、頻頻嘔吐，涉及肝膽氣機不利，故又加柴胡、黄芩、半夏、生薑以疏利肝膽，和胃止嘔。凡濕熱鬱蒸，熱大於濕而發黄者，均可用“茵陳蒿湯”治療。必須注意的是：茵陳蒿宜先煎，大黄、梔子則後下，以發揮其退黄作用。由於濕熱黏膩，膠結難解，治療時還可用一味茵陳蒿煎湯代茶，時時呷服，更為理想。本證如出現周身乏力、切不可認為體虚而誤用補益氣血之品。濕熱一退，肝能疏泄條達，則體力自可恢復。



【56】黄疸(三)

劉××，男，12歲。
緣於暑天入水捕魚，上蒸下溽，即感寒熱。繼而出現身黄、目黄、溲黄(三黄證候)。黄色鮮明如橘子色。胸腹熱满、按之灼手，心煩、口渴不欲飲食、惡心、脘痞、便秘，舌邊尖紅、少津，舌苔黄膩，脈沈弦而數。檢查：黄疸指數52單位，轉氨酶350單位。辨為濕熱交蒸之陽黄。因其大便秘結、小溲黄為熱結於裏，涉及陽明胃腸之氣分，尚未鬱結在血分，乃用苦辛寒之法。仿《溫病條辨》“杏仁石膏湯”加味。
茵陳蒿30g(先煎)、杏仁12g(後下)、生石膏30g、炒梔子12g、黄柏10g、半夏5g、生薑汁10毫升(另兌)、枳實10g、連翹12g、赤小豆15g。
服藥後，黄疸明顯消褪，寒熱諸癥均解。此方加減進退二十餘劑，諸癥悉癒。化驗肝功能，恢復正常。

[按語]本案黄疸，其色鮮明如橘子色，伴身熱、心煩、口渴、尿赤、舌質紅、舌苔黄膩、脈弦數，屬濕熱鬱蒸，而熱大於濕。治療當以宣通三焦濕熱為法。杏仁石膏湯為吳鞠通所創之方，乃雜合茵陳蒿湯、白虎湯、半夏瀉心湯加減化裁而成。能宣上焦，宣肺清熱；又開中焦，和胃降逆；達於下焦，利濕清熱。本方用治濕熱黄疸而三焦不清者，服之即效。



【57】黄疸(慢性肝炎)(四)

李××，男，55歲。
患慢性肝炎，身體倦怠乏力，右脅脹满不適。肝功能化驗：GPT：380單位，BIL：21.2(mg%)，D-BIL：16(mg%)。周身色黄如煙熏、皮膚乾燥少澤、小便深黄而短，兩足發熱、伸出被外為快，脘腹微脹、齒齦衄血、口咽發乾、脈弦細數、舌絳少苔。辨證為濕熱傷津，蘊蒸發黄。治當清熱利濕，並養陰液。仿大甘露飲法：
茵陳蒿30g、黄芩6g、石斛15g、生地12g、麥冬10g、天冬10g、枳殼6g、枇杷葉6g、沙蔘10g。
此方服至八劑，BIL降至10(mg%)。因其衄血不止，又加白茅根30g、廣角3g。服六劑，BIL降至5.1(mg%)。後又改用劉老經驗方“柴胡解毒湯”。
柴胡15g、黄芩10g、茵陳15g、土茯苓15g、鳳尾草15g、草河車10g、炙甘草10g、土元10g、茜草10g。
服十五劑，GPT降至正常。經治半年有餘，其病獲癒。

[按語]本案為濕熱壅盛挾陰虚之證。濕熱傷陰，邪從燥化，陰津不足，故色黄如煙熏、皮膚乾燥少澤。少陰水虧，故見口咽發乾、兩足發熱、舌絳少苔。熱邪傷陰，動血於上，則見齒衄。黄疸兼挾陰虚，臨牀治療頗為棘手。欲養陰則恐助其濕熱，而清利濕熱則又恐劫傷其陰。所用方藥為《和劑局方》之“甘露飲”加減。方以天冬、麥冬、生地、沙蔘、石斛滋陰清熱，以退虚熱之邪；茵陳、黄芩苦寒清熱，利濕退黄；火熱上逆，迫血妄行，故用枳殼、枇杷葉降火下行；白茅根、水牛角涼血止血。本方清陽明而滋少陰，有滋養陰津而不助濕，清利濕熱而不傷陰的特點。用於本案，正為適宜，服之果獲良效。



【58】黄疸(五)

姜××，男，26歲。
久居山窪之地，又值春雨連綿，雨漬衣濕，勞而汗出，內外交雜，遂成黄疸。前醫用清熱利濕退黄之劑，經治月餘，毫無功效，幾欲不支。就診時，黄疸指數85單位，轉氨酶髙達500單位。察其全身色黄而黯、面色晦滯如垢。問其二便，大便溏、日行二、三次；小便甚少。全身虚浮似腫、神疲短氣、無汗而身涼。視舌質淡、苔白而膩，診脈沈遲。脈證合蔘，辨為寒濕陰黄之證。治宜溫陽化濕退黄。疏方：
茵陳30g、茯苓15g、澤瀉10g、白朮15g、桂枝10g、豬苓10g、附子10g、乾薑6g。
初服日進兩劑，三天後諸證好轉；繼則日服一劑，三周痊癒。化驗檢查，各項指標均為正常。

[按語]本案辨證屬於“陰黄”範疇。陰黄之因，或外受寒濕之傷，或食生冷傷脾，或醫者過用寒涼之藥損傷脾胃。寒濕阻於中焦，肝膽氣機疏泄不利，膽汁外溢而發生黄疸。寒濕為陰邪，故黄疸之色晦黯。又見便溏、虚腫、小便不利、舌淡、苔白、脈來沈遲等癥，一派寒濕之象，故辨為陰黄。治當健脾利濕，退黄消疸。方以茵陳蒿為主藥，本品無論陽黄、陰黄，皆可施用。用五苓散溫陽化氣，以利小便，所謂“治濕不利小便，非其治也”。加附子、乾薑以溫脾腎之陽氣。陽氣一復，則寒濕之邪自散。臨牀上，劉老常用本方治療慢性病毒性肝炎、黄疸型肝炎、肝硬化之屬於寒濕內阻者，服之即效，頗稱得心應手。
上述是劉老治療黄疸病部分經驗舉例。本病病情復雜，變化多端，因此，臨牀辨治時劉老強調以下幾點：(1)辨虚實緩急：邪盛以祛邪為主，其祛邪之法，當因勢利導，或從二便利之，或以肌表汗之；正虚以扶正為主，濕熱傷陰者，滋陰以清濕熱；寒濕傷陽者，溫陽以利水濕。(2)辨先後終始：初期邪盛正不虚者，祛邪即所以扶正；中期正邪交争，祛邪兼以扶正；後期正不勝邪者，則扶正以祛邪。(3)注意疏肝解鬱：黄疸無論其屬陽、屬陰，總由肝氣疏泄不利，膽汁外溢使然，故無論何型黄疸，均應疏肝助樞為要。(4)謹察病機，预防轉化：濕熱之邪鬱遏日久，或過用寒涼之藥，可使陽黄轉成陰黄，而出現肝臟壞死之局面。對寒熱挾雜、虚實混淆、陰陽錯綜之證，要隨機應變，具有一分為二的思想。



【59】癉熱病

孫××，男，55歲，1992年4月21日初診。
三年前，洗浴之後汗出為多，喫了兩個橘子，突感胸腹之中灼熱不堪。從此不能喫面食及雞鴨魚肉等葷菜，甚則也不能飲熱水。如有觸犯，則胸腹之中頓發灼熱，令人煩擾為苦，必須飲進冷水則得安。雖屬數九隆冬，祗能飲涼水而不能飲熱水。去醫院檢查，各項指標未見異常，多方醫治無效，專程從東北來京請劉老診治。經詢問，患者素日口乾咽燥、腹脹、小便短黄、大便乾、數日一行。視其舌質紅絳、苔白膩，切其脈弦而滑。據脈證特點，辨為“癉熱”之病。《金匱》則謂“榖疸”，乃脾胃濕熱蘊鬱，影響肝膽疏通代謝之能為病。治法：清熱利濕，以通六腑，疏利肝膽，以助疏泄。疏方：柴胡茵陳蒿湯。
柴胡15g、黄芩10g、茵陳15g。梔子10g、大黄4g。
服藥七劑，自覺胃中舒適，大便所下穢濁為多，腹中脹满減半。口渴欲飲冷水、舌紅、苔白膩、脈滑數等癥未去。此乃濕熱交蒸之邪，仍未驅盡。轉方用芳香化濁，苦寒清熱之法：
佩蘭12g、黄芩10g、黄連10g、黄柏10g、梔子10g。
連服七劑，口渴飲冷已解，舌脈恢復正常，胃開能食，食後不作胸腹灼熱和煩悶，癉病從此而癒。

[按語]本案為“癉熱病”，為脾胃素有濕熱，因飲食不節而發。脾濕胃熱，濕熱交蒸，導致肝膽疏泄不利，進而又影響脾胃的升降納運，使木土同病，濕熱並存。癉，通“疸”，說明濕熱鬱蒸日久，小便不利，可發為黄疸。《內經》對此病早有論述。《素問·玉機真臟論》說：“肝傳之脾，病名曰脾風，發癉，腹中熱、煩心出黄”。本案見癥，與《內經》所言較為符合。其病與脾土關系最為密切，因脾脈入腹屬脾絡胃，上膈挾咽，連舌本散舌下，其支者，又復從胃别上膈注心中。故濕熱困脾，則見胸腹灼熱、心煩、口乾、腹脹、小便短黄、舌苔白膩等癥。这也就是張仲景在《金匱要畧》所說的：“榖疸之為病，寒熱不食，食則頭眩、心胸不安，久久發黄為榖疸”。“心胸不安”即是對胸中煩熱一類癥狀的描述。食後能助長脾胃濕熱之氣而加重了这些癥狀，故使人“不食”，或不敢飲食。“榖疸”當用茵陳蒿湯治療，劉老結合本案有咽乾、脈弦等肝膽氣機鬱滯之癥，加了柴胡、黄芩，取小柴胡湯之意。方用柴胡、黄芩調達肝膽氣機；茵陳蒿湯清熱利濕，苦寒以瀉下，使濕熱之邪盡從二便而去。劉老的第二方用的是黄連解毒湯加佩蘭，頗有巧妙之處。以黄連解毒湯清瀉火熱，火去則濕孤；加佩蘭以芳香醒脾化濕，而除陳腐。《內經》即對濕熱困脾的“脾癉病”而有“治之以蘭，除陳氣”之說。 
 【60】肝膽濕熱(乙型肝炎伴肝硬化)(一)

髙××，男，31歲，研究生。1993年4月28日初診。
患者於1985年患乙型肝炎，1991年病情加重，住某醫院，診斷為“慢性乙型肝炎伴肝硬化”，“肝功能失代償期”。服用中、西藥物，未能控制病情發展。後從書中得知劉老善治肝病，特來求治。初診時患者面色青黯無華，悲觀之情溢於言表。自訴肝區不適、口苦、齒衄、兩腿痠軟、食少、寐差、小便黄、大便溏瀉。血液化驗檢查：ALT：200(IU/L)，BIL：2.2(mg%)，白蛋白：2.7(g%)，球蛋白：4.5(%)，A/G：0.6/l，Hb：11(g%)，WBC：2900/立方毫米，PC：60000/立方毫米，凝血時間延長。B超提示：肝硬化改變，部分肝壞死，脾大，少量腹水。視其舌紅、苔白；切其脈弦而無力。此肝腎陰虚與肝膽濕熱蘊鬱不化之證。陰虚為本，濕熱為標。因本案濕熱為患較重，當以治標為主。劉老疏自製的治療肝炎之方：
柴胡15g、黄芩15g、茵陳15g、土茯苓15g、鳳尾草15g、草河車10g、炙甘草4g、土元10g、澤蘭10g、茜草12g、大金錢草30g、白花蛇舌草15g、龍膽草4g。
醫囑：靜養，忌食葷腥油膩，甘甜食物及各種補品，並忌房事。
服藥十四劑，飲食增加，大便正常，小便微黄，ALT降至80(IU/L)，脈來有柔和之象。仍齒衄、兩腿痠軟、舌紅、少寐。此乃濕熱漸去，陰血虧虚之本質已露，但畢竟濕熱尤盛，不可骤進滋補之品，惟宜清利濕熱中兼養陰血。為疏：
柴胡15g、黄芩8g、茵陳15g、土茯苓15g、鳳尾草15g、草河車10g、炙甘草6g、茜草10g、當歸16g、白芍15g、土元10g、澤蘭10g、紅花10g、海螵蛸15g、虎杖14g、丹皮10g、丹蔘16g、酸棗仁30g。
又服十四劑，齒衄止、睡眠佳，ALT下降至50(IU/L)，但仍舌紅、乏力，脈來大而無力。此氣陰兩虚之象，宜清利濕熱，益氣養陰。
柴胡15g、當歸15g、白芍15g、茵陳15g、炙甘草10g、土茯苓15g、黄芪10g、党蔘10g、白朮10g、鳳尾草15g、草河車10g、女貞子12g、旱蓮草12g、土元10g、茜草10g、鱉甲12g、龜板10g、海螵蛸15g、澤蘭10g。
上方服兩個月，自覺癥狀均消失，ALT降至38(IU/L)，BIL：<1(mg%)，A/G已趨正常。此大邪已去，唯氣血兩虚，PC已降至45000/立方毫米，皮膚有出血點，面色黧黑。乃氣虚不攝，血虚不榮之象，治宜雙補氣血。乃疏補中益氣湯與人蔘養榮湯兩方交替服用。
共服四十餘劑，皮下無出血點，面色轉紅潤。血液化驗檢查：ALT正常，白蛋白：4.5(g%)，球蛋白：3.2(g%)，A/G為1.4/l。血常規除PC畧低外餘皆正常。B超：肝硬化程度較前明顯減輕。自覺癥狀除時有腿痠困外，餘無不適，與“肝炎舒膠囊”以善其後。1995年初，患者重返工作崗位，身體康健，並喜得一子。

[按語]劉老認為，引發肝炎的主要病因是因為濕熱毒邪，这種理論認識已在臨牀得到了反復驗證。濕熱毒邪在一定條件下，如情志內傷或勞倦太過，或飲食所傷等，侵犯肝臟及其所連屬的臟腑與經脈，首先導致肝臟氣機的條達失暢，疏泄不利，出現氣鬱的病變。繼而氣病及血，由經到絡，則可導致經絡瘀阻的病變。在其發生、發展過程中，濕熱毒邪不解，每易傷陰動血，從而挾有陰血方面的病理變化產生。此時虚實挾雜，治療頗為棘手。氣滯血瘀，血瘀則水不利，又肝病及脾，影響脾之運化水濕功能，肝之疏泄三焦水道隨之失常，終可導致水液停積於體內，致發肝硬化腹水等病。
所以，劉老診治肝病，首先辨出陰陽氣血發病阶段。在氣者，疏肝解鬱，清熱利濕解毒；在血者，又當佐以養血涼血之藥物。
本案患者素有案牘之勞，肝臟陰血先傷，繼而濕熱毒邪侵犯肝臟。初診時，患者有口苦、溲黄、便溏(肝膽濕熱傷及脾胃)、舌紅，血液化驗見轉氨酶偏髙的現象。此濕熱挾毒蘊結氣分之徵，雖有陰血不足，但仍以祛除濕邪為要。若誤用滋補，則必增濕助熱，加重病情。劉老自擬的“柴胡解毒湯”為“肝炎氣分阶段”而設，加“三草”者，在於加大其清熱解毒之力。本方降轉氨酶，球蛋白有良效。其人濕熱漸去，仍見齒衄、舌紅等癥，為氣病及血，陰分不足。轉方可用養血和血之品，搜解肝臟、經絡中之濕熱毒邪，並補養肝臟之陰血。臨牀證明，本方能有效地阻斷肝炎向肝硬化方面的發展。待濕熱之邪盡去，癥狀得到改善後，此時又以治本為主，尤其補脾以培土更屬重要。故繼續使用補中益氣湯，則終使沈疴痊癒。
總之，治療本病切切把握攻邪與扶正的關系。早期正氣尚盛，當以攻邪為主；中期正氣有虚，宜祛邪之中兼以扶正；後期氣血虧虚之時，宜在補益之中佐以祛邪。如此，方至事半而功倍。



【61】肝膽濕熱(乙肝活動期)(二)

