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天津中医药大学第一附属医院 黄文政教授 我从医多年，在外感发热的临床治疗方面积累了一些经验体会，今作一简要介绍，请同道指正。 一、病因病机 外感发热一年四季均有，尤以冬春两季为多，系因感受风邪、肺卫失和而致。轻症多为感受当令之气而发，谓之冒风、伤风；重症则为感受非时之邪，如冬令当寒而暖，春季当暖而寒等，谓之重伤风；更有郁热伏蕴于内，风寒感受于外，内外相引，表里俱病者。 因四时六气不同，体质强弱差异，外邪入侵或从口鼻而入，或从皮毛而袭，以致卫表失和及肺失宣降。其轻症多见风寒、风热、暑湿之证，如风寒或挟湿邪侵犯，则皮毛闭塞，肺气失宣；感受风热或挟暑、燥之邪，则皮毛疏泄，肺失清肃。若重症则常见内有郁热，外感风寒，邪正交争，病及三阳；或邪伏募原，复加时令之邪，内郁而不得透达；或感受风寒，郁而化热，邪热壅肺，宣降失司；或邪热化毒，深入营血，传变迅速，不一而足。 二、辨证分型 1.轻症 1.1风寒束表：证见 恶寒，发热无汗，头痛，肢体疼痛，咳嗽流涕，鼻塞声重，舌苔薄白，脉浮紧。 1.2风热侵袭：证见 发热，微恶风寒，头身疼痛，口渴，咽喉肿痛，舌红苔薄白或黄，脉浮数或浮滑。 1.3暑湿伤表：除风热见证外，尚有口粘，胸满恶心，腹胀，便溏不爽，尿赤，舌红苔薄黄而腻，脉濡数。 2.重症 2.1内有郁热，外感风寒，三阳合病：证见 高热憎寒，热时欲掀被褥，寒时齿战覆厚被而不能解，头痛无汗，口渴鼻干，身痛，目眶疼痛，舌红苔黄，脉弦数或浮滑而数。 2.2邪伏募原：恶寒发热阵作，午后热甚，身肢重痛，头眩沉重或痛，心烦，胸胁胀满，口中粘腻，舌红苔白厚或如积粉，脉弦细或弦滑。 2.3邪热壅肺：恶寒已去，发热渐高，有汗或无汗，咳嗽喘息气急，痰少而黏，不易咳出，口渴咽干，鼻痛唇青，舌红苔黄，脉滑数。 三、治疗 1.轻症 1.1风寒束表：治宜辛温解表，宣肺散寒，方用荆防败毒散。 荆芥、防风、羌活、独活、川芎、桔梗、柴胡、前胡、茯苓、甘草、生姜、薄荷 挟湿重，头身痛重，胸满恶心，加苍术、厚朴、藿香、紫苏、半夏、陈皮 1.2风热侵袭：治宜辛凉解表，清热解毒，方用银翘散。 银花、连翘、豆豉、荆芥、薄荷、桔梗、牛蒡子、竹叶、甘草、鲜芦根 咽喉肿痛加板蓝根、大青叶、射干、马勃；目赤头眩，加桑叶、菊花；大便干燥加黄芩、瓜蒌、元参。 1.3暑湿伤表：治宜清暑解表祛湿，方用新加香薷饮。 香薷、厚朴、扁豆衣、银花、连翘、荷叶、六一散 暑湿较重，肢体疼痛加藿香、佩兰、豆豉；暑热重加青蒿、黄芩、黄连、竹叶；内湿重，口粘，便溏苔白腻加白蔻仁、薏苡 仁、半夏、苍术。 2．重症 2.1内有郁热，外感风寒，三阳合病：治宜辛凉解表，清泄郁热，方用柴葛解肌汤。 柴胡、黄芩、葛根、生石膏、羌活、白芷、赤芍、桔梗、甘草、生姜、大枣 郁热重者合升降散，蝉衣、僵蚕、姜黄、大黄；挟湿热重者加厚朴、槟榔、草果 2.2邪伏募原：治宜达原泄浊，和解表里，方用达原饮加减。 柴胡、黄芩、厚朴、槟榔、草果、知母、赤芍、甘草 舌苔厚如积粉，湿浊重者加枳壳、青皮、荷梗，去知母、赤芍。 2.3邪热壅肺：治宜宣肺平喘，清热解毒，方用麻杏甘石汤加味。 麻黄、杏仁、生石膏、甘草、桑白皮、葶苈子、黄芩、银花、连翘、芦茅根、全瓜蒌 痰粘加大贝、冬瓜子、竹茹；便秘加川军。 四、 典型病例 例1：王某 男 30岁 2011.9.10 初诊 主诉：发热恶寒，咳嗽，咽痛一周 病史：缘于一周前劳累汗出受风所致，发热恶寒38.2℃，咳嗽，头痛，咽痛，身肢疼痛。经某医诊为风热感冒，应用银翘散合升降散治疗一周未效，故来门诊就医。 刻下：发热37.6℃，微恶寒，咳嗽，咽喉肿痛，身肢酸痛，舌红苔薄黄，脉象浮紧。 