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临证特色
目前对慢性胃脘痛的辨证分类各地尚不一致。徐氏根据多年的病例资料分析，在１０４２例单纯胃脘痛而无其他脏腑疾病的患者中，主要为三类主证。即中虚气滞证占４９３％，肝胃不和证为３８２％及胃阴不足证１２５％。 在上述三类主证的病程中，尚兼有血瘀证和湿阻证，此外，胃寒多见于中虚证，胃中郁热可见于肝胃不和及胃阴不足证。食滞证在慢性患者的病程中可短时出现，经治疗并注意饮食后，症状常即缓解。惟有血瘀证和湿阻证二者，可见于各主证患者，而且持续存在的时间也长，是主要的兼证。 （一）主证１．中虚（脾胃气虚）气滞证主证：胃脘部隐痛、胀痛，空腹尤甚，得食则缓，痛时喜按，饮食减少，无力，大便易溏，脉细等。 治法：健脾益气，佐以理气。 处方：炒党参１０～１５克、炒白术１０克、黄芪１０～２０克、炒山药１０～２０克、云茯苓１５～２０克、炙甘草３～５克、炒陈皮５～１０克、煨木香５～１０克、红枣５枚。 如兼有畏寒怕冷、舌淡白、脉沉细等阳虚证，酌加干姜、桂枝（或肉桂）、草豆蔻等温阳暖胃。 兼腹部坠胀，小溲频而色清，便后脱肛等脾气下陷者，配用炙升麻、柴胡、荷叶等升提举陷。 ２．肝胃不和证主证：胃脘部隐痛、胀痛，及于胁下（一侧或两侧），嗳气较多，得嗳则舒，嗳气不遂则胃脘胀痛尤甚，胸闷不畅，舌苔薄白，脉象带弦，症状的发作或加重，与情志因素关系较为显著。平时常表现为性躁、善郁。 治法：疏肝和胃。 处方：炙柴胡５～１０克、苏梗１０克、炒白芍１０～２０克、炒枳壳１０克、佛手片１０克、广郁金１０克、炙鸡金５～１０克、甘草３～５克。 如胃气上逆、嗳逆泛恶，酌加法半夏、公丁香、柿蒂、煅赭石、刀豆壳等和胃降逆。若兼咽中不适、胸膺隐痛，可配加木蝴蝶、八月札。情志不畅显著，加合欢花、香附。脘痛胁痛较著，加延胡索、川楝子。 气滞久而化热，胃脘有灼热感、嘈杂、口干、泛酸，舌质微红者，可酌加丹皮、山栀、象贝母、第一卷２４９黄芩、左金丸等清泄肝胃郁热。 ３．胃阴不足证主证：胃脘部隐痛、灼痛，病史久而经常发作，食少、消瘦，舌质干红，或多裂纹，或光红无苔，脉细带数或细弦。 治法：滋养胃阴。 处方：麦门冬１０～３０克、北沙参１０～１５克、石斛（金石斛、枫斛或川石斛）１０克、白芍１５～３０克、炒生地１２～１５克、乌梅１０克、炒山药１０～１５克、甘草３～５克、川楝子６～１０克。 脘痛较著者，酌加绿萼梅、佛手片、青木香等；阴虚郁热较著，酌加蒲公英、石见穿、黄芩、知母、山栀等；大便干结者，酌加瓜蒌、麻子仁等。 （二）兼证１．湿阻证（湿浊中阻证）主证：胃脘痞胀，甚则隐痛，食欲不振，口粘或甜，不欲饮水，身体困倦，舌苔白腻，脉细、濡。 治法：芳香化湿。 常用药：藿香１０克、佩兰１０克、炒陈皮５～１０克，配入主证处方中。 如白苔厚腻、胸闷、腹胀，加苦温化湿如炒苍术１０克、厚朴１０克等。胸痹脘痞不畅，加砂仁２～３克、蔻仁２～３克、炒薤白５～１０克。 口泛清涎，可加益智仁；腹胀便溏，酌加炒白术、茯苓、炒薏仁、焦建曲等。 舌苔白腻经久不化，可酌加干姜、草豆蔻等。 ２．血瘀证主证：胃脘痛经久时发，隐痛、刺痛，痛位固定，舌质有紫色（点状或成片）、舌下脉络明显紫色，或有黑粪史。 治法：化瘀通络。 处方：当归１０克、赤芍１０克、五灵脂１０克、延胡索１０克，另吞服参三七粉１～２克。 可据证选配莪术、蒲黄、九香虫等。并酌加香附、枳壳等行气药物。 凡中虚气滞证而兼血瘀证者，参用健脾益气方药。若原属胃阴不足证，兼见血瘀征象，防其里热损络，可加丹皮、制大黄、地榆等。 ３．胃寒证主证：多见于中虚气滞证的病程中，胃中冷痛、痛势较重，喜热喜暖明显，舌薄白。 治法：温中暖胃。 常用药：高良姜５～１０克、香附１０克、白檀香５～１０克、桂枝３～１０克（或肉桂２～３克，后下）、吴茱萸１～３克。 如值气候骤冷，头痛、畏寒，兼外寒者，可酌加紫苏、生姜、白芷、防风等。 如兼胸痹气窒，或泛涎水，酌加姜半夏、蔻仁、炒薤白等。脘痛甚者酌加甘松、荜拨、沉香等。 ４．食滞证主证：可见于中虚气滞、肝胃不和及胃阴不足证的病程中。因饮食不当，使胃痛、痞胀等症发作或加重，食欲不振，甚则不思饮食，舌有腻苔或薄腻苔。胃中食滞兼寒者舌苔白腻，食滞兼热者舌苔黄腻，大便不畅或秘结。 治法：消食和胃。 常用药：神曲、山楂、麦芽、鸡内金、陈皮等。 脘腹胀痛著明者，加莱菔子、枳实等。大便不通，加芒硝、生大黄。 食滞夹湿者，加制川厚朴、法半夏等。兼胃热者加黄连、黄芩等。瓜果所伤，加肉桂、丁香，或七香饼（载《临证指南医案》：丁香、香附、甘松、砂仁、广皮、莪术、益智仁）等。伤于酒者，酌加葛花、枳子、砂仁、白蔻等。因油脂食品或乳制品过多者，重用山楂；甜味食品所伤，加佩兰、干姜、茯苓等。 心下痞胀疼痛，按之不适，还可用皮硝或芒硝３０克，布包敷腹（脐或脘痛处）。 《名老中医学术经验整理与继承》 |
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