孫××，男，22歲。
患乙肝一年有餘，乙肝五項檢查：HBsAg(+)，HBeAg(+)，HBc(-)；肝功能檢查：ALT：230(IU/L)。曾服“聯苯雙脂”等降酶藥，ALT始終在100(IU/L)以上。現肝區疼痛而脹、口苦、不欲飲食、頭暈、疲乏無力、腰痠痛、小溲赤穢、大便不爽。望之面如塵垢不潔、舌紅、苔白膩挾黄色、切脈弦滑。辨為濕熱毒氣侵犯肝膽，疏泄不利。治宜清熱解毒利濕，疏利肝膽氣機。疏方：
柴胡15g、黄芩10g、茵陳15g、土茯苓12g、鳳尾草12g、草河車12g、炙甘草4g、虎杖12g、大金錢草15g、垂盆草5g、白花蛇舌草12g、土元10g、茜草10g。
服藥七劑，肝區脹痛、口苦、尿黄諸癥明顯減輕，飲食好轉，面色轉潤，守方加減治療。一個月後復查肝功，ALT降至28(IU/L)。再與上方加減進退，鞏固療效。其後多次化驗肝功，ALT值穩定在正常水平。

[按語]病毒性肝炎多由“濕熱毒邪”內侵所致，先病肝之氣分，繼而由氣及血，病入血分。本案患者為肝炎病在氣分，其臨牀特徵是：肝區脹满疼痛、納呆、惡心、惡聞腥葷氣味、倦怠嗜卧、小溲赤黄、大便不爽、脘腹脹满，面生塵濁、如生油垢，舌體大、舌質紅、苔厚膩、脈弦滑或弦數。血液化驗檢查一般可見轉氨酶與TTT升髙等。對此，劉老發明“柴胡解毒湯”治之，療效非凡。



【62】肝血瘀阻(病毒性肝炎)

馮×，男，26歲，內蒙古包頭市人。1995年9月20日初診。
肝區疼痛半年之久，查乙肝五項：：HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗-HBc(+)，肝功(-)。近半月病情加重，胸膈满悶、脘腹脹满、少食、乏力、睡眠不佳、小便短赤、大便溏薄、舌苔白厚膩、脈弦而滑。觀其脈證，反映了肝之濕邪為盛。暫停它法，當先利氣祛濕，芳香化濁。用藿香正氣散加減。服藥十五劑，胸悶、腹脹減輕許多，大便已正常，飲食有增，白厚膩苔變薄。然兩脅疼痛依然如舊，入夜則疼痛為重。舌邊黯紅、脈弦而澀。辨為肝血瘀阻，絡脈不通。擬用：
柴胡15g、黄芩8g、茵陳15g、土茯苓15g、鳳尾草15g、草河車15g、茜草10g、當歸15g、白芍15g、土元10g、澤蘭10g、紅花10g、海螵蛸15g、蒼朮10g。
服上方兩月有餘，肝區疼痛消失，飲食、二便、舌脈如常，體力恢復。1995年11月31日血液化驗檢查：肝功(-)，HBsAg(-)，HBeAg(-)，抗-HBc(-)。囑其勿食肥甘而助邪氣。續服劉老“肝炎舒膠囊”鞏固療效。後又復查肝功、乙肝五項，均為陰性，没見反跳。

[按語]劉老認為，病毒性肝炎的基本原因是“濕熱挾毒”凝滯肝臟氣血所致。一旦發病，則使肝臟的疏泄功能失常。其始也，氣機鬱勃不舒，繼而血脈瘀阻，絡脈澀滯。“新病在經，久病入絡”也。三焦水道運行受阻，氣化為之不利，小便極端困難，則可形成臌脹(肝硬化腹水)。臨牀上，對肝炎辨證應先辨陰陽氣血。本案脅痛入夜為重，舌邊黯紅，脈弦而澀，為肝炎病及血分。對此，劉老發明了“柴胡活絡湯”。本方具有疏肝活血通絡，祛除濕熱毒邪之功，能有效地阻斷病毒性肝炎的發展進程，防止肝硬化腹水及肝佔位性病變的發生。若見轉氨酶持續不降者，可於本方中加入大金錢草、垂盆草、白花蛇舌草，以增強清熱解毒之力，名為“三草活絡湯”。



【63】肝脾之積(慢性肝炎肝硬化)

李××，男，35歲。
患慢性肝炎已有兩載。肝脾腫大且疼，胃脘發脹，噯氣後稍覺舒適，口乾咽燥、飲食日漸減少。自述服中藥二百餘劑，迄無功效。索視其方，厚約一寸，用藥皆香燥理氣一辙。其脈左弦細，右弦滑，舌光紅無苔。證候分析：服藥二百餘劑不為不多，然無效者，此肝胃不和有陰虚之證。何以知之？舌紅而光、脈又弦細、口咽又乾，陰虚乏液昭然若揭。且新病在經，久病入絡，故見肝脾腫大而疼痛。治法：軟堅活絡，柔肝滋胃。方藥：
柴胡5g、川楝子10g、鱉甲20g、生牡蠣15g、紅花6g、茜草10g、麥冬12g、玉竹12g、生地15g、丹皮9g、白芍9g、土元6g。
此方加減進退，服至三十餘劑，胃開能食，腹脹與痛皆除，面色轉紅潤，逐漸康復。

[按語]本案病癥屬中醫“癥積”範疇。《難經·五十六難》曰：“肝之積名曰肥氣，在右脅下如覆杯，有頭足……脾之積名曰痞氣，在胃脘，覆大如盤”。所謂“肥氣”、“痞氣”，即肝脾腫大之證。綜觀本案脈證，其肝脾之積為陰虚內熱、氣血凝滯所致。治當滋陰軟堅，活血化瘀，柔肝養胃。所用藥物為劉老自擬方“柴胡鱉甲湯”。方用柴胡、川楝子疏肝理氣；鱉甲、牡蠣軟堅散結；麥冬、玉竹、生地滋養肝胃之陰；丹皮、白芍涼肝柔肝；紅花、茜草、土元活血化瘀。據劉老經驗體會，本方治療慢性肝炎晚期，出現蛋白倒置，或乙型肝炎“澳抗”陽性者，或亞急性肝壞死而出現上述脈證者，多有較好功效。



【64】肝陽虚衰(慢性肝炎)

陳××，男，38歲。
三年前，因急性肝炎叠用苦寒之藥，損傷肝脾之陽氣。黄疸雖退，但腹痛、脅满，以及脹悶之癥則有增無減。化驗肝功：GPT：250(IU/L)。近日來，頭暈而痛、動則更甚，伴有精神抑鬱不舒、腰膝痠軟無力、心悸氣短、四肢不溫、懶於言語、脈來弦細、舌質黯淡、舌苔薄黄。劉老語諸生曰：此證乃肝陽虚衰，疏泄不利，導致氣血失和，脾腎兩虚。治當溫養肝氣，疏肝通陽，兼扶脾腎之虚。方用：
桂枝14g、當歸12g、白芍12g、黄芪30g、淡吳茱萸3g、生薑6g、枳殼12g、川厚朴12g、僊靈脾12g、菟絲子15g。
此方服至十劑，心悸氣短、腰腿痠軟等癥明顯好轉。上方又加党蔘、白朮等健脾之品，前後約服百餘劑，體力恢復，查GPT降至正常範圍，周身無有不適，病癒。

[按語]大凡醫之論治肝病，多重視其邪氣有餘，而忽視其正氣不足。尤對上述之肝陽虚衰之證，論之更少。臨牀上，或由於素體虚寒，或因治療損傷肝脾之陽，或病久陰損及陽等種種原因，出現肝陽虚衰的證候並非少見。因肝內寄相火，寓一陽生生之氣，肝腎同源，而腎中真陽亦與肝關系密切。故一旦肝氣不足，則機體生化之機能減弱，如晨曦無光，必然寒氣四起。《聖惠方》所謂：“肝虚則生寒”，其理大抵如此。
肝陽旣虚，可出現兩種病理變化：一是肝氣失溫而疏泄不及，氣鬱不伸，則精神悶悶不乐、善太息、胸脅發满、脈來弦細；二是陽虚不溫，則寒濁內生，繼之上逆横犯，變化多端。如肝寒上逆，則頭痛目眩；上凌於心，可致胸满、心悸、氣短；横犯脾胃，則嘔吐清水，大便溏瀉；亂於經脈，則見小腹冷痛，陰濕囊冷等癥。
本案所用方藥為《傷寒論》桂枝湯加減。將桂枝加重劑量(桂枝加桂湯)，張仲景本為治療寒氣上衝之奔豚證而設，因其病屬陽虚陰乘，恰與肝陽虚衰的病機證候互相吻合。劉老用“異病同治”之法進行很有見解的治療。本方重用桂枝溫疏肝木，又能下氣降濁；白芍柔肝養血，於陰中和陽。二藥相配，能調和肝臟營衛氣血。生薑暖肝和胃降逆。若氣虚甚，可加黄芪、党蔘；肝之陰陽兩虚，可加肉蓯蓉、僊靈脾、鹿角膠、菟絲子、枸杞等酸甘滋陰溫陽之品。還可適當配伍厚朴、砂仁以暢氣機。使溫中有補，補中有通，則盡善盡美。



【65】陰虚肝氣横逆

李××，男，35歲，北京人。
患慢性遷延性肝病，服藥二百餘劑，效果不顯。觀其所服之方，不外疏肝理氣而已。其人兩脅悶痛、脘腹脹满，呃忒時作、格格有聲，飲食衰少、體力日漸虚衰、夜晚則口乾舌燥、手足心熱。診其脈左弦而右滑，視其舌光紅如綿而無苔。劉老辨為胃陰不足，肝氣横逆，三焦氣滯之證。方用：
川楝子10g、白芍12g、麥冬30g、川石斛15g、青皮9g、荷蔕9g、玉竹15g、沙蔘15g、川貝6g、木瓜10g。
服三劑藥後，呃忒明顯減少，口舌乾燥、五心煩熱亦有所減輕。乃守上方加減進退，並囑勿食辛辣食品。服至二十餘劑，癥狀皆除。

[按語]本案為胃陰虧損，肝氣横逆。葉天士所謂“胃汁竭，肝風鴟”是矣。細審其因，乃過服疏肝理氣藥物，內劫肝陰所致，而且陰血愈虚，則肝氣愈旺，反更加戕伐肝臟陰血。故見脅痛、脘悶、腹脹。呃逆的肝氣横逆證。又見手足心熱，口燥咽乾、舌紅如錦無苔的陰虚之證。治當養胃陰以制肝氣之横。仿魏柳州一貫煎之法，使胃陰充則木自斂。
肝病重在調肝氣，世醫皆知，而調治之法，靈活多樣，不止於疏散之一途。肝病不及，其氣鬱而難伸，用辛散疏達之法，則使肝暢而氣達。《內經》謂：“以辛補肝”，即此意也。然肝臟其性剛躁，易動難靜，許多情況下為病肝氣太過。治療總宜酸柔平抑，以逆其横。此即《內經》“以酸瀉肝”之法。若再用疏散，則必助纣為虐，使肝氣横逆莫救。如李冠僊在《知醫必辨》中說：“若其人並無所制，而善於動怒，性不平和，愈怒愈甚，以致肝氣肆横，肝火化風，平之不及，而猶治以辛散，譬如一盆炭火，勢已炎炎，而更以扇扇之，岂有火不愈熾而病不加甚耶？”，“然而庸庸者，大抵以破氣為先……至不應，則以為病重難治，岂不冤乎？”，其言契合肝病治療之旨。



【66】臌脹(肝硬化腹水)(一)

丁××，男，43歲。
脅痛三年，腹臌脹而满三月，經檢查為“肝硬化腹水”，屢用利水諸法不效。就診時見：腹大如鼓，短氣撐急、腸鳴漉漉、肢冷便溏、小便短少、舌質淡、苔薄白、脈沈細。診為陽虚氣滯，血瘀水停。疏方：
桂枝10g、生麻黄6g、生薑10g、甘草6g、大棗6枚、細辛6g、熟附子10g、丹蔘30g、白朮10g、三棱6g。
服藥三十劑，腹水消退，諸癥隨之而減。後以疏肝健脾之法，做丸善後。

[按語]臌脹形成的基本病機：肝、脾、腎三臟功能失調，導致氣滯、血瘀、水裹積於腹中而成。早在《內經》就已論述了本病的證候及治療方藥。《素問·腹中論》說：“有病心腹满，旦食則不能暮食……名為臌脹……治之以雞矢醴，一劑知，二劑已”。臌脹是以心腹大满為主要臨牀表現，其治療方法繁多，本案所用方藥為張仲景“桂枝去芍藥加麻辛附子湯”加味。《金匱要畧·水氣病脈證並治》篇說：“氣分，心下堅大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之”。所謂“氣分”病，巢元方認為是“由水飲搏於氣，結聚所成”。陳修園則潛心臨證，頗有所悟道：此證“微露出其臌脹機倪，令人尋譯其旨於言外”。根據劉老治腹水之經驗，凡是大便溏薄下利，若脈弦或脈沈，腹满以“心下”為界的，則用本方，每用必驗。腹脹而兩脅痞堅的，則用柴胡桂枝乾薑湯，其效為捷。腹脹居中而且利益甚的，用理中湯，服至腹中熱時，則脹立消。若小腹脹甚，尿少欲出不能，則用真武湯，附子可制大其服，則尿出脹消。此上、中、下消脹之法為劉老治肝硬化腹水獨到之經驗，提出供同道蔘考。



【67】臌脹(肝硬化腹水)(二)

趙××，男，46歲。
患肝硬化腹水，腹脹如甕、大便秘結不暢、小便點滴不利。中西醫屢治無效，痛苦萬分，自謂必死無救。切其脈沈弦有力，舌苔白膩而潤。觀其人神完氣足，病雖重而體力未衰。劉老辨為肝硬化腹水之實證。邪氣有餘，正氣不衰。治當祛邪以匡正。如果遲遲坐視不救，挽留水毒而不敢攻下之，醫之所誤也。處以桂枝湯減甘草合消水丹方：
甘遂10g、沈香10g、琥珀10g、枳實5g、麝香0.15g，上藥共研細末，装入膠囊中，每粒重0.4g，每次服4粒，晨起空腹用桂枝10g、芍藥10g、生薑10g、肥大棗20枚煎湯送服。
服藥後，患者感覺胃腸翻騰，腹痛欲吐，心中懊憹不寧。未幾則大便開始瀉下，至兩三次之時，小便亦隨之增加。此時腹脹減輕，如釋重負，隨後能睡卧休息。
時隔兩日，切脈驗舌，知其腹水猶未盡，照方又進一劑，大便作瀉三次，比上次藥更為暢快，腹圍減少，肚脹乃安。此時患者惟覺疲乏無力，食後腹中不適，切其脈沈弦而軟，舌苔白膩變薄。改用補中益氣湯加砂仁、木香補脾醒胃。或五補一攻，或七補一攻，小心謹慎治療，終於化險為夷，死裏逃生。

[按語]“肝硬化腹水”是一個臨牀大證。若圖為消除腹水與腫脹，槪用峻藥利尿，雖可暫時減輕痛苦，但時間一長，則利尿無效，水無從出，病人臌脹反而會加重，甚至導致死亡。劉老治此病，不急於利水消脹，而是辨清寒熱虚實然後為之。本案肝硬化腹水出現小便黄赤而短、大便秘結不通、腹脹而按之疼痛、神色不衰、脈來沈實任按、舌苔厚膩，乃是濕熱積滯，肝不疏泄，脾腎不衰的反映。此時可考慮攻水消脹的問题，用桂枝湯去甘草合消水丹。消水丹為近代醫人方，內有甘遂與枳實，破氣逐水，以祛邪氣。然畢竟是臨牀大證，利之過猛，恐傷正氣，故此合桂枝湯。用桂枝護其陽；芍藥以護其陰；生薑健胃以防嘔吐；肥大棗用至20枚之多，以監甘遂之峻驅，又预防脾氣胃液之創傷，具有“十棗湯”之義。去甘草者，以甘草與甘遂相反之故也。本方祛邪而不傷正，保存了正氣，則立於不敗之地。



【68】腹脹(慢性乙型肝炎)

