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一、体质：男，60岁。体质丰硕，尚健壮。健谈健啖，声宏语促，无痰，饮水不多。中年即音浊而不清，性情和霭，脾气急。幼时有鼻衄，经常鼻出血，发病前也常有鼻血。外体质怕热，夏天当风而卧。 望诊：面红，呼吸喘促，神昏不清，牙关紧闭，时作抽搐，遗尿，舌缩，舌质红，舌面焦燥。 闻诊：呼吸喘促，可闻及痰音。 切诊：发高热且热度波动，脉大而促，足凉，左太溪无脉。 诊断：类中风（风阳上扰清窍，痰浊内闭心包） 治法：凉肝熄风，化痰开窍 方药：羚角片3克（另先煎冲入），犀角片1.5克（另先煎冲入），生石膏60克（另先煎冲入），鲜菖蒲15克，黄芩9克，生大黄4.5克（后下），粉丹皮4.5克。 服用法﹕先用竹沥60克，送至宝丹二粒（研细末）。上五味煎取汁 100 毫升，加另煎之羚羊角、犀角、石膏剂竹沥水，小量分多次鼻饲。先服一剂。 预防调护及转归：防正气外脱及内出血。先服一剂，如有好转，不妨连进一剂。如神志不清，而脉仍洪大，药仍可服。如神志不清，右脉较小，不能再服（整理者按：因为此症状多半是转脱证的表现，很小的可能是热邪得以清除）。 评按：由患者素来体质，可知此证为痰火交织，上蒙心窍。而素来又下元偏虚，故上现闭证之时，下有虚脱之象，进而见足冷遗尿等症状。此属于上盛下虚，与气血上逆接近，但不相同。大抵下虚而肝火旺时气血易于上逆，若用平肝潜阳法，上逆之气血即下行，下元不虚者，病人即安康无恙。而此例则上盛下虚，平其亢逆之时，还需顾及下元虚脱。但此时以上逆为主药矛盾，故先用平肝降逆法。 若牵强而论，此方由清热凉血平肝的犀角地黄汤和降阳明火气上冲的大黄黄连泻心汤组成，又加入石膏有白虎汤之义。羚羊角则清热晾肝，鲜菖蒲、竹沥、至宝则功在化痰浊，此三者为温病中痰热陷心包的常规用药。 何以去犀角地黄汤之地黄呢？因此刻须先治痰、火、风，滋腻养阴的地黄有碍于此。何以大黄黄连泻心汤去黄连而留黄芩呢？因为火逆在上焦而见面赤，黄连则偏走中焦，且易伤下焦肾阳。 三、1965年 3 月 2 日（距发病4日）二诊： 望诊：有出血（整理者按：当是消化道出血，因为后文提到了黑便）。 切诊：脉小数，针刺不得气，右脉较前缓。 余症同前。 诊断：痰热内闭，正气亏虚 治法：清热化痰开窍，养阴以扶正气 方药：生石膏60克（先煎），犀角1.5克（另煎），羚角片3克（另煎），西洋参6克（先煎），光杏仁9克，牛黄粉0.9克（另服），生大黄4.5克（后入），鲜生地30克，鲜石斛15克，广郁金9克，黄芩9克，竹沥60克（冲）。一剂。 评按：此较初诊，加重了开窍之品，且兼顾了本虚之象。又因为出血而减去了辛香走窜之品，故不再用石菖蒲、至宝丹。西洋参、鲜石斛、鲜生地则是用来养阴以扶正气。其余药与初诊思路相同。 脉已经不大，而仍用石膏，说明热邪尚未衰，只是无能力再发热了，热邪从脉表现不出来了。此即病未衰而正气已虚。此诊参考张镜人意见，用了养阴扶正之品。程门雪认为用羚羊角无效，我不同意，因为舌缩说明还是有肝热的，还需要“羚羊清乎肺肝”的。 四、1965年 3 月 3日（距发病5日） 望诊、闻诊、问诊同前。 切诊：脉较缓和，且左脉较弱，太溪脉已显，针刺有反应。尚见牙关紧闭。 现代医学提示：出血未加剧，血压如常（即生命体征稳定）。昏迷逐渐变浅，呼吸变匀缓。 诊断：同二诊 治法：同二诊 方药： （1）羚角片3克，犀角片1.5克，西洋参6克，鲜石斛30克。均另煎，日间服完。 （3）牛黄0.9克，竹沥60克。立即冲服。 评按：先服（3）方，单刀直入，以清热化痰开窍，此治法三诊以来皆列为第一位。刻下病人诸症平稳，故可为此，不再兼顾其他，速速以开窍醒神为务。紧接着再服（方），此方亦有开窍之品，然与扶正同用，以防大剂寒凉伤气阴。最后缓缓服用二方，平和地调整。 出血已止，所以可继续使用石菖蒲。此虽是痰热，但参以石菖蒲温散反佐，化痰开窍之力更强。除钩藤外，余药与二诊同。钩藤是针对牙关紧闭而去的。鲜石斛和鲜生地翻倍，乃加强养阴之力。 五、1965年 3 月 4 日（距发病6日）四诊： 闻诊：气促作呃，腹中鸣响。 切诊：左脉微细涩数（整理者按：此时当以强心为主） 余症状同三诊。 