2015年ASTRO's 57th年会食管癌放射治疗Highlight评价

zhaodong_2011 2015-12-06

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导读：2015年10月中旬，ASTRO’s 57th年会在美国德克萨斯州圣安东尼奥的HenryB. Gonzalez Convention Center举办，ASTRO主席Bruce D. Minsky教授恰如其分地用'Technology meets Patient Care'来诠释了今年ASTRO报道内容的亮点。

来源：南京鼓楼医院肿瘤中心；作者：任伟

放射治疗领域展现出新气息

过去，当人们谈到放射治疗，想到就是两个词“辐射+副作用”，实际上过去由于放射治疗设备精确性不够，确实在治疗恶性肿瘤的过程中，会产生让人无法忽略的毒副作用。但目前，随着放疗新技术的蓬勃发展，这种现状正在被迅速地颠覆。北美华人物理师协会主席美国新泽西州Monmouth Cancer center的Jack yang表示：“目前在美国，放射治疗地位在不断提高，举例来说，全美医学院中只有学习成绩顶尖的学生才有机会成为肿瘤放射治疗医生”，可见一斑。

（1）图像引导放疗设备普及

图像引导下的精确调强适形放疗，在美国已经全面普及，常用的瓦里安、医科达主流加速器，Accuray公司的Tomotherapy，均标配有实时三维图像引导功能，甚至医科达的γ-Knife也增加了实时MRI引导功能，使得放射治疗的图像验证，不再是“雾里看花”，实现真正的“指哪打哪”。同时，剂量引导下的自适应放疗的应用也正在积累经验。

（2）放射剂量雕刻(Dose painting)

Tomotherapy为代表的新型放疗设备可以像艺术家一样，完全沿着肿瘤的形状去投射射线，而极少损伤肿瘤周围的重要器官。这样的剂量雕刻能力，使得以TOMO为基础的放射治疗可对一些腹盆腔肿瘤实施根治性放疗，而不会损伤周围肠管等正常器官，而这在过去是难以想象的。

（3）质子和重离子放疗飞速进展

众所周知，质子和重离子放疗的物理学和生物学效应要优于同为电离辐射的光子。今年的ASTRO年会上，大家欣喜地发现，质子放疗设备不但实现了小型化和产业化，而且质子调强放疗(Intensity Modulated Proton radiotherapy，IMPT)、笔型束质子放疗等新技术已在美国部分放疗中心常规使用，且适应症扩大到全身各部位。从全美最大的放疗中心MD Anderson Cancer Center(MDACC)报道的质子调强放疗的应用经验来看，质子放疗在一些部位和一些类型的肿瘤放疗上，相比光子放疗，具有明显的优势。

（4）放疗和免疫的联合

放疗和免疫的专场，我没有仔细去现场听，但从现场气氛上，我充分感受到了其热烈的程度和受关注的程度。

食管癌highlight in ASTRO 57th 年会

2015年ASTRO食管癌专场分为三个主要部位：第一个部分是Keynote发言，共有三位讲者，分别就食管的放化疗(K.A goodman)、食管癌放化疗后姑息性手术切除(S.G Swisher)、食管及食管胃交界区腺癌的化疗进展(S.R Alberts)做PPT展示。第二个部分是食管癌研究的oral speak。第三个部分是分散在临床研究专场的一些食管癌Clinical trial的研究结果汇报。

（1）Keynote speak部分，我的主要关注点在第一位讲者的内容，主讲者是Karyn A. Goodman，内容是'Chemoradiaion-preoperative vs primary /definitive'。Goodman教授针对目前较为热门的食管癌新辅助放化疗后达到临床CR的是否需要手术、食管癌放化疗联合靶向治疗等问题阐述了目前的共识：

①Trimodality（新辅助放化疗序贯手术）治疗模式是可切除手术癌的标准治疗。

笔者评价：在美欧国家Trimodality已成为标准治疗，但循证医学证据主要来源于西方国家，国内尚需要开展临床实验进一步验证有无种族差异；另外，我国食管癌位置以气管分叉周围为主，手术难度远大于美欧国家的以下段为主的食管癌，所以新辅助放化疗后的纵隔纤维化、心包粘连等确实会在客观上增加胸外科手术的难度和风险，所以目前国内对于Trimodality尚处于起步阶段，仍需要不断地总结积累经验。

