|
德国学者 Ｈｏｈｅｎｂｅｒｇｅｒ在全直肠系膜切除术（ｔｏｔａｌｍｅｓｏｒｅｃｔａｌｅｘｃｉｓｉｏｎ，ＴＭＥ）的基础上，于２００９年提出完整结肠系膜切除术（ｃｏｍｐｌｅｔｅｍｅｓｏｃｏｌｉｃｅｘｃｉｓｉｏｎ，ＣＭＥ）［１－２］。实现ＣＭＥ有两种手术路径，即外周路径与中间路径［３－４］。传统开腹手术多采用外周路径。本课题组前期的研究结果显示：中间路径腹腔镜 ＣＭＥ从技术层面可达到与开腹手术同样的效果［５］。中间路径ＣＭＥ可分为联合中间入路与完全中间入路，其研究结果显示：完全中间入路是实现腹腔镜右半结肠ＣＭＥ的理想路径［６］。然而，通常施行腹腔镜右半结肠ＣＭＥ，主刀医师位于患者左侧，采用单纯右下往上的完全中间入路，技术上较为困难，且存在杠杆效应等问题。“翻页式”完全中间入路采用从内到外，由下而上的手术路径；采用由点到线，由线到面的手术策略［７］。本研究回顾性分析２０１１年９月至２０１４年１２月我科收治的３８例右半结肠癌患者的临床资料，探讨“翻页式”完全中间入路腹腔镜右半结肠癌 ＣＭＥ手术路径的可行性及技术要点。 １．１ 一般资料 本组右半结肠癌患者３８例，男２０例，女１８例；年龄３５～８０岁，平均年龄６６岁；ＢＭＩ（２３±４）ｋｇ／ｍ２。采用比较解剖学方法，研究“翻页式”完全中间入路腹腔镜右半结肠癌ＣＭＥ的视频及图像资料，探讨手术入路、外科平面及技术要点。本研究通过我院伦理委员会审批，患者和家属均签署知情同意书。 １．２ 纳入标准和排除标准 纳入标准：（１）病理学检查明确诊断为盲肠、升结肠及结肠肝曲癌。（２）术前分期无远处转移。（３）肿瘤长径＜６ｃｍ。（４）择期手术患者。
排除标准：（１）右半结肠恶性淋巴瘤等非实性肿瘤。（２）术前分期发现远处转移。（３）肿瘤巨大、与周围组织器官广泛浸润和（或）肿瘤融合包绕重要血管。（４）急诊手术患者。 １．３ 手术方法 １．３．１ 腹腔镜 ＣＭＥ技术要点：腹腔镜ＣＭＥ采用完全中间入路，中央血管高位结扎，最大程度清扫区域淋巴结，保证结肠系膜完整。 １．３．２ 手术步骤：“翻页式”完全中间入路采用文献［７］中的手术路径和手术策略。点：回结肠血管解剖投影为起步点；线：沿肠系膜上静脉为主线解剖血管；面：横结肠后间隙作为外科维持平面，呈“翻页式”推进拓展至右半结肠后间隙。“翻页式”完全中间入路右半结肠癌ＣＭＡ手术示意图见图１。手术步骤五步法：（１）采用完全中间手术入路，以回结肠血管（回结肠动脉和回结肠静脉）解剖投影为起步点，寻找并确认肠系膜上静脉。（２）沿肠系膜上静脉为主线解剖血管，清扫外科干，依次高位结扎各属支血管，并于胰腺下缘进入小网膜囊。（３）从左向右寻找结肠系膜层面并掀开，进入横结肠后间隙，并向上向右拓展。（４）向右、向上拓展右结肠后间隙。（５）充分游离右半结肠及结肠系膜，完整切除肿瘤和病变肠管。见图２。 １．４ 观察指标 手术质量评估：采用 Ｗｅｓｔ分级系统参照文献［８］评价手术质量。术中情况：手术时间、术中出血量、淋巴结清扫范围、淋巴结清扫数目和标本长度。 术后恢复情况：肛门排气时间、进食流质饮食时间、住院时间和并发症。术后病理学检查结果，肿瘤分期采用国际抗癌联盟（ＵＩＣＣ）第７版分期系统。 １．５ 随访 患者出院后均采用电话方式定期随访，随访内容包括腹部症状体征，大小便情况、体质量、血常规、消化道肿瘤标志物，腹部ＣＴ等常规检查，肿瘤复发转移情况。随访时间截至２０１５年３月。 １．６ 统计学分析 应用 ＳＰＳＳ１５．０统计软件进行分析，正态分布的计量资料以ｘ珋±ｓ表示，计数资料以率表示。 ２．