劉××，男，54歲。
患“乙型肝炎”，然其身體平穩而無所苦。最近突發腹脹，午後與夜晚必定發作。發時坐卧不安，痛苦萬分。劉老會診經其處，其家小懇請順路一診。患者一手指其腹曰：我無病可講，就是夜晚腹脹，氣聚於腹，不噫不出，憋人欲死。問其治療，則稱中、西藥服之無算，皆無效可言。問其大便則溏薄不成形，每日兩三行。凡大便頻數，則夜晚腹脹必然加劇。小便短少，右脅作痛，控引肩背痠楚不堪。切其脈弦而緩，視其舌淡嫩而苔白滑。劉老曰：仲景謂“太陰之為病，腹满，食不下，自利益甚”，故凡下利腹满不渴者，屬太陰也。陰寒盛於夜晚，所以夜晚則發作。脈緩屬太陰，而脈弦又屬肝膽。膽脈行於兩側，故見脅痛控肩背也。然太陰病之腹满，臨牀不鮮見之，而如此證之严重，得非肝膽氣機疏泄不利，六腑升降失司所致歟？劉老審證严密，瞻前顧後，肝脾並治，選用《傷寒論》的“柴胡桂枝乾薑湯”。
柴胡16g、桂枝10g、乾薑12g、牡蠣30g(先煎)、花粉10g、黄芩4g、炙甘草10g。
此方僅服一劑，則夜間腹脹減半。三劑後腹脹全消，而下利亦止。

[按語]柴胡桂枝乾薑湯為小柴胡湯的一個變方，由小柴胡湯減去半夏、人蔘、大棗、生薑，加乾薑、桂枝、牡蠣、花粉而成，用於治療少陽膽熱兼太陰脾寒，氣化不利，津凝不滋所致的腹脹、大便溏瀉、小便不利、口渴心煩，或脅痛控背、手指發麻、舌紅苔白、脈弦而緩等癥。本方和解少陽，兼溫脾家寒濕，與大柴胡湯和解少陽兼瀉陽明胃實，一實一虚，相互發明，可知少陽為病影響脾胃，需辨其寒熱虚實而治之。
在乙肝等慢性肝膽病疾患中，由於長期服用苦寒清利肝膽之藥，往往造成脾氣虚寒的情況。此時用本方疏利肝膽，兼溫太陰虚寒，正為相宜。本方的黄芩用量要少，乾薑的劑量稍大，尿少加茯苓，體虚加党蔘。此方為劉老治療肝炎疾患的常用之方。



【69】腹脹痛

林××，男，49歲。1992年1月4日初診。
腹部脹满疼痛半年，屢治不驗。脹满每於情志急躁時加重，旁及兩脅。坐卧不寧、身熱、口苦、目赤、小便短澀、大便正常、脈弦賚賚。劉老辨為肝鬱化熱，氣機壅塞，三焦不利所致。擬化肝煎疏肝解鬱，利氣消脹。
青皮10g、陳皮10g、丹皮10g、白芍30g、土貝母10g、澤瀉20g、梔子10g、茯苓30g、柴胡15g。
服五劑後，腹脹消失，小便自利。

[按語]大腹屬脾，毘鄰胃脘，故腹部脹满諸疾，每多從脾胃論治。或利脾家之壅塞，或瀉胃家之燥實。然本案患者腹部脹痛連及兩脅，脈現弦象，每於情緒激動急躁時加重，可見與肝氣鬱結，疏泄不利關系很大。《素問·大奇論》指出：“肝壅，兩胠满，卧則驚，不得小便”。肝鬱不得疏泄，則土氣壅滯，三焦水道不利，故見腹脹，小溲不利。不僅如此，凡肝氣鬱則往往化火，反映在身熱、口苦、目赤等癥。治療以疏肝解鬱清熱，通利三焦水道為主。化肝煎為其代表方劑，加柴胡、茯苓者，在於疏肝健脾，利水消脹，斡旋氣機，從而達到治療的目的。



【70】脅痛(無黄疸型肝炎)(一)

王××，男，48歲，工人。

食欲不振，肝區疼痛一年餘。經傳染病醫院診斷為：“無黄疸性肝炎”，屢用中西藥物治療，效果不明顯。就診時自覺脅痛隱隱，脘腹脹悶，神疲乏力，胃納不佳，眠寐尚可，二便自調。舌色黯，舌苔根部黄膩。切脈弦細。辨為肝鬱化熱，日久入絡。治宜輕宣鬱熱。佐以通絡之法。疏方：
柴胡10g、枳殼10g、白芍10g、甘草6g、梔子10g、菊花10g、桑葉10g、僵蚕9g、絲瓜絡12g、佛手6g、苡仁15g、焦三僊30g
連服十五劑，納榖漸香。續服十五劑而脅痛癒。守方加山藥、黄精以養脾陰，鞏固療效。半年後復查，病告痊癒。

[按語]肝氣鬱結，易挾熱為病。髙鼓峰指出：“氣不舒則鬱而為熱”。氣鬱發熱，旣不同於肝火燔灼，也不同於熱入血室，亦不同於陰虚熱盛，乃氣機鬱遏，陽氣不達使然。治療應“木鬱達之”，“火鬱發之”，以開鬱為主，宜輕宣透解之品，勿蹈厚味凝重之辙。本案病程雖達一年之久，但鬱熱不除的矛盾仍然比較突出，故直守輕泄肝滯，畧佐僵蚕、絲瓜絡，使透中有通，故取效較著。



【71】脅痛2

劉??，女，24歲。
素來情懷抑鬱不舒，患右脅脹痛，胸满有兩年之久，迭經醫治，屢用逍遥、越鞠等疏肝解鬱之藥而不效。近幾日脅痛頻發，勢如針刺而不移動，用手擊其痛處能使疼痛減緩。兼見嘔吐痰涎，而又欲熱飲，飲後心胸為之寛許。舌質黯，苔薄白，脈來細弦。劉老診為“肝着”之證，投旋復花湯加味。
旋復花10g(包煎)、茜草12g、青葱管10g、合歡皮12g、柏子仁10g、絲瓜絡20g、當歸10g、紫降香10g、紅花10g
服藥三劑，疼痛不發。

[按語]《金匱要畧·五臟風寒積聚病脈癥並治》云：“肝着，其人常欲人蹈其胸上，先未苦時，但欲飲熱，旋復花湯主之”。“肝着”為肝失疏泄，氣血鬱滯，肝絡瘀積不通所致。辨識本證當着眼於以下兩點：一是“其人常欲蹈其胸上”，二是“但欲飲熱”。本案患者脅痛欲以手擊其脅間，且熱飲後胸脅暫寛，符合“肝着”病治證候特點，故用旋復花湯加味治療。原方由旋復花、新絳、葱白三味組成，功專下氣散結，疏肝利肺，活血通絡。新絳為茜草所染，藥店無售，臨牀常以茜草，或紅花代之。本案加降香以助旋復花下氣散結；加當歸、絲瓜絡以助茜草活血化瘀通絡；加合歡皮、柏子仁旣能疏肝鬱以理氣，又能養肝血以安神。諸藥合用，俾使肝升肺降，氣機調和，血絡通暢，則諸癥可解。葉天士所用“通絡法”，其基本方即為“旋復花湯”，臨牀用於“久病入絡”之證，每取良效。




【72】脅痛(膽結石)

姜??，男，36歲。1992年2月15日初診。
右脅痛有半年之久，近一個月加重，疼痛如針刺，連及右側肩背。身有微熱、小便深黄、大便溏。B超檢查提示：“肝膽管泥沙樣結石”。舌苔白膩，脈弦。證屬肝膽濕熱鬱結，疏泄不利所致。治宜疏肝利膽，清熱利濕。劉老以自擬“柴胡排石湯”治療：
柴胡18g、黄芩10g、大金錢草30g、虎杖16g、海金沙10g、雞內金10g、川楝子10g、延胡10g、魚腥草15g、片薑黄10g、茵陳15g、白芍16g、劉寄奴10g
服藥七劑，癥狀明顯減輕。續服至一個半月後，B 超檢查結石已除。

[按語]脅痛多責之於肝膽。因肝在脅下，膽附於肝，其經脈佈於兩脅。因此，肝膽有病，往往反映到肋脅部位而發生疼痛。如《靈樞·五邪》說：“邪在肝，則兩肋中痛”；《靈樞·脹論》云：“膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息”。膽結石一證，往往以脅痛為其主要表現。綜觀本證，乃是濕熱蘊結成石，肝膽疏泄不利為患。在治療上，一方面要清利濕熱以排石，另一方面當疏利肝膽氣機而解其鬱。柴胡排石湯是在小柴胡湯的基礎上加減而成，具有疏利肝膽，清利濕熱，消石止痛的功效。



【73】耳鳴耳聾(急性非化膿性中耳炎)

王??，男，53歲。1994年3月16日初診。
患者因惱怒，八天前突發右側耳鳴。其聲甚大，如聞潮汐，頭部轟響，右側頤部灼熱而脹，吞咽時耳內搗搗作響，以致不聞外聲。西醫診為“急性非化膿性中耳炎”與“傳音性聾”。患者夜寐不安，晨起咳吐黏痰，兩目多眵。舌紅、苔白，脈弦滑小數。辨為肝膽火盛，循經上攻耳竅。治宜清瀉肝膽，養陰通竅。疏方：
連翹10g、柴胡16g、漏蘆10g、白芷8g、玄蔘15g、丹皮10g、夏枯草16g、天花粉10g、黄連8g、黄芩4g、生石決明30g、牡蠣30g
服藥三劑，耳鳴大減，能聞聲音。七劑服完耳鳴自除，聽力復聰。再以柔肝養心安神之劑，以善其後。

[按語]耳鳴耳聾之患，當辨虚實。一般而言，暴病者多實，久病者多虚；病在肝膽少陽者多實，病在腎臟少陰者多虚。本案耳鳴耳聾起於惱怒與情志不遂，突然發作，則為實證可知。蓋惱怒傷肝，疏泄不達，使肝膽氣機鬱滯化火，少陽膽經“其支者，從耳後入耳中，出走耳前，至目銳眦後”，少陽膽火循經上攻，火盛氣逆，閉塞清竅，故突見耳鳴如潮，耳聾不聞。《醫貫》引王節齋云：“耳鳴盛如蟬，或左或右，或時閉塞，世人多作腎虚治不效……大抵此證多先有痰火在上，又感惱怒而得……少陽之火客於耳也”。火動痰升，充斥頭面，擾亂心神，故伴見面熱而脹。吐痰，不寐。《羅氏會約醫鏡》將本類證候謂之：“火閉”，“氣閉”，其云：“火閉者，因諸經之火，壅塞清道，其癥或煩熱，或頭面赤腫者皆是，宜清之；氣閉者，因肝膽氣逆，必憂鬱恚怒而然，宜順氣舒心”。故治療本案以清肝膽之火，兼利肝膽之氣為主。方用柴胡、黄芩疏肝清膽，和解少陽；連翹、黄連、玄蔘、丹皮、天花粉清解熱毒，兼養陰津；夏枯草、生石決明、牡蠣潛肝膽之陽亢；漏蘆、白芷透竅散邪。本方清中有透，降中能滋，用治肝膽實火上攻之突發性耳鳴耳聾，最為適宜，故獲佳效。



【74】眩暈1(梅尼埃病)

李某，男，44歲。1994年3月7日初診。
患反復發作性眩暈已兩年餘。眩暈每因勞累誘發，先見左側耳塞耳鳴，繼之則覺天旋地轉，目不敢睜，身不敢側，惡心嘔吐，痛苦不堪。每次發作必周身疲乏無力。某醫院診斷為“美尼爾氏綜合徵”。觀其舌苔白，脈弦無力。劉老認為此乃中氣不足，清陽不能上升所致。治當補益中氣，升發清陽，佐以化痰降濁。疏方：
党蔘14g、黄芪16g、炙甘草10g、蔓荆子6g、白芍15g、葛根10g、黄柏3g、柴胡3g、升麻3g、陳皮10g、半夏12g、竹茹12g、白朮6g、生薑3片、大棗12枚。
服藥五劑，眩暈大減，體力有增。又囑服上方十劑，諸癥悉除，從此未再復發。

[按語]本案眩暈為中氣不足，清陽不升，屬於“虚眩”範疇。《靈樞·口問》篇說：“上氣不足，腦為之不满，耳為之苦鳴，頭為之苦倾，目為之眩”。本案辨證眼目，在於眩暈每因勞累引發，李杲所謂：“內傷氣虚之人，煩勞過度，清氣不升，忽然昏冒也”。今用補益中氣，升發清陽之方，則與證情相合。本方由益氣聰明湯、補中益氣湯、溫膽湯三方合用加減而成。益氣聰明湯出自王肯堂《證治準绳·類方》，專為中氣不足，清陽不升，風熱上擾的頭痛、眩暈而設。再以補中益氣湯助其力，溫膽湯以化痰濁，則面面俱到，功效更宏。



【75】眩暈2

朱??，男，50歲。湖北潛江縣人。
頭目冒眩，終日昏昏沈沈，如在云雾之中。兩眼懶睜，雙手顫抖，不能握筆写字，迭經中西醫治療，病無起色，頗以為苦。視其舌肥大異常，苔呈白滑而根部畧膩；切其脈弦軟。辨為“心下有支飲其人苦冒眩”之證。疏《金匱》“澤瀉湯”：
澤瀉24g、白朮12g
服第一煎，未見任何反應。患者對家屬說：此方藥僅兩味，吾早已慮其無效，今果然矣。孰料第二煎後，覆杯未久，頓覺周身與前胸後背濈濈汗出，以手試汗而黏，自覺頭清目爽，身覺輕快之至。又服三劑，繼出微汗少許，久困之疾從此而癒。

[按語]“支飲”為四飲之一，因其像水之有派，木之有枝，鄰於心下，偏結不散，故名之。“冒眩”，不同於普通之頭目眩暈。冒，指頭如物罩，神不清爽；眩，指眼花缭亂，視物不清。《內經》云：“陽氣者，精則養神，柔則養筋”。心下有支飲，心陽被遏，不能上煦於頭，故見頭目冒眩，懶於睁眼；陽氣不充於筋脈，則兩手發顫；舌體肥大異常，為心脾氣虚，水飲浸漬於上，乃是心下有支飲的見證，是劉老補《金匱》之所畧。當急滲在上之水勢，兼崇中州之土氣，故用澤瀉湯單刀直入，務使飲去而陽氣自達。藥專力宏，其效為捷。



【76】掉眩

李??，男，41歲，京城某酒店職员。1992年10月7日初診。
兩月前誤食河豚魚，引起中毒。近日來有周身顫抖、頭目眩暈、手足麻木之感，睡眠易驚醒，血壓偏髙，舌紅、苔白膩，脈弦數。辨為肝經熱盛動風，治當涼肝熄風。處方：
羚羊角粉1.2g、鉤藤15g、桑葉10g、菊花10g、茯神15g、生地10g、浙貝10g、白芍15g、甘草6g、竹茹15g、當歸20g、龍骨20g、牡蠣20g
服藥七劑，手足麻木、身體顫抖明顯減輕，精神安靜已能入睡，惟覺頭目發脹。原方白芍增至30g，另加夏枯草15g，再進七劑，諸癥皆癒。

[按語]《素問·至真要大論》說：“諸風掉眩，皆屬於肝”。綜觀本案臨牀表現，病在厥陰肝經無疑。究其原因，乃誤食河豚使毒熱內陷厥陰，肝經熱盛，煉痰成濁，傷陰動風所致。投以羚羊鉤藤湯涼肝養陰，化痰熄風。藥切病機，故取效為速。於此益知，不論何病，要在辨證論治上下功夫。



【77】震顫(帕金森病)

陳??，男，75歲。1995年10月18日初診。
1994年1月發病，全身震顫，不能自主，某醫院診斷為“帕金森病”。服用左旋多巴、美多巴、安坦等藥，癥狀未見好轉，特請劉老診治。癥見全身顫抖，尤以上肢為重，手指節律性震顫，狀如“搓丸樣”，肌肉強直、面部表情呆板、雙目直視、口角流涎、步履困難。伴頭痛、口乾渴，大便秘結、一周一行，小便色如濃茶、口噤齘齒，舌紅、苔黄膩而燥，脈來滑大。證屬三焦火盛動風，煎灼津液成痰，痰火阻塞經絡則陽氣化風而生顫動。治宜清熱瀉火，平肝熄風，化痰通絡。治用“黄連解毒湯”和“羚羊鉤藤湯”加減：
黄連10g、黄芩10g、羚羊角粉1.8g(分沖)、竹茹20g、黄柏10g、梔子10g、鉤藤15g、天竹黄12g、龍膽草10g、菊花10g、桑葉10g、菖蒲10g、佩蘭10g、半夏12g
服藥十四劑後，兩手震顫減輕，行走較前有力，口渴止，小便顏色變淡。大便仍秘結，頭痛眩暈，言蹇不利，多痰少寐，舌苔白膩挾黄，脈滑數。
針對以上脈證的反映，上方加大黄4g，並加服“局方至寶丹”3丸，每晚睡前服1丸。
服藥月餘，頭暈少寐多痰大為減輕，語言明顯好轉(能簡單地陳述病情)，但仍腹满便秘、齘齒、小便短赤、四肢及口脣顫抖。舌紅苔黄而乾，脈來滑數。治用通腑瀉熱，涼肝熄風之法，調胃承氣湯和羚羊鉤藤湯加減：
大黄4g、芒硝4g(後下)、炙甘草6g、羚羊角粉1.8g(分沖)、鉤藤20g、白芍20g、木瓜10g、麥冬30g
上方服七劑，大便通暢，糞便如串珠狀。腹满頓除，齘齒大減，小便暢利，四肢有輕微顫抖。效不更方，仍用“黄連解毒湯”與“羚羊鉤藤湯”加減。治療三個月，肢體震顫消除、能自己行走、手指屈伸自如、握拳有力、言語流暢、面部表情自然、二便正常。惟偶有頭暈、齘齒，繼以芩連溫膽湯加減進退而病癒。

