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一份放射诊断报告相当于一篇议论文，描述部分是论据，诊断意见是论点，不仅反应报告书写者的诊断能力，更体现其严谨的观察能力、严格的逻辑思维以及深厚的临床基本功。基于自己的工作经验，参照经典的教科书，对放射诊断报告的基本原则总结如下，以飨读者，期待意见。 1 正常报告的描述 [1]检查器官的特征性和功能性结构都必须予以描述：例如头部的灰质、白质、血管，肝脏的胆管系统、门静脉系统，膝关节的半月板、韧带和软骨，脊柱的椎体、椎间盘以及附属结构，这些都是观察的重点。 [2]如果临床病史怀疑到某种疾病，即使未见异常，也必须做出相应阴性描述，例如怀疑耳聋耳鸣时，内耳结构、听神经、脑干和颞叶听觉中枢必须仔细观察并给予描述。 [3]所有的描述都必须提到信号（密度）特征和形态结构特征，例如“胆管形态结构正常，内部信号均匀，未见充盈缺损”；X线和CT以“密度”代替“信号”。 [4]对称性的结构必须以对称描述为前提，例如，脑中线结构居中，双侧大脑半球对称。 [5]相关的附属结构和邻近器官必须观察到，甚至进行阴性的描述。例如，颈椎范围内的甲状腺和椎动脉，胸椎腰椎前的主动脉都需要防止遗漏重要疾病。 2 异常报告的描述 [1]任何一个异常影像的描述应该包括位置、分布、边缘、形态、内部结构、大小、数量、信号（密度）、周围、功能关系、与既往资料比较的变化，共计11个要素是原来吴恩惠教授主编的本科放射诊断学教材总论中总结的，几乎所有放射诊断的描述都可以囊括其中。如果在考试中需要描述某个疾病的影像特征，按照这个内容进行描述肯定不会有太大的遗漏。 [2]位置：用标准的解剖学术语，能精确到什么程度就定位到什么程度。例如肝脏和肺至少精确到段水平、脑至少精确到脑叶水平。如果是多个位置，则首先提及多灶病变，例如“肝脏内可见多个的占位性病变，分别位于左叶内侧段和右叶前上段”。 [3]分布：指病灶位置特征。例如对称分布、弥漫分布，累及白质、累及灰质为主、肝被膜下等；不同的器官有一些特异性的描述用词，例如乳腺有局灶分布、小叶节段分布，骨骼有骨骺、干骺端、骨干等，对病变的诊断有提示意义。 [4]边缘：指病灶与正常结构的分界。基本用词包括“边缘光滑”、“边缘毛刺”、“边缘不规则”；也可以是“边缘不清晰”指病灶和正常组织没有明确的分界（实际可以纳入边缘不规则内）。 [5]形态：指病灶的几何形态。包括圆形、椭圆形、不规则、长条状、分叶状、与某种结构适形（例如大血管间隙内），容易和边缘的描述混淆。 [6]大小：所有能测量的病灶均应该进行三维测量，至少需要给出病灶的最大径线；性质相同的多个病灶可只测量最大的；不同性质的病灶需要分别测量。弥漫病灶、边缘不清晰的病灶无法准确测量时，可以用比例来描述，例如胶质瘤可以“累及左侧额叶大部分”，乳腺非肿块样强化“累及1/2象限”。 [7]数量：单个、多个、多发弥漫是描述数量的用词，可计数的尽量准确，无法计数的用多个、多发弥漫表达。同时需要结合位置和分布特征。 [8]结构：指病灶内部的特征。用词比较多，例如实性、囊实性、均匀、不均匀、混杂、环形、晕征、靶征等，如果有特征性的用词如分隔、液-液平面则尽量使用，是诊断疾病依据。增强扫描后的强化特征也属于此范畴。 [9]信号：在CT和X线用“密度”，指不同的加权图像上的信号特征，包括增强的信号改变。尤其需要注意一些特征性的信号如出血、化学位移对比差异；与结构描述可以共同表达。 [10]周围：在扫描范围内的其他异常结构或者信号，只要观察清晰，就应该给出描述，显示不充分或者诊断不明确可以建议患者进一步检查。但是不能遗漏不提! [11]功能：包括两个方面，一方面结合临床病史，患者的症状是否能够用病灶解释，用病灶是否能解释患者的症状。另一方面，病灶是否累及了器官的功能，例如膝关节累及关节面的病灶必须做出描述和诊断，肝脏病变是否累及胆管系统。 [12]发展：如果有患者既往的资料，务比做对比并给出变化的特征。 [13]报告描述用词尽量标准化，有参照规范的尽量使用规范用词，也可以采用本科影像诊断教材的用词。 [14]复杂、多种病变的描述要注意逻辑顺序。一般建议先描述重点、重要的、恶性的病变，然后是必要的阴性表现；熟练以后其他阴性描述可以一笔带过。 3 诊断意见 [1]诊断意见必须有针对性。例如脑MRI平扫未见异常发现的，必须是“颅脑MRI平扫未见异常”，不能是“颅脑未见异常”或者“颅脑MRI检查未见异常”。众所周知，一些脑膜转移瘤平扫是看不到的。其他设备也一样，X线胸部报告只能是“胸部X线平片未见异常”，不能是“心肺膈肋未见异常”，用CT可能就发现很多X线平片看不见的东西。 [2]诊断结果必须包括部位、特征和诊断方向三个要素。例如“右肺上叶尖段肿块,考虑…”。特征用词参考放射诊断教材中各系统的基本病变。 [3]诊断精度根据自己的经验和能力，不要超出影像诊断的能力范围，除非有100％把握，否则不要做出类似病理的诊断意见；对各种原因造成诊断信息不充分，诊断信心不足的应该明确写出来，不必忌讳；对有其他影像资料补充信息的，需要明确来源，例如“参阅外院CT检查…”。 [4]如果有诊断规范可依，尽量参照广泛接受的学科规范。例如乳腺有BI-RADS，还有甲状腺的TI-RADS、肝脏的LI-RADS、前列腺的PI-RADS正在推出，椎间盘突出有北美脊柱外科协会和放射学会共同推荐的诊断标准，并且随时接纳标准的更新。 [5]诊断意见必需结合临床，诊断意见同时支持影像表现和临床表现是最好的选择，如果影像表现和临床表现不符合时，需要大胆提出质疑，不能单纯偏就导致误诊。术后改变做出客观的描述并进行比较。 [6]给出必要的处理建议和意见，一份优秀的诊断报告与其说是诊断，不如说是给出建议。这一点要求放射科医师有全面的临床知识，了解病变处理的基本原则、前沿技术、以及本院或者其他医院的技术资源。但是不要造成检查滥用。 [7]诊断意见应该主要、重要病变在先，次要病变在后。 [8]阅读影像报告时需要注意，影像诊断只是最终诊断的必要条件而不一定是充分条件。 来源：医学影像杂志 |
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