１ 手术质量评估及术中情况 ３８例右半结肠癌患者手术质量评估：其中３５例为系膜层面，手术质量为 Ｃ级；３例为系膜内层面，手术质量为Ｂ级。患者手术时间为（１２８±３６）ｍｉｎ，术中出血量为（７６±３５）ｍＬ。严格按照 ＣＭＥ手术要求，完成血管根部淋巴结清扫，术中清扫淋巴结数目为（２０±６）枚，１６例结肠肝曲肿瘤患者中，２例发生第６组淋巴结转移，１例发生胃大弯侧大网膜淋巴结转移。标本长度为（２２±６）ｃｍ。 ２．２ 术后恢复情况 ３８例右半结肠癌患者肛门排气时间为（２．５±１．８）ｄ；术后开始进食流质饮食时间为（３．６±２．１）ｄ。３例患者发生术后并发症：其中１例吻合口漏，冲洗引流后愈合；１例胃大弯侧出血，再次手术止血恢复良好；１例乳糜漏，对症治疗后好转。患者住院时间为（１２±５）ｄ。 ２．３ 术后病理学检查结果 ３８例右半结肠癌患者：盲肠癌 ８例、升结肠癌１４例、结肠肝曲癌１６例。低分化腺癌 １０例、中分化腺癌１８例、高分化腺癌 ６例、黏液腺癌４例。术后 ＵＩＣＣ病理学分期：Ⅰ期 ２例，Ⅱ期 ２０例，Ⅲ期１６例。 ２．４ 随访结果 ３８例患者均获得随访，中位随访时间为１８个月（３～３６个月）；３６例患者腹部症状体征，大小便情况、体质量、血常规、消化道肿瘤标志物，腹部ＣＴ等常规检查并未出现明显异常，未出现相关并发症。２例患者肿瘤转移，其中肝转移 １例，肺转移 １例；随访期间无患者死亡。 ＣＭＥ基本理论包括胚胎解剖学与肿瘤外科学的两层含义：锐性解剖分离结肠系膜平面与壁层平面，保持完整结肠系膜；清扫区域与中央淋巴结，强调根部离断结肠供血血管，肠管纵形切除范围增大［２］。按照ＣＭＥ手术层面操作行 ＣＭＥ的患者，５年复发率由６．５％下降至 ３．６％，而５年生存率由８２．１％上升至８９．１％；越来越多的研究结果已表明ＣＭＥ可明显改善结肠癌患者的长期预后［９－１４］。 ３．１ 完全中间入路 ＣＭＥ的解剖学基础 开腹 ＣＭＥ采用外周入路，先从外向内游离右半结肠，将覆盖胰腺及系膜的脏层筋膜与覆盖腹膜后组织的壁层腹膜锐性分离，直至肠系膜上动脉，暴露结肠供应血管。而腹腔镜ＣＭＥ则采用中间入路，先完成外科干清扫，中央血管结扎，从内下至外上实现结肠系膜的游离。右半结肠 ＣＭＥ游离右半结肠，是基于１个外科平面以及肠管和比邻结构之间存在的３个无血管潜在外科间隙［１５］。肾前筋膜为游离右侧结肠系膜提供了光滑的外科平面。而右结肠后间隙、横结肠后间隙和系膜间间隙则是游离右侧结肠的外科间隙。系膜间间隙位于大网膜后层和横结肠系膜上面之间，经横结肠系膜根后方可与横结肠后间隙交通。因此，横结肠系膜的游离必须进入系膜间间隙。横结肠后间隙直接向头侧拓展进入系膜间间隙可实现完整切除横结肠系膜，这是完全中间入路的解剖学依据。通过上述手术入路，从下往上游离结肠系膜，理论上更加符合ＣＭＥ原则。同时可避免联合中间入路反复上下翻转肠管及系膜，造成上下解剖层次的不同，而不能达到 ＣＭＥ要求。而且在清扫胰腺下缘淋巴结时，可直视处理胰腺下缘的小血管分支，可减少术中出血量。笔者团队前期研究结果显示：完全中间入路可实现更短的中央血管结扎时间以及腹腔镜手术时间，同时减少血管相关手术并发症，特别是胰十二指肠血管并发症［６］。这提示：完全中间入路是腹腔镜右半结肠ＣＭＥ入路的更好选择。本研究结果表明：“翻页式”完全中间入路手术质量评级高，手术时间短，淋巴清扫范围广，术中出血量少，术后恢复时间较短，并未增加术后并发症，随访结果亦较为满意。 ３．２ 完全中间入路 ＣＭＥ的手术操作要点与难点 ３．２．