[按語]帕金森病又名震顫性麻痹，屬中樞神經系統疾病，好發於中、老年人。臨牀以肢體震顫、肌肉僵直和運動障礙為特徵。西醫對此病尚無特效療法，多以“左旋多巴”等替代治療，雖有一定療效，但副作用大，病人難以承受而往往被迫停藥。
劉老認為，本病以心肝為核心，其病因多是火熱動風生痰為患。《素問·至真要大論》說：“諸風掉眩，皆屬於肝。諸暴強直，皆屬於風”。肝熱動風，煎液成痰，痰熱隨肝風蹿擾於筋脈，灼傷津液，發為肢體震顫。所見口乾、便秘、小便短赤、齘齒、言語不利、舌紅、苔黄膩、脈滑大諸癥，皆心肝熱盛，風動灼痰之變。故治療首以清心瀉火，熄風化痰為法。黄連解毒湯能瀉三焦之火，配以羚羊鉤藤湯則涼肝熄風化痰，屢建奇功。



【78】半身不遂

姜某，男，66歲。
左身偏廢，左手拘急難伸，不能活動。血壓200/120mmHg，頭目眩暈、心煩、不寐、性情急躁易怒、大便秘結、小便色黄。舌體向左歪斜、舌質紅絳少津、舌苔黄而乾、脈來滑數。此火動傷陰，兼有動風之證。治當清熱瀉火，熄風活血。疏方：
大黄5g、黄芩10g、黄連10g
服藥五劑，大便暢通、頭目清爽、心中煩亂頓釋，血壓降至170/100mmHg。復診時，不用家人搀扶，腿腳便利。然左手之攣急未解。轉方用芍藥甘草湯，加羚羊角粉1.8g沖服而瘥。

[按語]本案為火動傷陰，血不柔肝，動風傷筋之證。《素問·生氣通天論》有：“陽強不能密，陰氣乃絕”之說。本證大便秘結、小便色黄、舌苔黄、脈來滑數，反映了陽熱內盛；心煩不寐則為陰氣內虚，水火不濟之象。陰不勝陽，陽亢化風，故見血壓升髙、頭目眩暈。火淫血脈，血被火煎耗，煽動內風，而見手攣舌歪，半身不遂。《素問·至真要大論》說：“諸熱瘛瘲，皆屬於火”。本證之半身不遂形似中風，其實為“火中”之證。若誤用燥藥驅風，則失之千里。劉老採用瀉火清熱，釜底抽薪之法，選用《金匱》三黄瀉心湯苦寒之劑，用黄連瀉心火，黄芩瀉肺火。妙在大黄一味，旣能通降胃中火熱，又能活血逐瘀，推陳致新。若本證大便不燥而小便赤澀不利者，則改用黄連解毒湯為好。
目前臨牀，西醫學所謂髙脂血癥、腦血栓、腦栓塞、腦出血等病，均可使人肢體偏廢，手足不仁，甚則突然昏倒，不省人事。據劉老經驗，大多為“火中”範圍，治當通瀉火熱為主，用三黄瀉心湯或黄連解毒湯為中肯。若濫用溫燥祛風之品，則如火上澆油而越治越重。



【79】中風後遺癥

髙??，男，59歲。1992年2月19日初診。

三月前，因患髙血壓中風，左側半身不遂，左面頰麻木，肩臂不舉，頭目眩暈。血壓200/100mmHg，曾服“牛黄降壓丸”、“復方降壓片”等藥物，血壓旋降旋升。其人身熱有汗，痰涎量多、咳吐不盡，小便色黄不暢、大便正常、舌苔黄膩、脈來沈滑。劉老辨為痰熱阻滯經絡，氣血運行不利之證。治以清熱化痰通絡為法：
茯苓30g、枳殼10g、半夏20g、風化硝10g、黄連6g、黄芩6g、天竹黄15g、鮮竹瀝水5勺
服藥五劑後，瀉下黯紅色黏膩之大便頗多，頓覺周身清爽，血壓降至140/88mmHg，小便隨之暢利。藥已中的，原方加鉤藤15g、羚羊角粉0.9g、生薑汁2勺。服二十餘劑，血壓一直穩定在正常範圍，左臂已能髙舉過頭，咳吐痰涎已除。

[按語]陽亢化火動風，火熱煎灼津液成痰，痰熱阻滯經絡，痹阻氣血；或上犯髙巔，清氣不升，故見癱瘓不舉、麻木不仁、頭目眩暈等癥。《景嶽全書》云：“痰在周身，為病莫測，凡癱瘓、瘛瘲、半身不遂等證，皆伏痰留滯而然”。本案痰熱交阻，其辨證要點有二：一是咳吐痰多、溲短而黄；二是舌苔黄膩、脈來沈滑。故治療當以清熱化痰通絡為法。劉老先用“指迷茯苓丸”加味。茯苓健脾化痰飲，半夏和胃化痰濁，枳殼寛中化痰氣，風化硝通腑瀉熱去痰凝。四藥合用，旣消已成之痰，又絕生痰之路。《成方便讀》指出：“夫痰之為病，在腑者易治，在臟者難醫，在絡者更難搜剔。四肢皆禀氣於脾，若脾病不能運化，則痰停中脘，充溢四肢，有自來矣。治之者，當乘其正氣未虚之時而攻擊之，使脘中之痰去而不留，然後脾復其健運之職，則絡中之痰自可還之於腑，潛消默運，以成其功”。加黄連、黄芩、天竹黄、竹瀝在於加強清熱化痰，通達經絡之力。待熱痰化，經絡通。則癱、麻、掉眩諸癥自癒。



【80】少陽病氣上衝

張??，女，59歲。
患風濕性心臟病。初冬感冒，發熱惡寒、頭痛無汗、胸脅發满、兼見心悸，時覺有氣上衝於喉、更覺煩悸不安，倍感痛苦。脈來時止而有結象。此為少陽氣機鬱勃不舒，復感風寒，由於心陽坐鎮無權，故見脈結而挾衝氣上逆。此證原有風心病而又多鬱，外感內傷相雜。治法，解少陽之邪，兼下上衝之氣。處方：
柴胡12g、黄芩6g、桂枝10g、半夏9g、生薑9g、大棗5枚、炙甘草6g
三劑後諸癥皆安。

[按語]本案治療用小柴胡湯加桂枝法。加桂枝一藥，起到治療三種證候的作用：一是桂枝解表；二是桂枝通陽下氣；三是桂枝又治風心病。柴胡湯方後注云：“若不渴，外有微熱者，去人蔘，加桂枝三兩，溫覆微汗癒”。不渴，為邪未入裏；外有微熱，是兼有表邪。故以小柴胡湯去人蔘之壅補，加桂枝以解外。可見本方是用於少陽病兼表邪不解之證。本案患者素有心臟病，又兼感冒，出現發熱、惡寒、頭痛、胸脅發满、心悸等少陽氣機不利而兼表證不解。此外，患者還突出表現為“氣上衝”而致煩悸不安。桂枝於解表之中，又善於溫通心陽，平衝降逆下氣。劉老常將小柴胡去人蔘加桂枝湯用於治療少陽病又兼有心悸、氣上衝等癥，療效確切。



【81】少陽病腹痛

郝??，女，22歲，學生。
肝氣素鬱，經常胸脅發满、胃脘作痛、每至月經來潮之時、小腹拘攣作痛、月經色黑有塊，舌苔薄白、脈弦細且直。此乃肝氣鬱結，血脈受阻所致，宜疏肝和血止痛。處方：
柴胡12g、赤芍10g、白芍10g、炙甘草6g、党蔘6g、生薑10g、半夏10g、當歸尾12g、澤蘭10g
連服六劑，諸恙皆瘳。

[按語]本案脈證所現，為少陽病兼腹痛之證。因病見少陽氣機不利，而胸脅發满，故用小柴胡湯加減治療。小柴胡湯方後注云：“若腹中痛者，去黄芩，加芍藥三兩”。少陽病見腹痛，是木鬱於土，脾絡不和，故去黄芩，以防脾陽之寒澌。加芍藥者，取其土中伐木，能和脾絡而止腹痛。本方多用治療少陽病兼肝脾不和之證，血脈不利的腹中疼痛(其痛常有腹肌拘攣感，按其腹有條索狀)。如見婦女肝鬱氣滯而月經不調，以及痛經等癥，可加赤芍、澤蘭、當歸尾以活血通絡為佳。



【82】腹痛(腸功能紊亂)

周??，女，65歲。1994年3月28日初診。
病人腹中絞痛、氣蹿脅脹、腸鳴漉漉、惡心嘔吐，痛則欲便、瀉下急迫、便質清稀。某醫院診斷為“腸功能紊亂”，服中、西藥，效果不顯。病延二十餘日，經人介紹，轉請劉老診治。其人身涼肢冷、畏寒喜暖，腹痛時，則冷汗淋漓、心慌氣短，舌淡而胖、苔膩而白、脈沈而緩。綜觀脈證，辨為脾胃陽氣虚衰，寒邪內盛。《靈樞·五邪》篇云：“邪在脾胃……陽氣不足，陰氣有餘，則寒中腸鳴腹痛”。治用《金匱要畧》“附子粳米湯”溫中止痛，散寒降逆。
附子12g、半夏15g、粳米20g、炙甘草10g、大棗12枚
服三劑，痛與嘔減輕，大便成形。又服二劑病基本而癒。改投附子理中湯以溫中暖寒。調養十餘日，即康復如初。

[按語]本案為胃腸陽虚寒盛，水陰不化治候。陰寒滯腹，經脈收引，故致腹痛劇烈。腹中寒氣奔迫，上攻胸脅、胃腑，則有胸脅脹满、惡心嘔吐。《素問·舉痛論》所謂：“寒氣客於腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也”。脾胃陽虚，不能運化水濕，反下滲於腸，故見腸鳴漉漉、下利清稀。凭證而辨，恰切“附子粳米湯”之治。《金匱要畧·腹满寒疝宿食病脈證並治》指出：“胸中寒氣。雷鳴切痛，胸脅逆满，嘔吐，附子粳米湯主之”。方用附子溫裏散寒以止腹痛，半夏化飲降逆以止嘔吐，粳米、甘草、大棗補益脾胃以緩急迫。合為溫中定痛，散寒止嘔之良劑，用於中焦陽虚寒盛，兼有水飲內停治腹痛、嘔吐、腸鳴之證，俱獲效驗。



【83】胃脘痛

徐??，男，40歲。
患胃脘疼痛一年。其痛上抵心胸，脘腹自覺有一股涼氣蹿動，有時則變為灼熱之氣由胃上衝咽喉。在某醫院檢查，診為“慢性淺表性胃炎”，經服中、西藥，收效不明顯。病人飲食日漸減少、腹部脹满、少寐、小便黄、大便不燥。視其舌質紅絳，切其脈弦。此證為厥陰鬱勃之氣上衝於胃，胃氣被阻，不得通降所致。擬寒熱並用以調肝和胃。疏方：
黄連6g、川楝子10g、烏梅12g、白芍15g、生薑10g、川椒9g、當歸15g、陳皮10g、枳殼10g、香附15g、鬱金12g
服藥五劑，胃痛即止，氣蹿證消失，食欲有所增加，腹部微有脹满。再於上方中加焦三僊30g、厚朴10g，連服三劑，諸癥皆安。

[按語]本案胃脘痛伴上衝之氣時寒時熱，實屬寒熱錯雜之候。又見其脈弦，則為厥陰之氣犯胃所致。如以舌絳、胃中灼熱而用苦寒之藥，則苦能傷陰，寒則傷胃；如以涼氣蹿動擾胃而用辛溫之品，則必劫肝陰而反助陰中之伏熱。所以但用寒、溫一法而不能得其全也。《傷寒論》有“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中痛熱，饑而不欲食”之文，指出了肝熱胃寒，陰陽錯雜之病情，與本案情況相符，故治療必以寒熱並用之法，調厥陰肝氣以和胃。方中黄連、川楝子之苦以清其熱；烏梅、白芍之酸以滋其陰；生薑、川椒、當歸之辛溫以溫散其寒，助肝臟疏泄；陳皮、枳殼、香附、鬱金調肝胃之氣，宜舒展氣血之鬱。全方寒溫並施，肝胃並調，正切本案之病機，故服之即效。



【84】心下悸

閻??，男，26歲。
患心下築築然動悸不安，腹診有振水音與上腹悸動。三五日必發作一次腹瀉，瀉下如水，清冷無臭味，瀉後心下之悸動減輕。問其飲食、小便尚可。舌苔白滑少津，脈象弦。辨為胃中停飲不化，與氣相搏的水悸病證。若胃中水飲順流而下趨於腸道，則作腹瀉，瀉後胃飲稍減，故心下悸動隨之減輕。然去而旋生，轉日又見悸動。當溫中化飲為治。疏方：
茯苓20g、生薑24g、桂枝10g、炙甘草6g
藥服三劑，小便增多，而心下之悸明顯減少。再進三劑，諸癥得安。自此以後，未再復發。

[按語]胃中停飲一證，臨牀可見有心下悸動，四肢不溫，或見下利，舌苔水滑，脈象滑或弦。本案脈證，主胃中停飲無疑。根據仲景治水之法，處以茯苓甘草湯溫胃化飲獲效。本方為苓桂术甘湯去白朮加生薑而成。因生薑有健胃化飲行水之功，用於水飲停胃，與氣相搏，阻礙氣機與陽氣所致的“厥而心下悸”之證，甚為切中。故生薑為本方治療主藥，劑量一定要大，起码是15g以上。病重者亦可改之用生薑汁沖服。本證的特點使水飲停滯於中焦胃腑，而非下焦之水邪，故治療總以溫中暖胃，通氣化飲為法。



【85】小結胸證

孫??，女，58歲。
胃脘作痛，按之則痛甚，其疼痛之處向外鼓起一包，大如雞卵，濡軟不硬。患者恐為癌變，急到醫院作X綫钡餐透視，因須排隊等候，心急如火，乃請中醫治療。切其脈弦滑有力，舌苔白中帶滑。問其飲食、二便，皆為正常。劉老辨為痰熱內凝，脈絡瘀滯之證，為疏小陷胸湯：
糖栝蔞30g、黄連9g、半夏10g
此方共服三劑，大便解下許多黄色黏液，胃脘之痛立止，鼓起之包遂消，病癒。

[按語]《傷寒論》第138條曰：“小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之”。“心下”，指胃脘。觀本案脈證，正為痰熱之邪結於胃脘，不蔓不枝的小結胸證。故治用小陷胸湯，以清熱滌痰，活絡開結。方中栝蔞實甘寒滑潤，清熱滌痰，寛胸利腸，並能疏通血脈；黄連苦寒，清泄心胃之熱；半夏辛溫，滌痰化飲散結。三藥配伍，使痰熱各自分消，順腸下行，而去其結滯。
劉老認為，(1)栝蔞實在本方中起主要作用，用量宜大，並且先煎。(2)服本方後，大便瀉下黄色黏液，乃是痰涎下出的現象。(3)本方可用於治療急性胃炎、滲出性胸膜炎、支氣管肺炎等屬痰熱凝結者。若兼見少陽證胸脅苦满者，可與小柴胡湯合方，效如桴鼓。



【86】火熱痞

王??，女，42歲。1994年3月28日初診。
患者心下痞满、按之不痛，不欲飲食、小便短赤、大便偏乾、心煩、口乾、頭暈耳鳴。西醫診斷為“自主神經功能紊亂”。其舌質紅、苔白滑、脈來沈弦小數。此乃無形之邪熱痞於心下之證，治當泄熱消痞，當法《傷寒論》“大黄黄連瀉心湯”之法：
大黄3g、黄連10g
沸水浸泡片刻，去滓而飲。
服三次後，則心下痞满諸癥爽然而癒。

