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上周随师临证，某患者证属气阴两虚，表现为胸闷，失眠，然老师在开完调理气阴之药后，又加了栀子5g，淡豆豉9g。当时我就没想通，栀子豉汤治热扰胸膈的，怎么用到这里了？因为老师患者很多，老师没时间歇息而且很累，所以我就没有细问。回来后，我又查了好多资料，重新看了《伤寒论》中的论述，对栀子豉汤又有了新的认识。 下面先看书中涉及栀子豉汤的条文： 发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。（76） 发汗若下之，而烦热胸中窒者，栀子豉汤主之。（77）伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。（78） 76条中，虚烦虽无实邪，但却有火热之郁，故亦可称“郁烦”。火热之邪，郁于胸膈，因而致烦。故证见心烦不得眠，这是轻证；若重者，“必反复颠倒，心中懊憹”。反复颠倒，为虚烦之甚，乃因热甚，故见翻来复去，坐卧不宁；心中懊憹，形容心中烦乱特甚，而有无可奈何之状。刘河间在《伤寒直格》中比喻为像吃了巴豆或草乌头后那样心里难受，足见懊憹之痛苦已非一般了。火郁当清之，发之，故用栀子豉汤，清宣郁热，以除虚烦。 栀子豉汤的栀子，性味苦寒，体轻上浮，既可清宣胸膈郁热，又可导火热下行；豆豉气味轻薄，既能解表宣热，又可和降胃气。二药配伍，清中有宣，宣中有降，为清宣胸膈郁热，以治虚烦懊侬之良方。若兼少气者，加甘草以益气和中；若兼呕者，加生姜，既可降逆和胃止呕，又可协栀子、豆豉以散火郁。 “发汗，若下之”说明汗下之后，热邪郁结胸膈，比上条病机又进了一层，故见“烦热、胸中窒”。胸属上焦，心、肺同居于中。心主血，肺主气。若火热之邪郁结胸膈，既能影响血分，亦能影响气分，而使病情发生不同的变化。“烦热、胸中窒”是郁热之邪，影响胸中气机不畅而成。烦，是指心烦；热，是指身热。表现为因热而烦，心烦特甚。胸中窒，是指胸部有堵塞不舒的感觉，并无疼痛之征。此症状说明本证不仅是郁热，而且有气机不畅。但邪郁只在气分，并未影响血分。郁热得宣，则气机自然畅达，诸证迎刃而解，治仍宜栀子豉汤，清宣郁热。 “伤寒五六日，大下之后，身热不去”，但不见恶寒，说明邪已化热入里。邪热入里，郁于胸膈，必见心烦懊憹等。本证所见“心中结痛”，乃火热郁于胸膈为甚，不仅影响气机不畅，而且影响血脉不利而致。所以心中结痛比之“胸中窒”更为严重。因其病因是火热郁结，故仍用栀子豉汤治疗。 我们细细研究之后，会发觉栀子豉汤可以治胸中郁热兼气机不畅或气血不利。后世叶天士进一步领会其精神实质,通过其丰富的临床经验扩展了该方的应用范围.他总结栀子豉汤作用: “解其陈腐郁热,宣其陈腐郁结”.叶氏在运用时,每佐入一些微苦微辛的药物,意取"微苦以清降,微辛以宣通”,这更使栀子豉汤的作用大为增强,大大提高了疗效.举例如下:
治肠痹大便(或二便)不通:凡因湿热阻遏,以致大肠气闭不通者,轻则食进脘中难下,大便气塞不爽,肠中收痛(肠痹门张案);重则舌白，不饥不渴，大便经旬不解，皮肤麻痒，腹中鸣动（肠痹门吴姓又案）。或上见鼻渊，胸满，目痛（肠痹门蒋案）。叶氏宗朱丹溪用辛润自上宣下法。病在下而治其上，这是根据开肺气以宣通，以气通则湿热自走与肺气化则便自通的机理。若因肠痹而致的二便不通，亦当洽以开肺。案载高年疟后，内伤食物，腑气阻痹，浊攻腹痛，二便至今不通，脉诊右部弦搏，渴思冷饮。昔丹溪大小肠气闭于下，每每开提肺气，《内经》谓：肺主一身气化，天气降，斯云雾清而诸窍皆为通利。若必以消食辛温，恐胃口再伤，滋扰变证（肠痹门董案）。不仅病机分析切当，即治疗宜忌的阐释也恰到好处。治用栀子豉汤加蒌皮，杏仁，郁金，或再加枇杷叶，或加紫菀，或加枳壳，蔻仁，要皆不出微苦微辛以开上痹的原则。 结语：综上所述老师所开栀子豆豉也非是清郁热，而是宣郁结。 通过此症，我看到了自己学习的不足，对于方证的理解也很不到位，以后还要继续努力，写出来和大家共勉。 |
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