诊断：正气欲脱（尚未见汗出而脱） 方药： （1） （2） （3） 评按：此类于温病中的热入心包，内闭外脱，故处理方式与温病同：用生脉散益气固脱，最多加入人参，而且用量也没有独参汤那样起手30克。此三方皆在于固脱，仅缓急不同。 六、1965年 3月 5 日（距发病7日）五诊： 望诊：舌苔仍干燥，然稍有变化。痰胶粘（整理者按：此当是病人自己吐出的痰） 切诊：右脉尚可，左脉小，时一止。 现代医学检查：血容量少（主要用西医解决）。肺炎（用西药处理）。 治法：益气固脱，兼以化痰。 方药： （1） （2）北沙参24克，川贝母9克，天竺黄4.5克，生牡蛎30克，竹沥30克（冲）。煎 200
毫升。 七、1965年 3 月 6 日（距发病8日）六诊： 诊断：正气外脱 治法：阴阳同补，固脱醒神 （1）别直参9克。另煎 150 毫升。 每次别直参汤25毫升，加药汁25亳升，鼻饲灌入，每隔半小时一次。 八、1965年 3 月 7 日（距发病9日）七诊： 面色白，寸脉好转，肺部情况好转，因便通而痰减少。 诊断：同前 治法：同前，加入补血 方药： （1）别直参9克，另煎 200 毫升。 （2）大生地30克，五味子3克，大麦冬15克，阿胶9克，枸杞子12克，坎缹二条，生黄芪30克，当归6克，炮姜3克。头汁
200 毫升，二汁 100 毫升。 九、1965年 3 月 8 日（距发病10日）八诊： 方药： （1）别直参9克。 （2）大生地45克，大麦冬15克，阿胶 9克，坎缹三条，五味子3克，枸杞子12克，炙草6克，生黄芪30克，当归6克，炮姜3克，鲜石斛15克。 十、1965年 3 月 9 日（距发病11日）九诊： 治法：同前。 方药： （1）别直参9克。煎 200 毫升。 （2）大生地45克，大麦冬15克，鲜石斛15克，阿胶9克，坎缹二条，五味子3克，枸杞子12克，生黄芪30克，当归6克，炙甘草6克。煎二汁，每汁
200 毫升。 总评按：此案在四诊时转脱，之后一直用扶正固脱之法救治，九诊之后未再记录，当时已经出了险境，后续随证施治而已。参与会诊者共9人，皆一时名家。若是祝味菊先生能活到此时，也被请来参与会诊，不知是何情形。祝先生对扶阳固脱理解更深刻一些。然程门雪、黄文东也是医林高手，大剂起死，亦是常事。且程门雪也提到了用附子，黄文东则早就主张用别直参了。 我讲用到的药物归纳如下，以后临证不至于束手无策： 1、开窍类：至宝丹、鲜菖蒲、冰片、麝香、牛黄、珠粉、郁金、紫雪 2、化痰类：竹沥、胆星、天竺黄、光杏仁、贝母、猴枣散 3、清热类、石膏、黄芩、黄连、大黄 4、凉血类：羚羊角、犀角、丹皮、生地 5、益气固脱：西洋参、野山参、别直参 6、收敛固脱：龙骨、牡蛎、龟板、龙齿、五味子 7、养阴固脱：麦冬、大生地、北沙参、鲜石斛 8、补气养血类：黄芪、当归、炙甘草 9、补肾填精类：阿胶、脐带、枸杞 1、（类中风）治疗从熄风，化痰热，开窍。内闭至心包即入血分。目前是内闭，进一步即防外脱。（程门雪） 2、主要症状是昏迷，是痰热蒙蔽，神明堵塞，热在血分，是内风引起痰火上蔽清窍心与肺。（黄文东） 3、大黄用一钱五分可以袪瘀，防止出血。（夏仲芳） 4、肝阳上亢是平肝为主，若虚阳上浮则当引火归原。（黄文东） 5、"不得气"是经气堵塞不通的关系。(陆瘦燕) 9、中医救危急，总是阴阳两个问题。（程门雪） 10、明天正气回再用石膏还是可以，现在是救阴潜阳为主。（程门雪） 11、中风病阴阳两方时时在变动，抑邪即见阴脉，扶正即见阳脉。（程门雪） 12、小溲多也是现象，阴更伤，肾阳也要脱。精、气、神互关，肾虚向脱方面发展，神志不会清，阴阳皆要顾及。单用参扶阳也不够。用参还是别直参，吉林参不够。（黄文东） 13、如何解决脉数问题，一是实热，生石膏一类，血热用犀角、地黄一类。一是虚。大剂扶正以后，正气渐复而热未清。（程门雪） 14、有些内部早已存在的病因，在未发时可以毫不显露，竟无迹象可寻。必待发作时乃乘虚俱来，诸症蜂起，阴阳交错，虚实互见，有如急水撞舟，罅裂四见，此起彼浮，暂戢又作，稍一疏忽，变乱立出。 |
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