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来源：医影在线 【临床资料】男性，22 岁。10h前骑三轮车翻倒，左前胸腹部先着地，并被重约 50kg的货物压住背部，当 即觉背部疼痛，但无呕吐。入院后经补液等支持治疗，血压仍偏低，腹痛无缓解。体检：腹平，轻度肌紧 张，左季肋部可见两个指甲大挫伤痕，全腹压痛、反跳痛（+）。血压：80/55mmHg（10.7／7.3kPa）。 腹穿：左下腹抽出不凝血。
【影像所见】 脾增大，达 10 个肋单元，轮廓欠规整，部分边缘与周围脏器分界不清。脾实质密度不均， 上部CT值 41HU ，下部CT值 60HU，且可见其外缘弧带状高密度影。 【后诊断】手术所见：脾上极破裂口长约 5cm，深约 1cm，肝（-），腹腔积血量约 2 100ml。行脾切 除术。 【点评】脾是腹部外伤中常受累及的脏器。绝大多数为闭合性的直接撞击所致。临床表现为腹痛，以左 上腹明显，有腹膜刺激征，严重者表现为出血性休克。李果珍将CT检查脾外伤分为完全性破裂、中心性破 裂、包膜下破裂 3 种类型。Buntain将其分为 4 型，Ⅰ型：局限性包膜破裂及小的包膜下血肿；Ⅱ型：单纯 性或多发性包膜或脾实质破裂，但不累及脾门和大血管、存在或不存在脾实质内血肿；Ⅲ型：脾实质深部 破裂，并可涉及脾门和大血管；Ⅳ型：脾完全碎裂或正常血供在脾蒂处断离。 1 脾破裂CT表现脾破裂的三大CT征象：脾实质密度不均，脾包膜下血肿和腹腔积血。 （1）包膜下血肿：根据就诊时间不同，表现为沿脾周带状或新月状高、等或低密度影。增强扫描正常脾组 织密度明显增高，而血肿区则无改变。 （2）局限性脾实质破裂（损伤范围不超过脾的 1/3）：急性期血肿表现为脾内局限性小片状高密度、较高 密度影。碎裂、水肿区表现为不规则低密度影，有时可表现为条状低密度影。脾内血肿的密度随时间推移 逐渐降低。 （3） 脾实质广泛破裂（损伤范围超过脾的 1/3）：急性期血肿区表现为脾内广泛多发小片状或团块状高 密度影及周围低密度水肿带。严重者全脾碎裂、分离，并可与脾蒂断离，同时伴有包膜破裂、血腹等。 （4）腹腔积血：肝周新月形低密度影是脾破裂引起腹腔内积血的主要CT征象，以膈下肝周多见。由于呼 吸运动和肠蠕动，腹腔内血块迅速溶解，CT值逐渐降低，造成肝周密度比正常肝密度相对较低。此征应与 肝包膜下血肿鉴别，肝包膜下血肿可见肝内密度不均，半月形低密度影内缘不光整。 2 有关提高外伤性脾破裂的CT诊断价值的问题 （1）运用窄窗技术观察脾及周围情况。在一般窗宽窗位时，可能因为对比度不够，有时破裂情况显示不清 楚，采用窄窗（W120～150），则可提高脾实质内破裂显示率。 （2）采用图像放大技术脾破裂更易于观察，使用薄层扫描、连续观察有利于脾破裂的显示。 （3）增强扫描：腹部急性损伤时，只要病人情况允许，应将CT增强扫描列为常规。因为CT平扫对脾实质 裂口的形态、大小及范围较难显示，增强CT扫描，脾实质强化而血肿不强化，使脾破裂和脾包膜下血肿更 清楚，对等密度血肿更有价值，还可显示较小和较隐蔽的脾破裂，还有助于脾破裂的临床分型。 （4）脾缩小的意义：脾破裂时脾可以肿大，也可缩小。肿大原因是脾内破裂积血、血肿形成。脾缩小是因 在大量失血情况下，脾血作为外周血液补充后脾收缩所致 ，因此脾缩小提示出血量大、病情危重。脾脏缩 小的标准：脾厚度<3cm、宽度<5cm、长度<8cm为脾脏缩小。常以脾门区厚度<3cm作为脾缩小的标准。 【启迪】脾破裂是常见的外伤性疾病，但影像检查也常有漏诊，提高CT对脾破裂的显示率和诊断率十分重 要。通过本病例的讨论分析，网站几位网友的问题得到解答，同时我们大家得到以下几点启发。①对腹部 外伤，临床疑有脾破裂者及时进行CT检查，只要病人情况允许，应同时做增强扫描，以提高对脾破裂的检 出率。采用动脉期加平衡期扫描合理些，因动脉期可观察脾动脉分支和走行及脾血供，对估计预后有益，且对脾动脉活动性出血也可见造影剂外渗强化。而平衡期则显示撕裂口、脾内血肿或梗死区。②注意腹部 其他脏器的损伤，如肝破裂、肾挫裂伤、胰腺损伤等。③注意应用CT窗技术、图像放大技术等观察脾及其 周围脏器；有条件可以运用多层螺旋CT的MPR进行重建，有助于脾脏损伤的诊断。 |
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