[按語]《傷寒論》第154條云：“心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黄黄連瀉心湯主之”。本方為治療火熱邪氣痞塞心下的“火熱痞”的正治方法。“心下”位居中焦，脾主升、胃主降，心下部位，乃是陰陽氣機升降治要道。如果有邪氣阻塞其氣機升降，則反映心下部位發生痞塞，氣機不得暢通之證。因無實物與之相結，所以按之不硬不痛。火為陽邪，上擾於心，則見心煩；下迫火府，則見小便短赤。至於舌脈之象，皆是一片火熱之證。治以大黄黄連瀉心湯清泄心胃無形之邪熱。熱湯漬服，取其氣而薄其味，直走氣分，則痞塞自消。
本方臨牀應用廣泛，不僅治療心下熱痞，而且還能治療火邪所發生的諸般血證，以及上焦有熱的目赤腫痛、頭痛、牙痛、口舌生瘡、胸膈煩躁等癥。



【87】水氣痞

潘??，女，49歲，湖北潛江人。
主訴心下痞塞、噫氣頻作、嘔吐酸苦，小便少而大便稀溏、每日三四次，腸鳴漉漉、飲食少思。望其人體質肥胖、面部水腫、色青黄而不澤。視其心下隆起一包，按之不痛，擡手即起。舌苔帶水、脈滑無力。辨為脾胃之氣不和，以致升降失序，中挾水飲，而成水氣之痞。氣聚不散則心下隆起，然按之柔軟無物，但氣痞耳。遵仲景之法為疏生薑瀉心湯加茯苓。
生薑12g、乾薑3g、黄連6g、黄芩6g、党蔘9g、半夏10g、炙甘草6g、大棗12枚、茯苓20g
連服八劑，則痞消，大便成形而癒。

[按語]本案為胃不和而水氣痞塞心下。其病機在於脾胃氣虚不運，水氣內生波及脅下，或走於腸間。《傷寒論》槪括為“胃中不和……脅下有水氣”，故用生薑瀉心湯治療。本方為半夏瀉心湯減乾薑加生薑而成，重用生薑之理，借助其辛散之力，健胃消水散飲。臨牀上，凡見有心下痞塞、噫氣、腸鳴便溏、脅下疼痛，或見面部、下肢水腫，小便不利者，用本方治療，效果甚佳。如水氣明顯，水腫、小便不利為甚，宜加茯苓利水為要。



【88】嘔利痞

平??，男，44歲。
感冒後頭痛、周身酸痛、無汗、胸满、不欲飲食。午後身熱、體溫37.5~38℃之間，小便黄、舌苔白膩、脈弦細而浮。劉老辨為濕熱羈於衛、氣之間，治以芳化與淡滲相兼之法：
白蔻仁6g、杏仁9g、苡仁9g、半夏12g、佩蘭9g、連翹9g、滑石12g、通草9g、大豆卷10g
服兩劑，頭身疼痛大減，但午後發熱仍不解，新轉下痢黏穢，裏急後重，腹中疼痛，心胸煩满，胃脘痞塞，嘔惡而不欲食。視其舌苔黄、根部苔膩、脈弦滑任按。劉老根據六經辨證認為表邪入裏，濕熱蘊結三焦，少陽樞機不和，陽明胃腸不調之證。疏方：
柴胡12g、黄芩9g、半夏12g、生薑12g、枳實10g、大黄5g、白芍10g、大棗5枚
服第一劑，周身汗出，腸鳴咕咕作響。第二煎後，大便排出許多臭穢之物，腹痛隨之緩解。再劑後，則下利、痞满、喜嘔等癥悉癒。

[按語]本證為太陽表證已罷，病入少陽而兼見陽明裏實之證，故用大柴胡湯治療。《傷寒論》第165條云：“傷寒發熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之”。邪入少陽，樞機不利，氣機阻滯，故心中痞硬；邪在膽，逆在胃，故見嘔吐；加之裏氣壅實，升降失常，故嘔惡更急；其下利當屬熱結旁流。雖下利而裏實燥結仍在，加之少陽氣機不舒，故下利伴有腹痛和裏急後重。用大柴胡湯，在於和解少陽，疏利氣機，兼能通下裏實。
嘔利痞在大論涉及較多，臨牀應仔細辨證。若嘔利痞，而見腸鳴、大便頻數、腹部柔軟、睏倦乏力、舌淡苔白者，則為脾胃虚弱，升降失常，水氣痞塞，寒熱錯雜於中所致，可用生薑瀉心湯加茯苓治療；若嘔利痞伴見引脅下疼痛、痞硬而满、嘔吐痰涎、呼吸不利，屬於水飲內停，走蹿上下，充斥內外，泛溢三焦，當用十棗湯攻逐水飲；而本證心下痞满不舒、下利黏穢、伴腹痛、裏急後重、嘔惡、心煩、苔厚膩、脈弦滑，顯為少陽樞機不利，兼有陽明裏實之候，故劉老用大柴胡湯治療。可見，同為嘔吐、下利、心下痞满，臨牀卻有寒熱虚實之分，故當詳察細審而不拘一格。



【89】呃忒

馬??，女，70歲。
因生日多食酒肉而發生呃忒、聲震屋瓦、不得安寧。頭之兩側太陽穴因打呃而酸痛。其人口苦而臭穢，且燥渴欲飲、腹满便秘、小溲黄赤。辨為肝胃火氣上衝所致。《素問·至真要大論》所云：“諸逆沖上，皆屬於火”之謂也。治當苦寒直折，使其火降，則呃自止也。
黄連10g、黄芩10g、黄柏10g、梔子10g、大金錢草20g、白花蛇舌草15g、龍膽草8g
連服三劑，病衰大半。轉方用黄連導赤湯，促使火熱之邪從小便而出。
黄連10g、生地30g、木通10g、竹葉15g、生甘草6g
服五劑而病瘳。

[按語]胃為陽腑，喜潤惡燥。胃火熾盛，其氣上衝，則可致呃逆、嘔吐之證。因火性急速、故火氣上逆多發病急骤，且聲音洪亮。患者年髙，脾胃功能衰退，過食肥甘，消化不及，致使腸胃積熱，故伴有口臭腹满、溲赤、便結等癥。治當清泄胃中火熱，方選黄連解毒湯加味，苦寒直折，令火邪下降，從三焦而去。又因其舌苔膩、脈滑，兼挾濕熱濁邪為患，故加金錢草、白花蛇舌草、龍膽草清濕熱，畢其功於一役也。正如《景嶽全書》所說：“熱呃可降可清，火靜而氣自平也”。



【90】不能食

吳??，男，32歲。
病為不能食，強食則胃脘脹满、呃逆連發不能控制，經常口咽發乾、尤以睡醒之後為顯。熱象雖甚而大便反泄。中醫認為脾虚不運，投以人蔘健脾丸不應。兩脅脹满，夜寐每有“夢遺”。視其舌紅如錦、脈來弦細。辨為胃陰不足而肝氣横逆之證，治當滋胃柔肝。劉老用自擬的“滋胃柔肝湯”：
沙蔘15g、麥冬15g、玉竹10g、生地10g、枇杷葉6g、荷蔕6g、川楝子6g、白芍6g、佛手9g、鬱金9g
連服十五劑，其病告癒。

[按語]本案之不能食、胃脘脹满、呃逆連作，為胃陰不柔，肝膽氣逆之所致。其辨證要點：一是口咽發乾，睡眠後尤甚；二是舌光紅如錦而無苔。吳鞠通云：“舌絳而光，當濡胃陰”。胃陰旣虚，則肝不得柔，勢必横逆乘侮，而使胃陰受傷。葉天士曾一針見血地指出：“胃為陽土，以陰為用，木火亢制，都是胃汁之枯”。肝火內迫腸胃，灼陰迫液，則大便作泄；若下劫腎陰，相火煽動，精關不固，則病“夢遺”。綜觀全部脈證，總為胃陰虚，肝陽鴟盛為重點。治當養胃柔肝，即葉天士所說的：“通補陽明以制厥陰”之法。用藥祗須甘平、涼潤以養胃汁；酸甘化陰，佐以涼平而不香燥之味以疏肝解鬱。方用沙蔘、麥冬、玉竹、生地以滋養胃陰，而制肝氣之横；枇杷葉、荷蔕肅肺胃之氣，以降呃逆；白芍柔肝養血；配伍川楝子、鬱金、佛手以疏達肝氣之鬱。本方對胃則滋，對肝則疏，藥在輕靈，别有洞天。服之能使胃陰得復而使厥陰風木不亢，肝胃之氣調和則癒。李明之用燥藥治脾，葉天士用潤藥治胃，兩位大家之學相得益彰。



【91】泄瀉1

張??，男，33歲，北京人。
腹瀉腹痛有月餘，經用卡那霉素等西藥治療，也服過理中湯、保和丸等中藥治療，未見減輕。刻下：腹部脹满疼痛，痛則欲瀉，瀉則痛減，每日泄下便溏7～8次，大便中帶有黏液。有時反酸、惡心、舌淡紅、苔薄膩、脈弦見於右關。此乃木旺土虚，肝木乘脾所致，急以平抑肝木，培脾扶土。選用痛瀉要方治療：
陳皮10g、白芍30g、防風10g、白朮12g
藥服三劑，痛瀉減其大半。續服三劑而癒。

[按語]本案泄瀉為肝強脾弱，木旺乘土。其辨證眼目有二：一是痛瀉並見，吳昆《醫方考》云：“瀉責之脾，痛責之肝；肝責之實，脾責之虚。脾虚肝鬱，故令痛瀉”。二是脈弦見於右關，右關候脾，弦為肝氣太過，肝實乘脾，故脾部反見肝脈。其治療理應抑木扶土，首選痛瀉要方。方中重用白芍酸斂陰柔，以平肝之横逆；陳皮理肝氣，醒脾胃，和中焦；防風旣疏達肝木之氣，又有風勝濕，升清陽之義；白朮燥濕健脾，以扶中土。四藥共奏調脾以止痛瀉之功。本方為《景嶽全書》引《劉草窗方》，原名“白朮芍藥散”，因張氏稱之為“治痛瀉要方”，遂有“痛瀉要方”之名。



【92】泄瀉2(慢性腸炎)

黎某，男，24歲。1993年6月30日初診。
患者常年大便溏泄、每日三四行，少腹疼痛、一痛即泄、而有不盡之感，雖瀉而其腹痛不減，大便帶有白色黏液。西醫診斷為“慢性腸炎”。患者面色晦滯、脅肋脹满、口雖乾而不欲飲、舌質黯紅、苔白膩、脈弦小澀。此證為腸有滯熱，熱灼津液下注為利，又兼有肝氣鬱滯，疏泄不利，氣鬱化火等證情，而非一般腹瀉之可比。治當用瀉熱破結，“通因通用”，散結理氣之法治之，用大黄牡丹皮湯和四逆散加減：
大黄3g、丹皮12g、冬瓜仁30g、桃仁14g、雙花15g、柴胡12g、枳殼10g、木香10g
五服都盡，少腹疼痛大減，大便次數減為每日2次，仍有黏液和下利不爽之感，此乃餘邪不盡之癥。又服五劑，少腹不痛，大便順暢、每日一次、黏液不見。後以調理脾胃善後，數劑而癒。

[按語]泄瀉一病，病因繁雜，寒熱虚實宜仔細審求，切不可見泄即止，貽害無窮。本案泄瀉，為實邪阻滯腸道所為，其辨證當抓住兩點：一是腹痛泄瀉，泄後其痛不減，大便不盡。此邪阻腸絡，氣機鬱滯之象，與《傷寒論》所說的：“腹满不減，減不足言，當下之”，如出一辙；二是舌質黯紅，脈弦小澀，表明腸有毒熱，挾有瘀滯之物。正如《醫宗必讀》所說：“一曰疏利，痰凝、氣滯、食積、水停，皆令人泄，隨證祛逐，勿使稽留，經曰：‘實者瀉之’，又云：‘通因通用’是也”。本方為大黄牡丹皮湯去芒硝，四逆散去白芍、甘草，加雙花、木香而成。大黄能攻逐腸中濕熱瘀結之毒，活血通絡；桃仁、丹皮涼血散血，破血化瘀；冬瓜仁清腸中濕熱毒邪；柴胡、枳殼、木香舒肝理氣，疏通腸中氣機；雙花能清熱解毒，止利。



【93】泄瀉3

龐??，男，28歲。
於1964年患腹瀉，經治而癒。維持不久，大便又出現不調，每日少則三四次，多則十數次不等。所奇怪的是在大便之後，繼下棕褐色油脂糞便，所下多寡以飲食肉菜之多少為凭，偶或矢氣從肛門迸出油液。大便之色黄白而不成形，並有肛門灼熱與下墜之感。雖然腹瀉大便帶油，但其飲啖甚佳，每日主食在半斤以上，猶不覺飽。視其人身體怯弱，而舌紅苔黄，切其脈則弦大而數。劉老辨為肝膽之火下迫腸陰，劫夺腸脂之證。古人所謂的“解[亻+亦]”之病，頗為近似。疏方：
生山藥10g、麥冬30g、沙蔘15g、玉竹15g、生石膏15g、炙甘草6g、白芍18g、烏梅6g、黄連4g
連服五劑，病癒大半，效不更方。又服五劑而病痊癒。

[按語]本案腹瀉油便伴肛門灼熱、舌紅苔黄、脈弦大而數，良由肝氣疏泄太過，大腸傳導失常所致。氣有餘便是火，肝膽有火，下迫腸府，則必劫夺腸中陰津油脂，故便下油糞。治應瀉肝中之火而堅腸中之陰。劉老以“連梅湯”加減為之。方用烏梅、白芍，味酸柔肝，又能收斂止瀉；黄連旣清肝膽之火，又能堅陰厚腸；生石膏清胃瀉熱；生山藥健脾止瀉；沙蔘、麥冬、玉竹益胃腸之陰。此燥濕相濟之用也。服之則使肝氣平而疏泄有序，腸陰固而泄瀉自止。臨牀對於氣陰兩傷之久瀉，用本方加減，俱有效驗。



【94】泄瀉4

孫??，男，76歲。1993年8月4日初診。
患者因大便秘結，醫用“甘油”潤通之法，服藥後下油性稀便，一日三到四次，半月之久，不能控制。口乾而渴，周身乏力。大便時肛門有酸脹之感。視其舌邊紅、苔白；切其脈弦而軟。此乃損傷脾胃，升舉無力，而使氣津受損所致。治以收斂固澀，氣陰雙補之法。為疏：
烏梅10g、黄連10g、牡蠣30g、麥冬10g、沙蔘10g、白芍12g、炙甘草10g、党蔘10g
服三劑病瘳。

[按語]患者年髙，氣陰不足，不任滑利峻藥，誤用之則反致泄下不止，日久則氣陰更傷，故伴見口渴、舌紅等癥。此為虚泄，治當收斂止泄，兼以養陰生津扶中，以防虚脫。方用烏梅、白芍、牡蠣酸收止泄，兼養陰津；黄連堅陰厚腸；炙甘草、党蔘甘溫補氣；沙蔘、麥冬滋養陰液。劉老用連梅湯氣陰兼顧，消炎固脫，一方數義，頗具巧思。



【95】下利1(非特異性潰瘍性結腸炎)

林??，男，52歲。1994年4月18日初診。
患腹痛下利數年，某醫院診斷為“非特異性潰瘍性結腸炎”。迭用抗生素及中藥治療，收效不顯。刻下，腹中冷痛，下利日數行、帶少許黏液，兩脅疼痛、口渴、欲嘔吐、舌邊尖紅、苔白膩、脈沈弦。辨為上熱下寒證，治以清上溫下，升降陰陽。為疏加味黄連湯：
黄連10g、桂枝10g、半夏15g、乾薑10g、党蔘12g、炙甘草10g、大棗12枚、柴胡10g
服藥七劑，腹痛、下利、嘔吐明顯減輕，但仍口苦、口渴、脅痛。又用柴胡桂枝乾薑湯，清膽熱，溫脾寒，服七劑而病癒。

[按語]本案為上熱下寒之證。上有熱，下有寒，寒熱格拒，陰陽不交，影響胃腸的消化、傳導功能，故見腹痛下利、伴有嘔吐、口渴、舌紅等癥。治以黄連湯清上熱，溫下寒，交通上下陰陽，為正治之法。張仲景用本方治療“胸中有熱，胃中有邪氣(寒)”的“腹中痛，欲嘔吐”之證，與本案相符。黄連湯由半夏瀉心湯去黄芩加桂枝而成，兩方用藥僅一味之差，而主治各有不同。半夏瀉心湯主治寒熱錯雜於中焦，有心下痞满、嘔吐、下利等癥，故薑、夏與芩、連並用，辛開苦降，以解寒熱之痞氣。而黄連湯之證熱在上，寒在下，上胸下腹，與中之“心下”無關。故用黄連清熱於上，乾薑散寒於下。妙在桂枝一味，下氣降衝，溫通上下，斡旋陰陽。後用柴胡桂枝乾薑湯收功，在於寒熱並調，肝脾同治之法。本案辨證準確，用藥精當，故獲佳效。