辨证：风寒束表，肺气失宣，渐有化热之势。 治则：辛温解表，宣肺散寒。 处方：荆防败毒散加减 荆芥10g防风10g羌活10g独活10g川芎10g桔梗10g枳壳10g 前胡10g柴胡10g茯苓10g 甘草10g生姜2片薄荷6g后下 2剂 水煎2次 共300毫升 分二次服 二诊：2011.9.12 服药二剂，热退T36.5℃，恶寒罢，恶心及头身酸楚已消，咽喉肿痛显轻，舌红苔薄白，脉缓。 风寒已解，嘱静养数日以善后。 按：此案见证虽多风热表证，但用辛凉之剂未能取效，关键在于脉浮紧，仍为风寒表证，以辛温解表不但热退，恶寒罢，且肺胃诸症随之消失。可见，外感表证，舌诊之外，脉象尤为重要。脉浮而紧与数之间仅一字之差，治法、方药及疗效则迥异。导师经验表热与表寒同时存在时，应先用辛温一二剂后再用辛凉，表邪方可尽解。若早用或过用寒凉之物，常使表邪难解，外感病症缠绵至一周，甚则一月者并不少见。 例2：何某 女 48岁 干部 初诊 2008.2.12 主诉：发热憎寒一月余 病史：缘于2008年1月初因受凉致发热恶寒，胸腹胀痛，身肢疼痛入住医大二院。经查：血象白细胞4.6×109/L，血红蛋白120g/L，肺部CT未见异常，腹胀脐下有一突出物，B超检查疑有肿物，曾诊为上呼吸道感染，肿瘤待查。输注头孢类抗生素二周，后改用肽能以及各种对症治疗一月余，发热渐升41℃，憎寒，应用激素及物理降温及肛内消炎痛等治疗，仅能维持数小时，体温复升至41℃—42℃，于2月12日，应家属之邀，予以会诊。 诊查：壮热，午后尤甚达41—42℃，憎寒，口苦而渴欲饮水，但不多，胸腹胀满，脐下按之硬，身肢酸楚，纳呆，面色苍黄，颧赤，精神倦怠，时烦躁，小便赤，大便不爽，舌红苔白腻中黄糙，脉象弦滑而数。 辨证：郁热挟湿，邪伏于内，复感风寒，令卫表被束，邪热不得透达，而致三阳合病。 治则：解肌清热，透达伏邪。 处方：柴葛解肌汤合达原饮、升降散。 柴胡25g 黄芩12g葛根15g豆豉15g 厚朴10g槟榔10g 草果10g蝉蜕10g僵蚕10g姜黄6g川军6g生石膏30g羌活10g 防风10g知母10g赤芍10g升麻10g甘草6g 2剂，水煎二次，共300毫升，分二次服。 二诊：2008.2.14 服药二剂热降至38.5℃，午后复升至39.8℃，脉证如故，认为病重药轻，故拟前方施以重剂。 柴胡30g黄芩15g生石膏60g 葛根30g 白芷10g厚朴15g槟榔10g草果10g蝉蜕10g僵蚕10g姜黄10g川军10g 银花30g连翘30g薄荷10g赤芍15g 升麻10g 知母10g 甘草6g 2剂，水煎二次，共300毫升，分二次服。 三诊：2008.12.18 上方服药一剂壮热即退T37.5℃，憎寒罢，汗出微微不断，胃纳增，大便畅，小便色赤，身肢已爽，继服三剂，热退T36.5℃，身凉润，腹部肿硬已消，B超未见异常，舌红苔薄，脉来沉缓，遂拟加味栀子豉汤清解郁热，一周后治愈出院，再予益气和中之剂，巩固疗效。随访一年，未再复发。 按：此案郁热在里，风寒外束，热不透达，势及三阳。应用大量抗生素治疗，此案非细菌感染，故令无效。而邪热弥漫表里上下，复挟湿浊之邪，故缠绵难解，非用重剂表里双解，上下分消，则邪难尽除。柴葛解肌汤重在解肌，达原饮重在透达湿热之伏邪，升降散则为轻清透达，上下分消之剂。三方合用邪热无留藏之地，故能尽祛。病势急重，拖延日久，非重剂不能奏效，故方中用量较常用量数倍之多，否则闭寇留邪，则后果难以设想。 例3：寇某 男 38岁 初诊2010.8.18 主诉：发热，胸痛一周 病史：缘于一周前因受凉，致发热恶寒，口苦，胁肋胀满，头眩胀痛，血象未见异常，白细胞5.2×109/L，血色素130/L，某医予以头孢类抗生素一周，非但无效，体温反而升高，午后达39.5℃，故来我院就诊。 