②新辅助放化疗后达到CR的患者是否需要手术仍存争议？

笔者评价：新辅助放化疗后pCR率普遍在30%左右，也就是说还有70%是有肿瘤残余的，所以新辅助放化疗后达到临床CR的患者很可能存在实际的残余肿瘤，而目前唯一能够评判pCR的方法就是手术后的病理，故在目前包括PET、MRI等各种影像学都无法判断pCR的情况下，尚没有高级别证据认为新辅助放化疗后达到cCR的患者可以不需要考虑手术的问题；另外一个方面，目前美国的食管癌以下段为主，新辅助或根治性放疗剂量均在40-50Gy左右，放化疗后达CR，可选择观察，因为即便出现局部失败，也相对比较容易采用手术挽救，这也是第二位讲者S.G Swisher所重点讲解的内容之一。

③新辅助放化疗后，同步化疗尚没有最佳方案出现，但是卡铂联合紫杉醇的方案已撼动了顺铂联合氟尿嘧啶的基石地位。

笔者评价：笔者一直认为我国以食管鳞癌为主，现有的高级别食管癌临床实验证据大多来源于西方国家的腺癌，所以才推荐FP作为标准同步方案，直到CROSS Trial、ACCORD 17等研究的发表，大家认识到同步使用FP、PC、FOLFOX这些方案没有差别，而这些方案都是含有铂类的，而FP的副作用是最大的，应该被逐渐摒弃。

④PET可指导食管癌的个性化治疗，靶向联合放化疗仍存争议。

笔者评价：More is not always better! 食管癌EGFR高表达是众所周知的，但是放化疗联合EGFR单抗，包括西妥昔单抗、尼妥珠单抗，有阳性也有阴性结果的，尚不能定论。

⑤根治性放化疗仍是不适合手术尤其鳞癌的标准治疗；根治性放化疗的剂量问题仍有争议，IMRT、质子调强IMPT可允许安全地提高食管癌放疗剂量，是将来研究的热点。

笔者评价：鼻咽癌、宫颈癌局控率90%以上，食管癌局控率50-60%，这个问题笔者一直在深思，我觉得可能有几个方面的原因：第一个是食管癌是不停蠕动的器官，不是静止的，而光子是以携带能量的粒子发送的，目前的放射生物学研究都是以静止细胞为研究对象的，对于放射线对于运动靶区的放射效应是否与静止靶区不同是个值得深思的问题，第二个鼻咽癌、宫颈癌可以轻易照射到70Gy以上，宫颈癌甚至可以到100Gy以上，这种高的剂量，还有什么细胞能活下来么，除非你照偏了，而食管癌不要说100Gy，70多Gy就很容易穿孔了，这个是有实验证实的。第三个是为什么INT0123的结论是食管癌50Gy和64Gy相比生存没有差别呢，我觉得可能有两个原因，一个是高剂量的副作用抵消了剂量提高带来的局控增加所转化的生存获益，另外一个还是回到第一点，可能50Gy和64Gy都是属于非根治剂量，都会有肿瘤残存，如果能照射更高的剂量，而不发生并发症，那我相信生存肯定会提高很多。

⑥第二位keynotespeaker S.G Swisher主讲'Salvage Esophagectomy after definitive CRT'，其主要观点为：第一个是对于手术风险低的食管癌，新辅助放化疗序贯计划性食管癌根治手术，可获得最佳的OS；第二个是对于手术风险高的食管癌或者上段食管癌，新辅助放化疗后，可选择性进行食管癌根治手术，从而使得一部分不手术的患者得以保留食管，而对于有明显肿瘤残留或者随访复发的患者，可进行补救性食管癌根治手术。

