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痛风是一种内源性嘌呤代谢性疾病，高尿酸血症是痛风最重要的生化基础，以急性关节炎反复发作、关节畸形、泌尿系结石、痛风性肾病等为主要临床特征，是常见多发的风湿性疾病。该病属中医“痹症”范畴，著名风湿病专家朱良春教授依据该病的特征性而称之为“浊瘀痹”，创立泄浊化瘀大法，疗效确切。 一、经验介绍 1、泄浊化瘀，推陈致新 《医学入门·痛风》云：“形祛瘦者，多内虚有火，形虚肥者，多外因风湿生痰，以其循历遍身，曰历节风，其如虎咬，曰白虎风，痛风必夜甚者，血行于阴也。”历代医家对痛风的论述，多囿于外邪或兼夹郁火致病之说。朱良春教授对痛风的证候病因曾有“症似风而本非风”、“乃浊度瘀滞使然”的高度概括。朱老认为痛风多有内生湿（痰）浊，留阻血脉，难以泄化，血涩结滞，化为浊瘀，郁闭化热，蓄积成毒。浊度滞留血中，适逢外邪相合，或嗜酒，恣食肥甘均可诱发。临证中出现骨节剧痛，或溃流脂浊，或关节蹉跎，或石淋尿血，甚则关格尿闭等险恶之征。凡此种种，皆由浊度瘀滞为患，导致本病的发生。泄浊化瘀，荡涤污垢，推陈致新，不但可以解除痹痛，而且能改善人体内环境，促进血液循环，排泄和降低尿酸。 2、调益脾肾，正本清源 《杂病会心录》曰：“脾元建运，则散精于肺，而肌腠坚固，外湿无由而入；肾气充实，则阴阳调和而升降有度，内湿何由而生？”再痛风发病的过程中，湿浊痰瘀是始终贯穿的病理产物。浊毒瘀结内生，与脾肾二脏清浊代谢紊乱有管。先天禀赋不足，脾胃功能失健，其运转输布和气化蒸发失常，水谷精微可以化生为湿浊、痰饮、瘀血等致病因素，若不能正常排出，停积体内，阻碍气血运行，浊瘀又可以损及脏腑的生理功能。如此互为因果，相互作用，形成恶性循环，正是痛风性关节炎反复发作缠绵难愈的内在因素。脾肾不足、功能失调是发病的基础。我们认为，调益脾肾，正本清源，可以恢复和激发机体整体的功能，以杜绝和防止痰湿浊瘀的产生，从而抑制和减少尿酸的生成。 3、激浊扬清，标本兼治 痛风在自然的病程中有各期的临床特点，如急性期毒热浊瘀证候突出，炎症反应明显。慢性期痰浊瘀阻与脾肾失调胶结，以虚实夹杂多见。间歇期虽处于无主述或仅有轻微关节症状的缓解状态，但仍存在肝脾肾不足，浊瘀未清，正虚邪恋之征象。实质上这正是痛风三期不同阶段所反映“邪盛”“正虚”消长演变出现的证候变化，浊毒瘀滞、脾肾失调始终是痛风致病的主线。痛风虽表现为局部痹痛，关节病变为主，实际上是脏腑功能失调，升降失常，气血失和的全身性疾病。在遣方用药上，选用土茯苓、萆薢、蚕沙、威灵仙等泄降浊毒，通利关节；鬼箭羽、赤芍、益母草、泽兰等活血化瘀，利水泄下。至于调益之法，含有调整、促进的意义，而不同于单纯的补益。况且补益不当，而产生助热上火、蕴湿生痰、阻遏气机等弊端，更至瘀浊难化，故用苍术、首乌等运脾益肾，燥湿解毒。诸药相伍，共奏激浊扬清，化瘀通络，调益脾肾之功。 4、善用虫药，协同增效 朱老善用虫类药物治疗风湿病，其通闭解结功效显著。运用泄浊化瘀药与虫类药配伍治疗痛风性关节炎，能明显改善症状，增强疗效。如关节灼热、焮红肿痛者，配以羚羊角粉或水牛角、广地龙清热通络；关节剧痛、痛不可近者，伍以全蝎、蜈蚣搜风定痛；关节肿大、僵硬畸形者，参以穿山甲、蜣螂虫开瘀破结；伴有结节，痛风石者，投以僵蚕、牡蛎化痰软坚；腰背酸楚、骨节冷痛者，用以鹿角霜、蜂房温经散寒，等等。在痛风浊毒痰瘀胶固，气血凝滞不宣，经络闭塞阶段，配伍虫蚁搜剔钻透、化痰开瘀之品，往往能出奇制胜，收到常规药物难以达到的疗效。 5、病案举例 管某，男，47岁，2010年9月3日初诊。双踝关节反复发作6年多，每劳累及饮食不慎时即发，经常服用秋水仙碱、别嘌呤醇、消炎痛等药，虽能减轻疼痛，但发作几无间断，近2个月右踝关节持续肿胀，服药无法缓解，患处压痛明显，肤色暗红，扪之稍热，不能久行。舌质暗红，苔薄腻，脉弦细。实验室检查：血尿酸499mmol/L，血沉29mm/h。 