诊查：发热微恶寒，午后潮热T39.5℃，头晕沉重时痛，胸胁胀满，身肢沉重痛楚，口苦而粘腻感，烦躁，大便溏而不爽，如面酱色，小便赤，舌红苔白腻，脉沉细。X光肺大片未见异常。 辨证：湿热邪毒，内伏募原，不能透达。 治则：清热化湿，透达募原 处方：达原饮加味 厚朴10g 槟榔10g草果10g 柴胡15g黄芩10g 赤芍10g 知母10g甘草10g葛根15g 3剂 水煎二次 共300毫升 分二次服 二诊：2010.8.21 服药一剂热还至38.2℃，恶寒已去，继服二剂，热退，头晕胀消，胸胁胀消减，身重亦消，T37.2℃，口苦减，仍粘腻，舌红苔微黄，脉弦滑。 此热已透达，而余热未尽，治宜和解清热，化湿和中，方用蒿芩清胆汤化裁。 青蒿15g黄芩10g半夏10g赤苓10g 枳壳10g竹茹10g青黛3g六一散10g豆豉15g白寇6g 3剂 服法如前。 三诊：服药热已退净，T36.5℃，口中和，胃纳增，二便转常，舌红苔薄白，脉沉缓，嘱静养以巩固疗效。 按：邪伏募原，实际上就是湿热之邪伏藏于气分，留连不解，舌苔厚腻，或白如积粉是具体特征。湿热之症本应濡滑而数，其脉反沉，此正是邪伏于内不能透达于表的明证。导师于临床凡见发热苔腻，脉反沉弦者，概用达原饮治之无不取效。而余热未尽者，又常用加味栀子豉汤，或蒿芩清胆汤治之，以求除邪务尽之意。 例4：黄某 女 46岁 干部 初诊：2010.9.23 主诉：发热，咳嗽一周 病史：一周前因气温骤降而感受风寒，高热T39.8℃，恶寒无汗，头身痛，周身酸痛，血常规6.2×109/L，中性78%，X光片见右肺下纹理增重，某院诊为肺炎，静脉输注左氧氟沙星一周，热未退，壮热T41℃，微恶寒，汗出，咳嗽，气喘而急，痰少色黄不易咯出，故请会诊。 诊查：壮热T39.5℃，汗出不恶寒，咳喘气急，鼻翼煽动，痰少色黄，不易咳出，面赤，烦躁，舌红边尖赤，苔黄糙，脉滑数。 辨证：邪热壅肺，肺失宣降。 治则：清热解毒，泄肺平喘。 处方：麻杏甘石汤加味 炙麻黄10g 杏仁10g 生石膏30g 黄芩10g 桑白皮15g葶苈子15g银花30g连翘30g桔梗10g 大贝10g 瓜蒌30g 甘草30g 地龙15g 川军10g板蓝根30g紫雪散 一瓶送服 3剂 水煎二次 共300毫升 分二次服 二诊：2010.9.26 服药一剂热减T38.2℃，汗出，咳喘减轻，胸痛已轻，又服二剂热渐退T37.5℃，咳喘未作，痰出渐爽，胸胀痛消，大便已畅，小便色黄，惟时觉烦躁，胸满，纳差，恶心，舌红苔薄黄，脉弦滑。此肺胃余热未尽，拟加栀子豉汤以清解余热。淡豆豉15g 炒栀子10g 连翘16g 银花30g 青蒿15g 黄芩10g 厚朴10g 桔梗10g 枳壳10g 薄荷6g（后下）炒莱菔子15g 白蔻10g 茅根30g 六一散10g 3剂 服法同前 三诊：2010.9.29 服药热退T36.4℃，烦热恶心消失，胃纳增，舌红苔薄白，脉缓。X光片两肺未见异常，嘱静养以善后。 按：此感受风寒在先，郁而化热在后，热毒壅肺而致高热、咳喘，应用麻杏甘石汤的同时，重用桑白皮，葶苈子，意在泄肺利气。在明显改善肺的通气功能的基础上，泄肺平喘，清热解毒，化痰通下诸药才能发挥作用。这是导师的独特经验，尤其老年人高热、咳喘，单用抗生素疗效欠佳时，加用此方，改善肺之通气功能，往往收到显著疗效，且屡用屡验不必虑其药力猛峻。 五、小结 从上述四例治疗外感发热的病案可以看出，诊断应重视舌诊与脉象，用药应及时果断，不畏药力之猛峻，力求除邪务尽，不留后患，值得进一步深入研究总结。 |
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