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并发病症 慢性胰腺炎主要表现为慢性腹痛及胰腺内、外分泌功能不全，它与胰腺癌的发生有关。还可引发其他一系列并发症，最常见的并发症是假性囊肿的形成及十二指肠、共同通道的机械性梗阻，较少见的并发症有脾静脉血栓形成并门脉高压、假性动脉瘤的形成(尤其是脾动脉)及胰源性胸、腹水。下面将详细阐述慢性胰腺炎的并发症及其处理。 一、消化性溃疡 可高达10-15%，由于胰腺分泌碳酸氢钠减少所致。 二、胰原性腹腔、心包腔、胸腔积液 以腹腔积液较多见，呈渗出性，淀粉酶浓度增高。此乃液体从假性囊肿或扩张的胰管漏入腹腔所致。 三、脾静脉血栓形成 因胰腺纤维化或假性囊肿压迫血管形成脾静脉血栓、脾肿大等。血栓可延伸至门静脉，引起静脉曲张及消化道出血。 四、假性囊肿 胰腺炎引起大腺管阻塞后，可致小腺管及腺泡腔扩张，胰液积聚，上皮细胞萎缩，形成假性囊肿，或由于腺管破坏，胰液分泌受阻，胰液同炎性渗出物被周围之浆膜、腹膜或肠系膜等包裹。假性囊肿可在胰腺实质内或胰腺表面，主要表现为腹痛、低热上腹部包块、少数有黄疸。B超检查可诊断直径2-3厘米以上的囊肿。 五、胰腺癌 极少数慢性胰腺炎可有癌变。 假性囊肿 (1)形成机制：慢性胰腺炎并发假性囊肿有两个重要机制： ①胰管内压力增高致胰管破裂，胰液外渗。因无活动性炎症，胰液常为清亮。 ②活动性炎症合并脂肪坏死(也可能有胰腺实质的坏死)，胰液自小胰管外渗。因含坏死组织，胰液常有变色。 (2)假性囊肿发生于约10%的慢性胰腺炎病例。假性囊肿可为单个或多个，或大或小，可位于胰腺内、外。绝大多数假性囊肿与胰管相通，富含消化酶。假性囊肿的壁由邻近结构构成，如胃、横结肠、胃结肠网膜及胰腺。假性囊肿的内膜由纤维或肉芽组织构成，因无内皮组织而与胰腺真性囊肿区分开。假性囊肿一般无症状，但可通过机械性压迫产生腹痛或胆道阻塞等症状。当其侵蚀血管时，可引发出血、感染或破溃，导致胰瘘或腹水形成。假性囊肿的诊断可通过CT或超声检查明确。若已置管引流，则可测量囊液淀粉酶水平，如有升高则符合假性囊肿的诊断。 (3)治疗： ①引流：引流的适应证包括囊肿迅速增大、囊肿压迫周围组织、引发腹痛和感染征象。引流方法有经皮引流和内引流。前者需放置引流管数周至囊腔消失，有可能并发感染。依假性囊肿的位置和现有设施，可通过内镜或手术治疗，80%的病例行内镜治疗有效。囊肿的复发率为20%，病死率为3%。 ②手术治疗包括囊肿胃造口术、囊肿十二指肠造口术及Rou-X-en-Y式囊肿空肠吻合术。局限于胰尾的囊肿可作胰腺远端切除。 胆道或十二指肠梗阻 (1)胆道和(或)十二指肠的症状性梗阻：发生于5%～10%的慢性胰腺炎病例。十二指肠梗阻主要表现为餐后腹痛和早饱;腹痛和肝功能异常(包括高胆红素血症)常提示有胆管狭窄。本并发症多见于有胰管扩张的患者，主要是由于胰头部炎症或纤维化、假性囊肿所致。ERCP最常用于胆道梗阻的诊断，MRCP亦可得到同样质量的胆道显像，并可能最终取代ERCP。十二指肠梗阻可通过上消化道内镜等检查明确诊断。 (2)治疗：若是假性囊肿引发的梗阻，则可按上述方法处理。否则，可选用胃空肠吻合术及胆总管小肠吻合术。胆道的良性狭窄可行内镜下支架置入术。应该强调解压术，因为其可逆转胆道梗阻引发的继发性胆道纤维化。 胰源性胸、腹水 (1)胰源性胸、腹水的形成：可能是由于胰管破裂，与腹腔和胸腔形成瘘管，或是假性囊肿的破溃致胰液进入胸、腹腔。临床上，胰源性腹水可呈浆液性、血性或乳糜性，后两者较少见。胰源性胸腔积液以左侧多见，具有慢性、进行性、反复发作及胸水量多的特点，也可为浆液性、血性或乳糜性。通过腹穿或胸穿分析腹水或胸腔积液的性质可获得诊断，若积液内淀粉酶升高，尤其是大于1000U/L时，具有较大的诊断价值。 (2)治疗：非手术治疗包括反复穿刺、使用利尿药、奥曲肽及胃肠外营养。若有胰管破裂，内镜下支架置入在短期内行之有效，长期疗效则依病因而定。 脾静脉血栓形成 (1)脾静脉血栓形成：在慢性胰腺炎中的发生率约为2%。其产生的原因是脾静脉受压、慢性胰腺炎的急性发作及纤维化过程引起血管病变有关。临床上可出现胃底或食管下段静脉曲张等门脉高压的表现，因而可引发消化道出血，偶尔可并发肠系膜上静脉或门静脉的闭塞。 (2)脾切除治疗有效。 胰瘘 (1)包括胰腺外瘘和内瘘：外瘘常发生于胰腺活检、胰腺坏死、外科引流术后、手术中的胰腺损伤或腹部钝伤后。内瘘常发生于慢性胰腺炎主胰管或假性囊肿破裂后，常合并有胰源性胸、腹水。酒精性胰腺炎易出现内瘘。 (2)治疗： ①外瘘的治疗：以前一直采取TPN和禁食处理，并且证明是有效的。近年来发现，使用奥曲肽50～100μg，每8小时1次，是使外瘘闭合的安全有效措施，但疗程过长可能会抑制胆囊排空而诱发胆石症。且其费用昂贵，近年来采用内镜下支架置入术，通过ERCP显示导管破裂部位，经Vater壶腹部进入主胰管置入支架，停留4～6周，第二次ERCP术时予以取出。若此时仍有外瘘存在，可再次置入支架，并使用奥曲肽以减少胰液量。奥曲肽常被用于围手术期预防胰瘘等并发症。 ②内瘘的治疗：内瘘采用TPN和反复抽取胸腔积液和腹水的方法，也证明是有效的。亦可采用奥曲肽、内镜下支架置入术及手术治疗。 其他并发症 (1)骨质损害的发生相对少见，主要包括骨软化症和特发性股骨头坏死。 (2)有脂肪泻的慢性胰腺炎，常有脂溶性维生素A、D、E、K的不足。 (3)维生素B12吸收不良发生于50%的严重慢性胰腺炎病例，予口服胰酶制剂后，可使维生素B12的吸收恢复正常。 (4)慢性胰腺炎患者因免疫功能紊乱而合并有较高的贾第鞭毛虫感染率。若脂肪泻对胰酶制剂治疗无效时，应行大便检查排除贾第鞭毛虫感染。 (5)偶尔，慢性胰腺炎患者可出现横结肠或降结肠的部分或全部狭窄。 |
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