中医诊断：浊瘀痹。 西医诊断：痛风性关节炎（慢性期）。 治宜泄浊化瘀，调益脾肾。 处方：土茯苓45g，萆薢30g，生熟薏苡仁（各）20g，泽泻15g，苍术15g，生制首乌（各）15g，全蝎（研末分吞）3g，红藤20g，地龙15g，益母草30g，徐长卿15g，甘草6g，7剂，每日1剂，水煎服。复诊关节疼痛明显减轻，局部轻微肿胀僵滞，可以行走，饮食尚佳，二便调顺。舌质暗红，苔薄黄，脉弦细。原方去全蝎，加僵蚕、虎杖增强化痰消肿之功，三诊：又进药7剂，关节肿痛基本解除。 按：痛风发作时病位在关节，常表现为浊毒瘀结证，而发病后期脾肾失调，正气不足之象逐渐显露，在痛风慢性期和间歇期尤为明显，在治疗过程中应重视调益脾肾。本例患者病情缠绵，浊瘀久羁，经脉痹阻，痹痛累发，故宜大剂量土茯苓、萆薢等化浊解毒；红藤、益母草等活血祛瘀；全蝎、地龙开闭解结。使其浊去瘀化，经脉流通。苍术燥湿健脾，行气解郁；生制首乌益肾敛精，通腑解毒。苍术首乌合用，阴阳相交，燥润相济，以杜生痰（湿）之源，以复阴阳升降之本，起调节脾肾生理功能的作用。诸药合用，已达到降低血尿酸、防治痛风性关节炎的目的。 二、痛风（高尿酸血症）药物干预探讨 1、对痛风发病机理药物干预 基于高尿酸血症或痛风间歇期往往无主述或没有明显症状，或临床无证可辨的情况，根据“未病先防、已病防变、即病防渐”“治未病”的原则，应从痛风发病机理上进行药物干预，对患者进行体质辨证，如气虚型体制以六君子汤为主方；阴虚型体质以六味地黄丸为主方；阳虚型体质以桂附八味丸为主方；痰湿性体质以二陈汤合平胃散为主方等，结合中药药理，配伍有关针对性的一些药物：如土茯苓、萆薢、威灵仙、苍术、薏苡仁、地龙、玉米须、金钱草、白茅根、车前草、蚕沙等有利湿化浊、降低尿酸作用；芫花（芫花素等）、大黄（大黄素）、虎杖、生首乌等清热解毒、通腑化瘀，对黄嘌呤氧化酶有较强的抑制作用，从而能减少尿酸的合成；百合、山慈菇等有秋水仙碱样的作用；穿山龙、土茯苓、秦艽、防己、黄柏、忍冬藤、仙灵脾等有非皮质类的抗炎作用；石见穿、猫爪草、山慈菇、海藻、生牡蛎、生半夏、制南星、僵蚕等化痰软坚、散结消症，对软化痛风结节有一定功效；金雀根、金钱草、石韦，瞿麦、泽泻、益母草、大黄、穿山龙、水飞蓟、水红花等清热通淋，化瘀排石，对消除尿酸盐沉积于肾小管及肾间质引起的炎症和肾梗阻有一定的治疗作用；蚕沙、青皮、橘皮等能碱化尿酸，降低尿液中的尿酸水平。对痛风发病机理药物干预，有利于调整机体阴阳气血的平衡，减少血尿酸的生成，防止痛风性关节炎反复发作，减轻尿酸盐对血管、心、脑、肾等器官的影响。 2、对异常实验室指标药物干预 古代中医文献没有针对各种检查指标进行治疗的记载，而实际上现代理化检查是望闻问切检查方法的延伸和拓展，使之更科学化现代化。针对血沉，C–反应蛋白、血尿酸、肝肾功能等指标及X线摄片异常改变，中药有很好的疗效。如土茯苓、黄柏、生地黄、丹皮、秦艽、忍冬藤、虎杖等，能降低ESR、CRP的升高；秦皮能促进尿酸排泄，临床可配合土茯苓、威灵仙、车前子等用于UA升高的治疗；对肾功能异常（Cr、BUN升高）、蛋白尿，临床可选用黄芪、冬虫夏草、大黄、积雪草、益母草、徐长卿等具有改善肾功能作用的药物；长期或不合理使用抗炎、抗尿酸制剂等药物引起的肝肾损伤、肝功能不全等，有研究显示，垂盆草、水飞蓟、紫丹参、虎杖、苦参、茵陈、枸杞子、五味子等有降低转氨酶、保护肝脏的作用，有效治疗药物性肝损伤；慢性痛风性关节炎反复发作，X线摄片检查若显示关节面或骨端皮质有透光性缺损阴影，呈现虫蚀样、穿凿样、蜂窝状、囊状改变，往往骨质难以修复和新生。为防止尿酸盐形成而引起的骨质破坏，在积极治疗痛风的基础上，可适当选用如骨碎补、续断、仙灵脾、接骨木、狗脊、龙骨、牡蛎、穿山甲、龟板等益肾壮骨、化瘀消瘕之品，以养护骨质，降低骨破坏的发生率。 |
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