【96】下利2(慢性菌痢)

王??，男，46歲。
大便下利達一年之久，先後用多種抗生素，收效不大。每日腹瀉3～6次、呈水樣便、並挾有少量膿血、伴有裏急後重，腹部有壓痛、以左下腹為甚，畏寒、發熱(37.5℃左右)、舌紅、苔白、脈沈弦。糞便鏡檢有紅、白細胞及少量吞噬細胞。西醫診斷為“慢性菌痢”。辨證，脾臟氣血凝滯，木鬱土中所致。治法：調脾胃陰陽，疏通氣血，並於土中伐木：
桂枝10g、白芍30g、炙甘草10g、生薑10g、大棗12枚
服湯兩劑，下利次數顯著減少，腹中頗覺輕松。三劑後則大便基本成形，少腹之裏急消失。服至四劑則諸癥霍然而瘳。

[按語]患痢日久，致脾胃不和，氣血不調。腹瀉而痛、裏急後重，痛則不通，為脾家氣滯血瘀之象。脾為土，肝屬木，脾家氣血不利，而使肝木之氣不達，故其脈見沈弦。又因久利傷陰，氣血鬱滯，脾陰不和，故見舌紅。治用桂枝加芍藥湯以調和脾胃，疏通氣血，益脾陰，平肝急，兼能疏泄肝木。本方用於太陰病之下利、腹痛，别具一格。正如李東垣所說：“腹中痛者加甘草、白芍藥。稼穑作甘，甘者己也；曲直作酸，酸者甲也。甲己化土，此仲景之妙法也”。臨牀運用本方時，如能抓住脾胃不和，氣血不利和肝木乘土三個環節，則用之不殆，歷驗不爽。



【97】下利3

姜??，男，17歲。
入夏以來腹痛下利，一日六七次，後重努責，下利急而又排便不出，再三努責，僅屙少量紅色黏液。口渴思飲、舌苔黄膩、六脈弦滑而數。此為厥陰下利，濕熱內蘊，肝不疏泄，下傷於腸。唐容川所謂“金木相沴、濕熱相煎”也。疏方：
白頭翁12g、黄連9g、黄柏9g、秦皮9g、滑石15g、白芍12g、枳殼6g、桔梗6g
服兩劑，大便次數減少。又服兩劑，紅色黏液不見，病癒。

[按語]本案為熱性痢疾，又稱“滯下”。《內經》謂之“腸澼”，《傷寒論》稱為“熱利”。夫熱性急而濕性緩，故有暴注下迫而又後重難通之狀，这是濕熱下利的一個主要特徵。《素問·至真要大論》所謂“若嘔吐酸，暴注下迫，皆屬於熱”也。濕熱鬱滯，腐血傷腸，損傷脈絡，則下膿血，或見紅色黏液。本案辨證當抓住兩個主癥：一是下利時裏急後重；二是伴有口渴欲飲。故用白頭翁湯加減治療。陳修園說：“病緣熱利時思水，下重難通此方診”。本方旣能清熱燥濕，又能涼血清肝，臨牀上用治阿米巴痢疾，效果理想。對濕熱下蘊之下利，服之即效。如果濕熱下利兼有陰血虚者，可加阿膠、甘草滋陰緩中。



【98】口乾

朱??，男，52歲。1993年8月11日初診。
一年前患濕熱病，之後出現口乾無唾、不敢多言、飲食必用湯水送下，夜間口乾更甚，須飲水數次方能入睡。時有脅腹脹、大便乾結。經醫院多次檢查，病因不明，特來求治。視其人舌瘦而質紅、苔薄而少津、脈弦細數。辨為胃之陰液不足，不能上潤於口。治宜甘寒生津養液，禁用苦寒而燥之藥。為疏：
沙蔘15g、玉竹15g、麥冬30g、生地10g、白芍20g、佛手10g、香橼10g、蒺藜10g、丹皮10g、川楝子10g
其服十餘劑，感覺口中津液徐徐而生，脅腹之脹消失，大便正常。

[按語]本案口中無唾，為胃陰虚不能濡潤所致。在溫熱病過程中，熱邪最易耗傷胃陰，胃陰一虚，則上不能潤肺養心，中不能柔肝濟脾，下不能滋腎潤腸。本案口乾伴有腹脹，脈有弦象，為胃陰虚，肝氣劲急不柔之象。即葉天士所說：“胃汁竭，肝風鴟”之證。胃燥則陽明津虧，大腸失於潤導，則大便秘而難通。故治療以甘寒滋養胃陰，兼以柔肝理氣。方用“益胃湯”加味。本方為葉天士先生方，由沙蔘、麥冬、冰糖、生地、玉竹組成。胃為陽土，喜潤惡燥，胃陰一復，則臟腑之陰皆戴其澤。正如吳鞠通所說：“蓋十二經皆禀氣於胃，胃陰復而氣降得食，則十二經之陰皆可復矣”。加白芍、佛手、香橼、丹皮、川楝子者，在於柔肝理氣，治氣而不傷血。
臨牀運用益胃湯，一定要抓住胃陰不足的辨證特點：口乾、便結、饑不欲食、舌色紅絳、少苔、，脈細數或見弦細。並可根據兼挾證候不同，靈活加減。如兼肝氣不舒者，加川楝子、白芍；兼肺陰不足者，加百合、枇杷葉、糯稻根；大便作泄下墜者，加烏梅、白芍、黄連等。運用得當，俱獲效驗。



【99】口腔潰糜

伯某，男，15歲。1995年2月14日初診。
患口腔潰糜三個月之久，曾服“三黄片”、“牛黄解毒丸”、“導赤散”等中藥及西藥抗生素類，不見好轉。就診時見口腔及下齒齦有多處小潰瘍，糜爛疼痛，頸淋巴結腫大。伴頭目眩暈、午夜潮熱盗汗、心煩不得卧、口乾，手足心灼熱、欲握涼物為快，大便微乾、小溲短赤。視其舌色紅赤，切其脈弦細數。此乃腎陰不足，肝膽火旺，虚熱上燔所致。擬“知柏地黄湯”加味以滋腎陰兼泄肝火。
知母10g、黄柏10g、丹皮10g、澤瀉12g、茯苓12g、淮山藥15g、熟地20g、山萸肉12g、玄蔘15g、板藍根16g、夏枯草16g、浙貝10g
醫囑：忌食辛辣、油膩之物。
共服藥十四劑而病痊癒，亦未復發。

[按語]本案口腔糜爛，伴有手足心熱、潮熱盗汗、心煩不得卧、舌紅、脈弦細數等癥，實為陰虚火旺，虚火上炎所致。所以用治實火的三黄、導赤之類而弗效。《素問·至真要大論》指出：“諸寒之而熱者取之於陰”。治療之法須遵王太僕的“壯水之主，以制陽光”，則火自降而熱自除也。故用知柏地黄湯主之。又因水虧不涵肝木，肝陽上亢發生頭目眩暈，故加夏枯草清平肝火以潛肝陽。患者伴有頸淋巴結腫大，所以又加玄蔘、板藍根、浙貝母以清熱解毒，化痰散結。



【100】水腫1(慢性腎小球腎炎)

王??，女，68歲。1994年12月3日初診。
患慢性腎炎兩年，常因感冒、勞累而發水腫，腰痛反復發作，多方治療，遷延不癒。近半月來水腫加劇，以下肢為甚，小便不利、腰部酸冷、納呆、腹脹，時有咽癢、咳嗽。視其面色晦黯不澤、舌質紅、苔厚膩，切其脈滑畧弦。尿檢：蛋白(+++)，紅細胞(20個)，白細胞少許。血檢：BUN：9.2mmol/L，Scr：178μmol/L，膽固醇：7.8mmol/L，Hb：80g/L。劉老辨為濕熱治毒壅滯三焦。經曰：“少陽屬腎，故將兩臟”，故三焦為病可累及肺、腎。治以通利三焦濕熱毒邪，荆防腎炎湯主之：
荆芥6g、防風6g、柴胡10g、前胡10g、羌活4g、獨活4g、枳殼10g、桔梗10g、半枝蓮10g、白花蛇舌草15g、生地榆15g、炒槐花12g、川芎6g、赤芍10g、茯苓30g
服十四劑。水腫明顯消退，小便量增多，尿檢：蛋白(+)，紅細胞少許。藥已中的，繼以上方出入。大約又服三十餘劑，水腫盡退，二便正常。尿檢：蛋白(±)。血檢：BUN：4.9mmol/L，Scr：8.5μmol/L，膽固醇：4.2mmol/L，Hb：110g/L。舌淡紅、苔微薄膩、脈濡軟無力。此大邪已退，正氣不復之象。改用蔘苓白朮散十四劑善後，諸癥皆癒。隨訪半年，未曾復發。

[按語]本案為濕熱毒邪壅滯三焦所致。邪滯三焦，氣化不利，使肺失宣降，脾失健運，腎失蒸騰，故水腫伴有咳嗽、納呆、腹脹、小便短赤、舌紅苔黄膩等癥。治以清利三焦濕熱毒邪為法，使邪有出路，用自擬荆防腎炎湯。本方由荆防敗毒散加減而成。方中巧妙運用對藥：荆芥、防風發表達邪，有逆流挽舟之用；柴胡、前胡疏裏透毒，以宣展氣機為功；羌活、獨活出入表裏；枳殼、桔梗升降上下；半枝蓮、白花蛇舌草清利濕熱毒邪；生地榆、炒槐花清熱涼血止血；更用川芎、赤芍、茜草、茯苓等藥入血逐瘀，以祛血中之濕毒。本方執一通百，照顧全面，共奏疏利三焦，通達表裏，升降上下，潰邪解毒之功。臨牀用於慢性腎炎屬濕熱毒邪壅滯者，屢奏效驗。



【101】水腫2(慢性腎小球腎炎)

包??，女，49歲，農民。1994年10月3日就診。
患者素體虚弱，於四個月前發現下肢有輕度水腫，當時未介意，後因水腫日趨加重，並逐漸波及全身，懼而求醫。當地醫院診斷為：“慢性腎小球腎炎”，中西藥迭進，腫勢有所減輕。因正值三秋農忙之時，患者參加勞動二日，因之水腫又發，雖延醫服藥治療而療效並不明顯。現癥，身面俱腫、下肢尤甚、按之如泥，小便短少、腰部酸楚不堪、胸中氣满、呼吸氣短、納榖不香、舌淡、苔白膩、脈濡弱。尿檢：蛋白(+++)，颗粒管形(+)，紅細胞(5~7)，白細胞偶見。血檢：Hb：90g/L，BUN、Scr正常。此乃水濕之邪先伏三焦，又因過勞傷氣，使脾虚不運，引動水濕泛發，上干於肺，下壅於腎，升降出入樞機不利所致。治療之法應當外散內利，“去菀陳莝”。選用茯苓導水湯治療：
茯苓30g、澤瀉15g、白朮10g、桑白皮12g、大腹皮10g、木香10g、木瓜10g、陳皮10g、砂仁6g、蘇葉6g、豬苓20g、檳榔10g
服十四劑，小便量增多、腫勢頓挫。但大便溏薄、日行兩次，氣短乏力、畏惡風寒、兩手指尖發涼、帶下質多清稀、舌脈如前。此水邪雖減而脾腎之陽氣虚衰，氣化不及，正不勝邪，水濕残留為患。治以通陽消陰，溫補脾腎，化氣利水，而用實脾飲加味：
茯苓30g、白朮10g、草果10g、木瓜10g、大腹皮10g、木香10g、乾薑5g、炮附子10g、厚朴9g、防己12g、黄芪16g、炙甘草6g
上方服三十餘劑，水去腫消，小便暢利，尿檢正常，諸癥隨之而癒。囑服金匱腎氣丸，以鞏固療效。

[按語]本案患者體質素弱，水濕充盛，實為本虚標實之候，不任峻利猛攻，惟宜疏利水濕的同時，兼調脾肺之氣以固其本。茯苓導水湯由四苓湯合五皮飲加減而成，功專調理脾肺，通利水濕。方中桑白皮、蘇葉宣肺以利水，以開水之上源；四苓湯健脾滲利水濕，崇土以制水；陳皮、砂仁和胃化濕。氣行則水行，氣滯則水腫，故又以木香、檳榔、大腹皮、木瓜等藥行氣利水。本方藥性平和，利水而不傷正，對形體素弱，或年老體衰患者之水腫，尤為適宜。
待水濕去其大半，脾腎陽氣不振之時，又當在滲利水濕的同時加溫補陽氣之品，俾使陽氣來復，促進水濕化氣，这是治療水腫病比較重要的一環。因水濕為陰邪，日久易損傷人體的陽氣，更使水濕難化，從而導致水腫遷延不癒。實脾飲主治陰水證，有溫陽健脾，化氣行水之功，服之能使脾陽來復，腎陽漸振，水濕乃化，以脾執中以運四旁。故《醫宗必讀》指出：“治水當以實脾為首務也”。



【102】水腫3

王??，女，41歲，營业员。1993年1月29日初診。
常年久立，雙下肢水腫，尤以左腿為重，按之凹陷不起，兩腿酸沈無力，小便頻數量少。查尿常規(-)。伴有自汗、短氣、疲乏、帶下量多。患者面色[白+光]白虚浮、神色萎靡、舌胖大、苔白潤、脈浮無力。診為氣虚挾濕，水濕客於肌腠。當益氣固表，利水消腫。治用防己黄芪湯加茯苓：
黄芪30g、防己15g、白朮20g、茯苓30g、炙甘草10g、生薑3片、大棗4枚
服藥十四劑，下肢水腫明顯消退，氣力有增。擬上方加党蔘10g，又進七劑，水腫全消，亦不乏力。舌脈如常，病癒。

[按語]本案下肢水腫伴見汗出、短氣、身重、脈浮等證，顯為“風水表虚”之候，均由脾肺氣虚，衛氣不固，濕邪內漬所致。《金匱要畧·水氣病脈證並治》曰：“風水，脈浮身重，汗出惡風者，防己黄芪湯主之”。本方功專益氣固表，補益脾肺，滲利水濕。劉老常用於治療氣虚挾濕，表虚不固水腫，甚為效驗。脾虚濕盛者，加茯苓；水濕犯肺作喘，加麻黄；水氣上衝者，加桂枝。



【103】水腫4

金??，女，52歲。1992年1月15日就診。
主訴下肢水腫，按之凹陷不起，時輕時重。小便不利、色如濃茶，排尿時見足跟麻木。口渴、胸悶、氣上衝咽、腰酸、睏倦無力、時發頭暈、舌體胖大、苔白、脈弦無力。劉老辨為氣虚受濕，膀胱氣化不利，水濕內蓄之證。治應補氣通陽，化濕利水。擬春澤湯：
茯苓30g、豬苓20g、白朮10g、澤瀉20g、桂枝12g、党蔘12g
服三劑，小便暢利，下肢水腫隨之消退，口渴與上衝之癥皆癒。轉方党蔘加至15g，又服五劑，腫消溲利，諸癥若失。

[按語]《素問·靈蘭秘典論》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”。氣化不及，水蓄於州都，則上不能潤而口渴，下不能通而小便不利。水氣內蓄，代謝不利，導致下肢水腫。春澤湯轉載於《醫方集解》中，為“氣虚傷濕，渴而小便不利”設。方用五苓散潔淨府以通足太陽之氣，滲利水濕從小便而出。加党蔘者，補益脾肺之氣，復振氣化之機，佐桂枝之溫通，則水能化氣，輸佈津液於周身。



【104】少陰陰虚熱與水結(結核性心包積液)

劉??，男，64歲。
患者發熱為38.8℃，心悸、胸满憋氣。經北京某大醫院確診為“結核性心包積液”。周身水腫，小便不利，雖服利尿藥，仍然涓滴不利。聽診：心音遥遠；叩診：心濁音界向左下擴大。给予抗痨藥物治療，同時輸入“白蛋白”。經治兩周有餘，發熱與水腫稍有減輕，惟心包積液反有增無減。雖經穿刺抽液急救，但積液隨抽隨漲，反而使病情逐漸加重。醫院已下病危通知書。經友人蔣君介紹，延請劉老會診。其證低熱不退，心悸胸满、小便不利、口渴欲飲、咳嗽泛惡、不欲飲食、心煩寐少、脈來弦細而數、舌紅少苔。劉老根據舌紅、脈細、心煩、尿少的特點，以及咳、嘔、渴、腫的發病規律，辨為少陰陰虚，熱與水結之證。治以養陰清熱，利水疏結之法。乃用豬苓湯：
豬苓20g、茯苓30g、澤瀉20g、阿膠12g(烊化)、滑石16g
服藥至第三劑。則小便暢利、勢如澍水，而心胸悸、满、憋悶等癥，爽然而癒。劉老認為方已中鵠，不事更改，應守方再進，而畢其功於一役。服之二十餘日，經檢查，心包積液完全消盡，BP：120/75mmHg，心率70次/分，心音正常，水腫消退，病癒出院。