⑦第三位keynotespeaker S.R Alberts主讲的'Esophageal and Gastroesophageal Junction Adenocarcinoma: peri-op,pre-op or Post-operative Chemotherapy'的几个主要观点为：第一个是术前放化疗联合手术的Trimodality模式是目前食管癌可获得最长生存的最佳治疗，Cross Trial 2015年更新的5年OS：58%，R0切除率92%，pCR率达到44%；第二个是在可手术的胃或下段食管腺癌，采用ECF或者CF方案的围手术期化疗可降低肿瘤大小和分期，并显著提高PFS和OS，但pCR率仅3%；第三个是术前化疗，pCR率仅2%，尚缺乏循证医学证据证明术前化疗可替代术前放化疗；第四个是术后化疗缺乏专门针对食管癌设计的随机对照前瞻性临床实验结果。

（2）Oral speak部分，有几个亮点，我总结如下：

①局部晚期食管癌放化疗时，原发灶采用SIB同步加量技术，MDACC和我国汕头大学分别报告了I-II期结果，预防区照射50-54Gy，食管原发灶SIB至63-66Gy，结果安全可以耐受，有提高原发灶局控率的趋势，汕头大学有3%的5级毒性，提示我们目前SIB的方法仍需进一步验证其疗效和安全性。

②先进放疗技术在食管癌放化疗中的大宗应用报道，包括Mayo、Maryland大学医学中心、MDACC的IMRT经验和MDACC的质子放疗经验，IMRT、质子放疗可显著降低肺和心脏的放射受量，从而降低新辅助放化疗后手术后的心肺并发症，推荐在食管癌的Trimodality治疗中首选IMRT。

③中国医科院肿瘤医院肖泽芬团队报道了他们的研究结果，通过RPA(recursive partitioning analysis)评估系统，可对食管癌的风险分级，预测食管癌术后5年OS，并可据此决策术后治疗干预。

（3）第三部分ClinicalTrial专场中，食管癌的临床实验不多，给我印象最深的来自于中国的一则报道。

四川省肿瘤医院李涛教授报道了一项中国西南肿瘤协作组发起的一项多中心研究结果，研究为了探索局部晚期食管癌放化疗采用IFI（受累淋巴引流区小野）和ENI（选择性淋巴引流区大野）到底有无差别，研究纳入9个中国放疗中心的110例患者，CTV处方至50-54Gy，GTV处方至60-66Gy，同步方案采用多西他赛联合顺铂的3周期方案（同MDACC的同步方案），采用IGRT放疗，结果IFI和ENI两组的区域淋巴结复发率、远处失败率、1-2年OS没有差异，但是IFI组的放射性肺炎、食管炎均显著降低(12.9% VS 26.8% P=0.011，20.4% VS37.5% p=0.001)。

笔者评价：放疗照射范围的缩小我觉得可能是一个大趋势，很多时候过大范围的放射治疗产生的副作用会抵消放射治疗带来的获益，换句话说：“可见的地方你都搞不定，为何要过多地去操心你看不见的地方呢？”。其实目前对于食管癌的术后放疗靶区，大家也意识到应该采用小野照射，但是缺乏高级别证据，而且欧美国家食管癌已经普遍采用术前放化疗，几乎不会使用术后放疗，而我们国家很长一段时间内，还是以手术为中心，术后放疗仍有很多的施展机会，今年的CSTRO和南京东部肿瘤放疗会议上，关于食管癌术后的放疗范围研究仍有很多，并不乏一些前瞻性研究的报道。

以上是笔者参加ASTRO’s 57th年会的一些我关注的食管癌的部分内容。最后我想总结一下食管癌治疗现状，食管癌是我们国家具有中国特色的肿瘤类型，既然是中国特点，那就意味着无法采用“拿来主义”，去全盘采用美欧西方国家的经验和指南，需要国人的努力，走出自己的中国特色。我想拿2015年CSTRO会议上河北四院祝淑钗教授的一句意外深长的话：“当搞鼻咽癌、宫颈癌的专家都在讨论如何提高生活质量的时候，我们搞食管癌的还在苦苦探寻提高食管癌疗效的方法”来结尾。可见，食管癌的治疗道路，任重而道远。