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肝脏病例(十)

 panyunbo 2015-12-22

来源:医影在线

男性,26 岁,感心慌、乏力;腰痛和尿频、尿急。检查腹软,肝脾未触及,无压痛、反跳痛 和肾区叩击痛。B 超示肝左外叶异常光团,考虑为肝血管瘤,不排外其他,建议做 CT 检查。AFP 检查示正 常,SPECT 病灶浓密。


a.平扫; b.动脉期; c.门脉期和平衡期; d.增强扫描的 MPR 图像,CTA 的最大密度投影(MIP)图 像,和 CTA 的容积重建(VR)图像

【影像所见】肝脏大小形态和轮廓未见异常,平扫见肝左叶外上段-约 3.5cm×5cm 大小类圆形低密度影, 边缘欠清,其内可见更低密度影,增强多期扫描动脉期见病灶呈均匀高密度,内有无强化低密度瘢痕组织, 呈放射状。静脉期和平衡期病灶密度下降。增强扫描病灶边缘清楚。CTA 见病灶有增粗弯曲的供血动脉。 肝门区结构清楚。脾胰及两肾未见异常,上腹部及腹主动脉周围无肿大淋巴结。

【最后诊断】手术病理结果:肝脏局灶性结节增生。

【点评】肝脏局灶结节性增生(focal nodular hyperplasia,FNH)的病因目前尚未了解清楚, 先天性血管 畸形或血管损伤可能是肝细胞增生的潜在机制。体内或体外的雌激素对病灶生长有一定作用。FNH 是多血 供实质性肿块,出血和坏死少见。

FNH   影像学病理基础与 CT 影像学对照

(1)FNH 的血流动力学特征与 CT 增强特点。

①FNH 的血流动力学特征:FNH 有一条或多条供血动脉由病灶中心向周围辐射状分布。血管造影时, 大的 FNH 57%~90%可显示离心性血供;血液引流途径:Fukukura 等报道用胶凝剂注射到尸体的肝动脉 和门静脉内,证实 FNH 的血液引流途径有两条:血液直接引流到病灶周围肝组织的中心静脉或肝静脉;FNH 内血窦直接引流到周围肝窦。

②FNH 增强特征:FNH 多层螺旋 CT 三期增强扫描,典型的表现为动脉期快速显著增强、门静脉后期 及延迟扫描对比剂迅速退出呈等密度,这种强化特征是由于 FNH 有丰富粗大的供血动脉以及扩大的引流静 脉和血窦所致;多层螺旋 CT 三维图像后处理,动脉期 MPR 上表现肿块多条血管影像呈“车辐状”,这是由 于供血动脉由病灶中心向周围分布造成的;门静脉晚期和延迟期显示肿块周边增粗的血管影像,表现病灶 异常增粗的供血肝动脉,这与肿块周围扩大的血管、血窦以及增粗的供血动脉有关。

(2)瘢痕的病理基础与 CT 影像学表现:FNH 由肝细胞、胆管、Kapffer(细胞)、血管组成。病灶中心有 星状瘢痕及辐射状纤维分隔,瘢痕内有厚壁供血动脉。FNH 镜下可见纤维分隔和增生的肝细胞区,在 FNH 中心缺乏正常的中央静脉和门静脉。

瘢痕是 FNH 另一个重要影像学表现,尤其是延迟扫描瘢痕强化为其特征。瘢痕在平扫时呈低密度,增 强扫描动脉期,瘢痕内可显示供血动脉,在肝门静脉期和延迟扫描时可见瘢痕逐渐强化呈等或高密度。中 心瘢痕不强化可能与瘢痕中增生血管腔的闭塞有关。从我们一组 FNH 病例病理影像对照观察,所有病例的 病理切片都能看到纤维瘢痕组织,但 CT 上并非完全出现瘢痕影像,笔者认为:CT 上瘢痕的出现与病灶的大小有关, CT 上未能显示出瘢痕,推测可能因为瘢痕病灶小由容积效应所致,应该提倡对小病灶进行多 层螺旋 CT 薄层(1mm)扫描。

鉴别诊断

( 1)肝细胞肝癌(HCC):HCC 与 FNH 均为富血供肿块,常易误诊。①增强扫描特征:HCC 为“快进 快出”,即动脉期强化,门脉期和延迟期多迅速降低为低密度;而 FNH 为“快进稍慢出”,即动脉期强化明显, 门脉期和延迟期为等密度。从强化的程度对比,HCC 在动脉期强化不如 FNH 明显和均匀一致;而 FNH 则 在动脉期快速和显著强化。②从病灶中心密度看, HCC 可因病灶中央坏死,强化后呈明显低密度,CT 值 多数是液性密度,虽然不规则但不呈“车辐状”或“星状”,延迟扫描不强化;而 FNH 中间瘢痕呈“车辐状”或“星 状”,其 CT 值是实质性的往往>30HU,延迟期强化是其特征。③若少数病例影像鉴别困难时,结合临床有 无乙型肝炎、肝硬化或体重下降等病史,以及 AFP 检查,有鉴别意义。

( 2)肝血管瘤:典型肝血管瘤强化特点是“慢进慢出”,强化从边缘开始,随着延迟强化向中央扩散, 与 FNH 有明显区别,较小的血管瘤可表现为动脉期均匀强化,一直延续到延迟期,与 FNH 难以鉴别,MRI 有助于两者的鉴别诊断。

( 3)肝腺瘤:比 FNH 更为少见,好发于育龄期女性长期口服避孕药者,亦为富血供病变,但无肿块 内中央瘢痕在延迟期强化的特征。因肝腺瘤有出血和恶变倾向,肿块内有出血者,结合临床病史可提示诊 断,放射性核素扫描有助于两者的鉴别。

【启迪】①多期 CT 增强扫描技术是评价 FNH 理想的影像学方法,多层螺旋 CT 快速扫描克服了普通 CT 和 单排螺旋 CT 扫描速度慢的缺陷,真正意义上实现多期 CT 增强扫描并进行动态观察;多层螺旋 CT 的图像 后处理技术 MPR 有助于病变及瘢痕的显示,而显示病灶异常增粗的供血肝动脉则以 VR 为佳。②单层螺旋 CT 虽然速度不如多层螺旋 CT,但是只要注意抓动脉期和肝脏实质期两个关键的期相,适当延时 3~5min 扫描,还是能够观察 FNH 的大体密度变化,如果能够用 2~3mm 薄层扫描,有利于 FNH 瘢痕的检出。

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