[按語]豬苓湯在《傷寒論》見於陽明、少陰兩篇：一治脈浮發熱、渴而小便不利；一治下利、咳而嘔渴、心煩不得寐。顯示了本證有熱有水，而又有陰虚之象。
腎有主水功能，在於腎陰與腎陽的協調平衡，互相支持，共同合作。如果陽虚而生寒，或陰虚而生熱，則使主水功能受挫，便可發生小便不利，水氣泛濫之證。仲景對少陰陰虚而生火者，則用黄連阿膠雞子黄湯；少陰陰虚而生水者，則用豬苓湯。兩方皆用阿膠以育陰，頗能耐人尋味。



【105】尿血(腎小球腎炎)

髙??，男，40歲，幹部。
因體檢發現：尿潛血(+++)，尿蛋白(+)，血壓165/100mmHg。B超提示：左腎結構欠規則；膀胱鏡(-)；結核(-)；GFR降低。西醫認為“腎小球腎炎”可能性大。给予“激素”及“潘生丁”等西藥，兼服中藥，然血尿始終不消。病經一年有餘，請劉老會診時，尿潛血(+++)，尿蛋白(±)，伴有心煩不寐、口乾、五心煩熱、腰痛、下肢痿軟無力，小便頻數、量少色黄。視其舌紅絳而苔薄黄；切其脈細數。脈證合蔘，劉老辨為少陰熱化之證。為腎水不足，心火上炎，心腎不交。治當滋陰瀉火，養血止血，交通心腎為法。方用：
黄連10g、黄芩6g、阿膠12g(烊化)、白芍15g、雞子黄2枚、當歸15g、生地15g
醫囑：勿食辛辣肥膩之食品。
上方服藥七劑，檢查：尿潛血(++)，紅血球：0～10，心煩與不寐俱減，仍有多夢，小便黄赤、帶有泡沫頗多，舌質仍紅、脈來弦滑。反映了藥雖對證，尚未全面控制病情，因陰中伏火不能速解也。繼用上方加減出入，約一月餘諸恙悉退，隨訪已無復發。

[按語]本證為少陰熱化證。熱則傷陰動血，此已必然之事也。辨證關鍵在於心煩少寐、舌紅、脈來細數。《傷寒論》曰：“少陰病，得之二三日以上，心中煩、不得卧，黄連阿膠湯主之”。
本證的心中煩、不得卧，與梔子豉湯的虚煩不得卧不同。梔子豉湯是邪火擾於胸膈，舌上有黄白相兼之苔，治宜清透鬱熱；本證為陰虚陽盛，除心中煩、不得卧外，舌質紅絳而乾燥少津、脈細數，純為水枯火炎之象，治宜滋陰降火。



【106】小便不利(急性泌尿系感染)

包??，女，42歲，住北京朝陽區。1994年6月22日就診。
尿急、尿頻、小便時尿道灼熱澀痛。尿檢：白細胞10～16個，紅細胞3～4個。某醫院診斷為：“急性泌尿系感染”，服氟哌酸等西藥，效果不佳。伴腰酸、小腹脹、足踝部畧有水腫、心煩少寐、口乾不欲飲、微咳，大便偏乾、二日一行，小便黄、舌紅、苔薄膩、脈滑細。劉老辨為血虚挾有濕熱下注，治當養血清熱利濕。方用《金匱要畧》之“當歸貝母苦蔘丸”：
當歸20g、浙貝15g、苦蔘12g
七劑。服四劑後，癥狀明顯減輕，小便灼痛消失、排尿通暢。然足踝處之水腫兼有腿重、乏力為瘥。轉方當歸貝母苦蔘湯與防己黄芪湯合方，清熱除濕之中併扶衛氣之虚：
防己15g、黄芪20g、白朮10g、茯苓30g、當歸20g、浙貝15g、苦蔘12g
又服七劑，諸癥悉除，尿常規化驗為陰性。

[按語]本案為血虚濕熱下注，又加上上焦肺氣不宣，上壅下閉，水道不利，濕無從出所致。故上有微咳、口乾、心煩，下見尿頻、尿急、尿痛。血虚不潤，則大便偏乾。此虚實挾雜之證，若使用清利，則必傷津化燥。劉老以《金匱》“當歸貝母苦蔘丸”養血潤燥，清熱通淋。本方原為“妊娠小便難”而設，方中當歸養血潤腸；貝母開鬱結利肺氣，通調水道；苦蔘清利膀胱之濕熱。全方上下併調，標本兼顧。臨牀用於治療婦人小便不利、其色發黄、尿道熱澀，或見大便秘結、身發虚弱之證，屢有效驗。



【107】癃閉

王??，女，45歲。
患慢性腎小球腎炎一年有餘，尿中常有蛋白及紅、白血球，小便量少，一直住院服用“激素”治療，病情不見好轉。近日因情緒波折使病情陡然加重，小便點滴難下，而有尿毒癥之險惡，已發出病危通知。家屬恐慌萬分，急邀劉老會診。見患者面色青黯無澤、神情抑鬱、腹脹如鼓、小便點滴而下、下肢腫脹按之凹陷。問其大便乾結、一周未行，伴胸脅满悶、口燥咽乾、五心煩熱、低熱不退。視其舌紅絳無苔，握其兩手，脈弦出於寸口。辨為肝火刑金，灼傷肺陰，不能通調水道之證。急以開鬱涼肝，清降肺氣，開水之源頭，以利三焦水道。處以“化肝煎”加味。
青皮9g、陳皮9g、丹皮9g、梔子9g、白芍12g、土貝母9g、澤瀉6g、麥冬30g、沙蔘30g、紫菀9g、栝蔞皮12g、枇杷葉12g、通草9g、茯苓40g
服藥後小便緩緩而下，大便暢通，腫脹漸消，兩周內體重減去十五斤，餘癥皆隨之好轉。繼以調理肝脾之法，終於轉危為安。

[按語]癃閉一證，情屬危急之候，見於臨牀，有虚有實。本案癃閉繼發於慢性腎炎之後，其危重之勢可知，處理不當，每可導致陰陽離決，上下不通的“關格”證。本案辨證關鍵在於“脈弦出於寸口”，寸部候肺，弦為肝脈，寸部脈弦，則為肝鬱化火，刑金傷肺之象。金被木刑，肺陰灼傷，肺氣失於清肅下降之職，不能“通調水道，下輸膀胱”，故見小便量少、點滴而下。正如李用粹《證治匯補》所說：“一身之氣關於肺，肺清則氣行，肺濁則氣壅，故小便不通由肺氣不能宣佈者居多”。小便不下，水液因之蓄積於內，則必伴腹脹如鼓。肝氣鬱結，則胸脅满悶、面色青黯。肺失清肅則呼吸不暢、大便不行。身熱、口燥、咽乾、五心煩熱、舌絳無苔，皆為肝火妄，肺陰虚之證。故治當疏肝清熱，潤肺降氣。肺氣一降，則水之上源洞開；肝氣疏達，則三焦水道通利。
“化肝煎”出於《景嶽全書·新方八陣》，由青皮、陳皮、芍藥、丹皮、梔子、土貝母、澤瀉七味組成，為疏肝清熱降氣之良方。方用青皮、陳皮疏肝理氣；丹皮、梔子清熱開鬱；白芍養肝陰，清肝熱，斂肝氣；貝母降氣化痰；澤瀉通利下行。但本方疏肝、清肝之品有餘，而潤肺、降肺之藥不足，故於方中加沙蔘、麥冬滋養肺陰；紫菀、枇杷葉肅降肺氣；栝蔞皮寛胸利氣，清肺化痰；通草、茯苓以通利水道。全方疏散之中佐以酸收，清降之餘伍以潤養，俾使肝火降斂，肺氣清肅，則水津自歷三焦水道而下輸於膀胱，小便得通。藥中其鵠，故獲良效。



【108】陽痿

李??，男，32歲。
年龄雖壯，卻患陽痿，自認為腎虚，遍服各種補腎壯陽之藥，久而無功。視其兩目炯炯有神，體魄甚壯，而非虚怯之比。切其脈弦有力。視其舌苔則白滑畧厚。除陽痿外，兼見胸脅苦满、口苦、心煩、手足冰冷。細詢患病之由，乃因內懷憂恚心情，久而不釋，發生此病。肝膽氣鬱，抑而不伸，陽氣受阻，《傷寒論》所謂“陽微結”也。氣鬱應疏之達之，而反服補陽壯火之品，則實其實，鬱其鬱，故使病不癒也。當疏肝膽之氣鬱，以通陽氣之凝結。
柴胡16g、黄芩10g、半夏14g、生薑8g、党蔘10g、炙甘草10g、白芍15g、枳實12g、大棗7枚
僅服三劑而癒。

[按語]年壯陽痿，非因縱慾，便為情志之障。觀其胸脅苦满、口苦、心煩、手足逆冷，切其脈弦有力，乃為陽鬱不伸，氣機不利之象。蓋人遇憂恚愤怒之事，或所願不遂，每致肝膽氣鬱，少陽樞機不利，陽氣不得暢達。肝主筋，其經循陰器；腎藏志，為作強之官，伎巧出焉。肝腎一體，乙癸同源，肝膽氣鬱，疏泄不利，陽氣受阻，則使陽痿不舉。王節齋說：“少年陽痿，有因於失態者……芶志意不遂，則陽氣不舒。陽氣者，即真火也。譬諸極盛之火，置於密器之中，閉悶其氣，不得發越，則立毙而寒矣。此非真火衰也，乃悶鬱之故也”。故治此證，但宜舒鬱，不宜用補，待“陽氣舒而痿自起”。本案選小柴胡湯與四逆散合方，蓋欲疏通氣機，開泄陽鬱，必以斡旋樞機為要。陽經之樞機，在於少陽；陰經之樞機，在於少陰。小柴胡湯和解少陽之樞而利其氣；四逆散通暢少陰之樞以達其陽。二方合用，使樞機一開，則氣機利，陽氣伸，火氣達，而陽痿可癒矣。



【109】強中

髙??，男，22歲，未婚。1991年6月5日初診。
年壯火盛，素有失精走泄之患。有朋自遠方來，饋贈紅人蔘一大盒，置放牀頭，每晚在臨睡前嚼服。經過數日，感覺周身煩熱、躁動不安、口中乾渴、晨起鼻衄。更為苦惱的是，陰莖勃起、陽強不倒、酸脹疼痛、精液頻頻走泄。心煩少寐、小便色黄、面色紅赤、口脣深絳、舌邊尖紅、脈弦細數。劉老辨為陰虚陽亢，水不制火，相火妄動之證。治以滋陰降火，“壯水之主”之法：
生地20g、龜板20g、知母10g、黄柏10g、當歸10g、白芍10g、生甘草6g、炙甘草4g
藥服七劑，則身不燥熱、鼻衄停止、陰莖變軟。又繼服五劑，以上諸癥盡退而癒。

[按語]腎寄真陰，又藏元陽，為“水火之宅”。腎中水火，本以旣濟而相衡，若腎水一虧，則腎陽必亢。本案患者素有陰精走泄之患，其陰虚陽亢之情甚明，又誤服紅蔘之溫補，對相火則實其實，對陰精則虚其虚，水不敵火，而見強中之變。治遵王太僕“壯水之主，以制陽光”之法。所用方藥乃為朱丹溪“大補陰丸”加味。本方由生地、知母、黄柏、龜板四味組成，功能：“降陰火，補腎水”。是方滋補真陰，承制相火之力，較之六味地黄丸功效更捷。又乙癸同源，肝腎同寄相火，水虧火旺，肝血必傷，故加當歸、白芍以養肝中陰血，滋降相火。方中炙甘草與生甘草同用者，在於清熱瀉火，厚土堅陰，以緩陰火之勢，並瀉心而又對宗筋起到弛緩之用也。



【110】遺精

王??，男，32歲。
患慢性肝炎已有五載。近期出現五心煩熱、急躁易怒、頭暈耳鳴，每隔三五日即“夢遺”一次，陽易勃起、不能控制，腰膝酸軟、口渴思飲、兩頰緋紅、目有血絲、眼眦多眵、脈弦而數、舌光紅少苔。證屬肝陽過亢，下汲腎陰，風陽鼓動，相火內灼。乃用王太僕“壯水之主，以制陽光”的治療原則：
生地20g、熟地20g、丹皮10g、白芍10g、黄柏10g、山藥15g、知母10g、龜板10g、山萸肉15g、茯苓12g、天冬10g、麥冬6g、酸棗仁20g、夜交藤15g、丹蔘12g、黄連8g
服至八劑則神倦欲睡。又進四劑，則覺心神清涼，煩躁頓消，陽不妄動，走泄不發。後以知柏地黄丸鞏固而癒。

[按語]李士材有“乙癸同源”之說。腎藏陰精，肝藏陰血，二者有相火互相擷頏。一旦肝腎的陰精不足，不但其間可相互影響，而且可造成相火偏亢，火盛則動，動則內擾陰精，於是屢發遺精走泄、煩熱耳鳴等癥。故用腎肝同治之法，壯陰水以制火陽之動。方證相對，果獲良效。



【111】滑精走泄

劉?，男，56歲，北京人。
旣往有冠心病史，經常出現心悸、氣短等癥。最近因打製家具，操勞過度，因而大便溏瀉、每日三四次，飲食減少、周身疲憊。並自覺兩腿陰股時有麻簌簌之感，甚則上連於前陰，則自行走泄，不能控止。失精之後，則頭暈腿軟，無力支持，不能勞作。切其脈軟而無力、舌胖嫩而苔滑。此證為脾氣虚衰，清陽下陷，升舉無力，真元不固。治當補脾升清，提攝真元為法。
黄芪30g、紅人蔘9g、升麻3g、柴胡3g、山萸肉10g、桔梗3g、知母3g
連服三劑，氣力有增。又服三劑，陰股發麻與走泄不發。接連再服，心悸氣短等癥隨之而減。

[按語]滑精多因恣情縱慾，竭傷腎元，使精關不固所致。而本例則由勞倦過度，使脾氣內傷，清陽不升，氣不攝精而成。辨證從大便溏泄之突出證候與滑泄並見，故用蔘、芪甘溫以補之；升麻、柴胡以升之；加山萸肉以斂精氣；加桔梗之舟楫以載藥上浮；加知母以秘陰而涼肝腎。用藥巧妙有法而耐人尋味。



【112】白濁1(乳糜尿)

萬??，男，25歲，商人。
由於日夜操勞，心神不寧，發生小便混濁一年有餘，屢服清熱利濕之涼劑不效。現癥小溲不暢，尿濁如米泔水，貯之有沈淀物。西醫化驗檢查診斷為“乳糜尿”。其人兼見腰背酸痛、頭暈、口乾、心煩不得眠、納食減少、大便溏瀉等癥。視其舌尖紅而苔白膩、脈來細數。辨為心腎氣陰兩虚，中挾濕熱所致。治宜益氣養陰，交通心腎，清熱利濕止淋。疏清心蓮子飲方：
石蓮子10g、車前子12g、麥冬20g、地骨皮10g、黄芪10g、黄芩10g、炙甘草10g、党蔘10g、茯苓30g
上方服十四劑，淋濁大為減輕。原方石蓮子加至15g，再加萆薢10g。又服十四劑，小便混濁逐漸消失，諸癥亦隨之而癒。

[按語]“白濁”是指小便混濁，白如泔漿，伴有小溲不利的一種病癥。本案由於心火偏亢，氣陰兩虚，濕熱下注所成。思慮不遂，或勞慾過度，或淋病過用通利，損及心腎氣陰，使虚火甚於上，腎水虧於下，心腎不交，水火失濟。《丹溪心法》曰：“人之五臟六腑，俱各有精，然腎為藏精之府，而聽命於心，貴乎水火升降，精氣內持。若調攝失宜，思慮不節，嗜慾過度，水火不交，精元失守，由是而為赤白濁之患”。案中見舌尖紅、心煩少寐、脈細數，即為心陰不足，虚火上亢之候；腰背酸痛無力、頭目眩暈，乃腎水虧於下之證。中氣不足，濕熱下流，故又見便溏、苔膩、飲食減少等癥。治以“清心蓮子飲”，益氣陰，清心火，交心腎，泌别淋濁。本方出自《和劑局方》，善治“心中蓄積，時常煩躁，因而思慮勞力，憂愁抑鬱”之“小便白濁”。方中石蓮子清心火而交心腎；地骨皮、黄芩清熱堅陰；麥門冬清心養陰；党蔘、黄芪、甘草補益中氣；茯苓、車前子分利濕熱。本方亦治“上盛下虚”(心火炎上，腎水下虧)之消渴、遺精、血崩、帶下，及病後氣陰兩虚之五心煩熱等癥。