１ 横结肠后间隙的寻找与拓展：横结肠后间隙位于横结肠系膜和胰十二指肠下部之间，尾侧以十二指肠水平部下缘为界与右结肠后间隙相延续，头侧以横结肠系膜根部为界与系膜间间隙相延续。因此，横结肠后间隙的正确寻找与拓展是完成完全中间入路ＣＭＥ的重要步骤之一。笔者认为有两种途径有利于正确寻找横结肠后间隙：（１）肠系膜上静脉是升结肠系膜和小肠系膜之间的边界，也是横结肠后间隙的中线侧界和入路。因此，在确定肠系膜上静脉行外科干清扫后，沿肠系膜上静脉血管鞘表面向右侧锐性解剖升结肠系膜，稍加分离即可进入横结肠后间隙。（２）在确定回结肠血管后，可顺利进入右结肠后间隙的下部，然后向上拓展，游离十二指肠水平部及胰腺前方，进入横结肠后间隙，进而向头侧拓展进入系膜间间隙，向右侧拓展进入右结肠后间隙，从而顺利完成结肠系膜的游离。 ３．２．２ 胰腺下缘“爬坡”：完全中间入路须由下往上拓展横结肠后间隙，由横结肠系膜根部进入系膜间间隙，而胰腺下缘的辨认与“爬坡”是关键步骤之一。误入胰腺后方及损伤胰腺实质造成出血及相应血管并发症是完全中间入路的潜在风险。因此，正确辨认胰腺下缘，掌握“爬坡”时机显得尤为关键。笔者认为：沿肠系膜上静脉清扫外科干后，寻找胃结肠共同干，而后者的出现提示胰腺下缘已经非常接近，此时应朝前上方向解剖，做好“爬坡”准备；胃网膜右静脉的出现则提示进入系膜间间隙的时机已经到来，可沿此静脉左缘解剖，较易进入系膜间间隙。 ３．３ “翻页式”完全中间入路的优势 （１）有效避免了杠杆效应，扩大了手术视野。腹腔镜右半结肠癌根治手术，主刀医师常位于患者左侧，如果单纯采用右下往上的完全中间入路，技术上较为困难，而且存在“杠杆效应”等问题。在由下往上入路中，镜头视野常与操作杆之间存在盲区，无法顾及盲区中的组织和器官。并且整个手术范围比较局限，与“隧道”相似，在牵拉、移动的过程中会压迫和损伤周围组织，引起不明原因的出血等问题，影响手术操作。当采用“翻页式”入路时，盲区明显缩小、消失，手术视野更为广阔，操作范围亦更加宽敞，可有效避免对周围组织和器官的损伤，很好地处理杠杆效应。（２）处理血管变异更加安全。右半结肠的血管变异较为常见，尤其是外科干及其属支［１６－２０］。若未能正确显露和解剖血管，则会造成明显出血；“翻页式”完全中间入路沿肠系膜上静脉为主干进行解剖，在直视下依次显露沿途各个动静脉，便于根部结扎，同时“顺藤摸瓜”处理外科干属支，从而有效减少血管变异引起的出血。（３）解剖层面更加清晰。采用“从内到外、由下而上”的手术路径，“由点到线、由线到面”的手术策略。以肠系膜上静脉为主干进行解剖，完成外科干解剖后顺势从左向右寻找结肠系膜层面并掀开，进入横结肠后间隙，便于与下方进路的右结肠后间隙结合，进而拓展入系膜间间隙，从而充分游离右半结肠及系膜，将其完整切除，整个过程呈“翻页式”推进。（４）更符合“无瘤”原则。在此手术入路方式，笔者先处理血管，再游离肠段，接触肿瘤前已经完成所有相关血管的离断，最大程度避免了肿瘤的血行转移，可处理血管根部，更符合肿瘤根治原则。（５）手术配合更加容易。手术操作方向始终从内到外，从下到上，避免了反复牵拉肠管，手术视野条理有序，对助手的腹腔镜手术经验要求较低，整个手术进展更加顺利。
ＣＭＥ为右半结肠癌根治术提供了胚胎解剖学与肿瘤外科学的理论依据，有望成为结肠癌的标准手术方式。在熟悉掌握腹腔镜下右侧结肠解剖平面及外科间隙的前提下，“翻页式”腹腔镜完全中间入路ＣＭＥ技术上可行。该手术方式的远期疗效仍有待前瞻性随机对照研究结果证实。 参考文献(略) （收稿日期：２０１５-１０-２０） （本文编辑：赵蕾） |
|
|