【113】白濁2(前列腺液漏)

宋?，男，40歲。1994年1月10日初診。
自訴每天大便時有白色分泌物從小便流出，當時並未介意，後癥狀逐漸加重。經西醫檢查：懷疑為“前列腺液漏癥”，患者特來我處就診。大便時前陰流白濁物較多，伴有肢酸腿軟、周身乏力、陰囊經常潮濕、小便色黄、大便畧乾、汗多、口渴、心煩等癥。視其舌苔白膩而厚，切其脈則見滑細。此證為膏梁之變，脾胃濕熱下注所致。治當芳香化濁，清熱利濕：
藿香10g、防風8g、生石膏30g、梔子10g、生甘草2g、蒼朮10g、黄柏10g
禁食辛辣肥甘酒肉食物。
服藥七劑後，白濁與陰囊潮濕明顯減輕，汗出減少。但口渴與乏力未痊。上方生甘草換成炙甘草8g，繼服七劑，白濁與陰囊潮濕完全消失，餘癥皆瘳。

[按語]《臨證指南醫案》指出：“若夫便濁之恙，祗在氣虚與濕熱推求”。患者素食酒肉，出現白濁伴有陰囊潮濕、尿黄、舌膩等癥，為中焦濕熱下注之所致。脾與胃相表裏，一膜相連，蘊生濕熱，由脾及胃，陽明之氣燥，故又見口渴、心煩等癥。治療之法關鍵在於升泄脾胃中伏火積熱，俾脾氣一健，運達四旁，則濕熱之邪自解。方用瀉黄散與二妙散合方，瀉黄散專為脾胃伏火而設，石膏辛寒清其熱；梔子苦寒瀉其火，共成清上徹下之用。防風升散濕與火之鬱，取“火鬱發之”之義。藿香以蘇脾胃之機，化濕濁之困，俾濕去則熱孤。生甘草瀉火而清三焦。又恐在下之濕熱頑板不訓，故用二妙散為輔，以治在下之濕熱。



【114】狐惑病1(白塞綜合癥)

陳??，男，23歲，平榖縣人。1994年1月12日初診。
自訴經常口舌糜爛、久久不癒，口中乾苦、咽部不利。近日出現目赤疼痛、視物不清，前陰黏膜潰破、瘙癢疼痛，小便色黄、大便偏乾。西醫診斷為“白塞綜合癥”。視其舌苔色白而厚膩、舌邊及頰部黏膜有潰瘍炎癥，脈來弦滑。以口苦、目眩、前陰潰破、尿黄、舌苔膩辨為肝經濕熱。乃用龍膽瀉肝湯加減：
龍膽草10g、炒梔子10g、黄芩10g、柴胡16g、木通10g、澤瀉12g、車前子10g、生地6g、生甘草4g、菊花10g、蒺藜10g、當歸12g、赤芍12g、大黄1g、青黛10g
服藥七劑，口苦舌糜大為減輕，但仍有視物模糊、眼眦赤黑、身倦少力、舌上膩苔不下等癥。再予龍膽瀉肝湯，並配服赤小豆當歸散。
赤小豆(浸令芽出曝乾)60g、當歸60g
共研細末，每服8g，早晚各一次。
服藥兩周，諸恙皆瘥，隨訪半年，未再復發。

[按語]“狐惑”一病，首見於《金匱要畧》，以目赤乾澀疼痛。口腔、咽喉以及前陰、後陰腐蝕潰爛為主要特徵，“蝕於喉為惑，蝕於陰為狐”，西醫謂之“眼--口--生殖器綜合徵”，或“白塞綜合癥”。綜觀本案之脈證，良由濕熱蘊毒生蟲，蝕於上下。肝開竅於目，其經環繞陰器而上抵於咽喉，濕熱?毒侵及肝經，發為本證。治當清利肝膽濕熱之毒，投龍膽瀉肝湯正與本證合拍。本方能瀉肝膽實火，清肝膽濕熱，對循經所發之證，自可迎刃而解。另加菊花、蒺藜、大黄、青黛者，在於增加清瀉肝膽之毒熱，並有明目清頭之功。赤小豆當歸散清利濕熱，而有解毒排膿杀蟲?之效，與龍膽瀉肝湯相合，可謂相得益彰。



【115】狐惑病2

鄭??，女，32歲。
患病而有上、中、下三部的特點。在上則有口腔經常糜爛作痛，而不易癒合；在下則有前陰黏膜潰破，旣痛且癢；中部則見心下痞满、飲食乏味。問其小便尚可，大便則每日兩次、猶能成形，切其脈弦而無力、舌苔薄白而潤。三部之證由中州發起。辨證為脾虚不運，升降失常，氣痞於中，而挾有濕?之毒。治宜健脾調中，升清降濁，兼解蟲毒之侵蝕。處方：
炙甘草12g、黄芩9g、人蔘9g、乾薑9g、黄連6g、半夏10g、大棗7枚
共服十餘劑，以上諸癥逐漸痊癒。

[按語]本方為張仲景之“甘草瀉心湯”，臨牀用治兩種病，一是《傷寒論》用治脾胃氣虚較重的虚熱痞氣之證；二是《金匱要畧》用來治療“狐惑”病。證雖不同，但其病本皆為脾胃不和，升降失常，氣機痞塞，寒熱錯雜，故均可用本方治療。本案病變涉及上、中、下三部，其治療但須從中焦入手。因雖患狐惑病，但患者有心下痞满、飲食乏味、大便頻行，此脾胃虚而不運之象。故治從脾胃，復其升降之職，則一身之水火旣濟，陰陽調和。又本方辛苦相摻而重用甘草，有杀蟲解毒之功。有的醫家於本方加生石膏，以清陽明胃熱，亦有灼見卓識。



【116】盗汗

羅??，男，45歲。1995年11月7日初診。
夜寐盗汗有二個月。寐則汗出，寤則汗止。曾服“六味地黄丸”，“棗仁安神液”等藥弗效。汗出多時，沾濕衣被。併見胸痛、頭暈(血壓160/100mmHg)、大便偏乾、小便畧黄。視其面色緣緣而赤。舌紅苔薄黄，脈來洪大。辨為陽盛陰虚，陰被陽逼，營不內守之證。治當瀉火滋陰止汗，方用“當歸六黄湯”加味：
生地20g、當歸20g、黄芩4g、黄芪14g、熟地12g、黄柏10g、黄連4g、知母10g、鱉甲16g、煅牡蠣16g
服藥十四劑，盗汗停止，血壓降至120/80mmHg，諸癥皆隨之而癒。

[按語]當歸六黄湯是治療發熱、盗汗的代表方劑。其病機不僅是陽盛陰虚，營不內守，而且汗出表弛，也有衛外不固之情。《素問·陰陽應象大論》說：“陰在內，陽之守也；陽在外，陰之使也”，就充分說明了陰陽相互支持的这種關系。若營陰虧虚，不能滋養衛陽，則衛陽失濟而不固。衛外不固，津液外泄，汗出量多，所以本型盗汗程度往往較重。方用當歸、生熟地黄滋陰清熱；“三黄”則瀉火堅陰；配黄芪之溫益氣固表，以止盗汗。



【117】消渴(病毒性肝炎併發糖尿病)

李??，男，56歲。
患乙型肝炎一年。近日自覺口渴喜飲，小便色白、頻數量多。尿癒多而渴癒甚，大有飲一溲一之勢。腰膝酸軟、手足心熱、畏寒怕冷，大便乾燥、二日一行。經檢查血糖210mg%，尿糖(+++)。舌紅、脈沈細無力。辨為消渴病之“下消”證，為腎中陰陽兩虚，氣化無權，津液不化之證。治以補腎溫陽化氣為法：
附子4g、桂枝4g、熟地30g、山萸肉15g、山藥15g、丹皮10g、茯苓10g、澤瀉10g、党蔘10g
醫囑：控制飲食及糖類食品。
服藥七劑，小便次數明顯減少。照原方加減又進三十餘劑，則渴止、小便正常，諸癥隨之而癒。查血糖100mg%，尿糖(-)，轉方調治肝病。

[按語]腎寓元陰、元陽，為水火之宅。消渴一證，本為陰虚，然陰陽相互維系，依存互根，病程一久，可陰虚及陽。本案患者肝炎一年，繼而並發消渴，有腎陽虚之象，旣不能蒸津液以上騰，又不能行氣化以攝州都，故上為消渴不止，下為小便頻數，以致形成飲一升、小便亦一升的情況。《景嶽全書·三消乾渴》說：“又有陽不化氣，則水精不佈，水不得火，則有降無升，所以直入膀胱而飲一溲二，以致泉源不滋，天壤枯涸者，是皆真陽不足，火虧於下之消證也”，說明消渴與陽虚不能蒸騰津液亦甚為密切。水液偏滲於小腸，故大便反見乾燥。治療當從水中溫陽，以蒸津化氣為本。《金匱要畧》指出：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”。本方在熟地、山萸肉、山藥等滋補腎陰的基礎上加上桂枝、附子溫養之品，意在微微溫補少火，以生腎氣，其配伍方法屬“陰中求陽”之義，正如張景嶽說：“善補陽者，必於陰中求陽，陽得陰助則生化無窮”。待陽生陰盈，腎氣充盛，則蒸化封藏之功自復。故口渴、溲頻之癥隨之而癒。



【118】蓄血證

劉?，男，83歲。1993年11月1日初診。
有冠心病及心房纖顫病史。兩月前不慎跌倒，CT檢查診斷為腦梗死，伴腦積水、腦萎縮。刻下行路蹒跚、步履維艱、跌撲頻頻。患者性情急躁、夜寐不安、少腹脹满、小便頻數量少，大便乾燥、數日一行，舌質紫黯、邊有瘀斑，脈大而結、按之不衰。辨為瘀熱與血相結之桃核承氣湯證：
桃仁14g、桂枝10g、炙甘草6g、芒硝3g(後下)、大黄3g三劑，飯前空腹服。
二診：服藥後瀉下如豬肝色糞便，少腹脹满頓消、納食增加、夜寐安然。舌仍有瘀斑、脈有結象，又見手足不溫而涼。此為血瘀氣滯不相順接所致。轉方用四逆散加桃仁、紅花、丹蔘以理氣解鬱，活血化瘀。服五劑，手足轉溫，舌脈如常，跌撲未發。

[按語]桃核承氣湯是張仲景為“太陽蓄血”之輕證而設，其證候特點是：“少腹急結。其人如狂”。病機特點是：瘀熱結於下焦。所謂：“如狂”，成無己解釋說：“為未至於狂，但不寧耳”，指煩躁不寧、夜寐不安的一類證候。本案患者原有心、腦血管疾病，見少腹脹满、性情急躁、夜寐不安、大便乾結、舌有瘀斑、脈結等癥，符合熱與血結的特點，故用桃核承氣湯以瀉下焦之瘀熱。
本方有兩味藥最有特色，不可不講。一是大黄一味，不僅長於瀉氣分之邪熱，也善於瀉血分之瘀熱，與桃仁相伍，活血逐瘀，相得益彰。二是桂枝一味，旣能溫通血脈，增強祛瘀之力，又能通太陽之經氣，这樣不僅有利於藥力直達太陽之腑，而且有利於氣血榮衛疏通解散，一舉而數得。本方對於血熱互結的經閉、子宫肌瘤、產後惡露不下，以及跌打損傷所致的瘀血等癥，都有較好的療效。
服用本方時還須注意，因本證為蓄血結於下焦，故宜空腹服藥，以利藥力直搗病巢，攻逐瘀熱。張仲景方後注所說：“先食溫服”，即為此意。



【119】奔豚

崔??，女，50歲。
患奔豚病半年餘，每次發作自覺有一股氣，先從足內踝開始，沿兩股內側向上衝動，至小腹則小腹鼓起如木棒狀，脹墜不舒；至心胸則覺胸中憋悶難忍、心悸、氣短、頭部冷汗淋漓；至咽喉則呼吸困難、有窒息之感、精神極度緊張而恐懼欲死。稍頃氣往下行，癥狀隨之而減輕。如此每天發作三四次，患者苦不堪言。兼見腰部酸痛重着，帶下清稀量多。望其面色青黄不澤，舌胖質嫩，苔白而潤。切其脈來弦數、而按之無力。此為心陽虚衰於上，坐鎮無權，而下焦之陰氣乘虚上衝所致。治當溫補心陽，下氣降衝。方用：
桂枝15g、白芍9g、生薑9g、炙甘草5g、大棗7枚
另服“黑錫丹”6g。
共服五劑，衝氣下降而病癒。

[按語]奔豚病，一般是氣從少腹上衝心胸，而本例始從內踝上衝，病案少有记載。可見在下之陰寒邪氣之重。並說明本病上衝之路而與沖脈之行密切相關。沖脈起於胞中，一源三支：一支行於陰股；一支行於身前，上至胸咽；另一支則行於後背。下焦寒氣上衝，極易假道沖脈，而上衝於心胸、咽喉。奔豚病內因為少陰陽虚，可因外受風寒或精神刺激而誘發。本案為心陽虚衰，不能坐鎮於上，使下焦陰寒之氣得以借沖脈上衝，凡“奔豚氣”經過之處，均可導致氣機壅塞而見腹脹、胸悶、咽窒等癥。治當溫陽散寒，平衝降逆，選用桂枝加桂湯治療。本方為《傷寒論》治療奔豚之首選，可力補心陽之虚，下降陰之上衝之氣。陳修園指出：“用桂枝加桂，使桂枝得盡其量，上能保少陰之火臟，下能溫少陰之水臟，一物而兩扼其要也”。但本方是加桂枝還是加肉桂，歷來有兩種不同看法。劉老認為，從“更加桂二兩”之文體會，應是加桂枝為允，然驗之於臨牀，加桂枝與加肉桂不分軒輊，療效相同。



【120】梅核氣

王??，女，37歲，住北京西城區。1994年8月29日初診。
患者性格內向，素日寡言少語，喜獨處而不善與人交往。因家庭瑣事煩思憂慮，導致情緒不穩、時悲時恐、悲則欲哭、恐則如人將捕之狀。更為痛苦者，自覺有一膠凍塊物哽噎咽喉，吐之不出、咽之不下。心慌、胸悶、頭目眩暈、失眠、食少、惡心嘔吐、大便日行二次、舌苔白、脈沈弦而滑。辨為肝膽氣機不疏，痰氣交鬱於上之“梅核氣”病。治當疏肝解鬱，化痰開結。方用“柴胡半夏厚朴湯”：
柴胡16g、黄芩6g、半夏15g、生薑10g、党蔘8g、炙甘草8g、大棗7枚、厚朴14g、紫蘇8g、茯苓20g
服藥七劑，咽喉哽噎消失，情緒逐漸穩定，諸癥漸癒。繼服逍遥丸疏肝補血，以善其後。

[按語]“梅核氣”以咽中如物哽噎，咯吐不出、吞之不下為主癥。《金匱要畧》形容為：“咽中如有炙臠”。吳謙解釋說：“咽中如有炙臠，謂咽中有痰涎，如同炙肉，咯之不出、咽之不下者，即今之梅核氣病也。此病得於七情鬱氣，痰涎而生”。驗之於臨牀，本病多由情志不遂，肝氣鬱結，肺胃宣降不利，以致津聚為痰，與氣搏結，阻滯於肺胃之門户，故為咽喉哽噎，吞吐不利。所見胸悶、食少嘔惡、亦悲亦恐、脈沈弦而滑，以及失眠、頭眩目昏之證，皆為肝鬱氣滯痰阻所致。故治療必以疏肝理氣，化痰開結為法。張仲景所創“半夏厚朴湯”對此證有獨特療效。主藥半夏，一用三舉：一者降氣；二者和胃；三者化痰開結。餘藥則為之佐助，如厚朴助半夏降氣；茯苓助半夏化痰；生薑助半夏和胃；紫蘇理肺舒肝，芳香行氣，使肝者左升，肺者右降。又因本病起於氣機鬱滯，故劉老時時以開鬱為先務，常合小柴胡湯疏肝利膽，療效更佳。