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近年来在我的专家门诊室里，找我会诊的肺小结节患者占80%以上，共同的问题是，我们怎么面对这些肺小结节呢？ 作为接诊的医生，首先要理解这些朋友来会诊的心情；然后，我觉得有3方面的任务，首先是研究检查方法到位了吗？接着是分析结节的形态学表现做出诊断；最后给朋友们一些合理的建议。 围绕上述3个任务，我也一直尽力的回答朋友们的这些问题，就不知道回答以后，他们是怎么做的，今天，在防控禽流感之余，我希望与我回答过问题的朋友们互动，回答我，你咨询之后是怎么行动的？ 在就诊的过程中，我会一边分析影像表现，一边不断与患者进行语言交流，我们的医学术语叫病史采集，了解病史的过程，实际上就是研究影像表现的背景，为我最后诊断梳理有益的信息。当然在问的过程中，随之也感受到，影像诊断报告书上的“肺小结节”的几个字着实让患者们感到痛苦，这些痛苦就是一连串的问号，例如，“医生，到底这个结节是良性的？还是不好的东西，还是恶性的？医生我应该怎么处理？继续随访？隔多久复查？到你这里来复查？还是在当地做CT？MRI检查会不会更好？是不是需要做PETCT？肺部小结节的诊断为什么如此复杂？我应该注意什么？有什么特效药？等等。于是带着一堆资料到处寻找医生诊断，寻找医生的方法中最多的是到网上找，年纪大些的朋友是通过子女上网找，列出来一堆专家，然后就一个个跑，到了医院就挂号，排队，咨询，再检查，再化验，几乎就没完没了的折腾；有的医院还挂不了号，有的号被黄牛买了造成挂号紧张，真的是人也折腾得疲劳，忧心忡忡，夜间失眠，饮食不下。我统计了一下，到我诊室之前，朋友们把我们上海的同行都咨询过了，一般都不会告诉我看过谁，一旦我的意见和前面的医生不一致，马上会告诉我看过谁了。对患者来说真是一种痛苦的煎熬。为什么今天的肺小结节会如此之多？有两个最主要的原因，其一是中国社会经济的发展了，有条件定期体检的人多了，所以肺小结节好像比原来多了。其二是当今的检测技术高了，即便是胸片，都是数字化的胸片，分辨率比普普通通的平片高多了，而且还有图像后处理技术。更多的是CT扫描机的普及，特别是螺旋CT，尤其是多排螺旋CT的使用和普及，使得肺小结节，特别是5mm一下的肺小结节的检出率大大提高。当然还有其他原因，那就是肺小结节的“生产”增多了，人，接近自然，与某些动物等亲密接触，感染的机会增加了；环境污染，有毒有害气体等；加上抗菌药物的滥用；还有免疫力低下或免疫抑制疾病增多等原因，肺部小结节形成多起来。这就是为什么近些年找我的几乎都是这种最大径小于3cm，近来发现3mm左右的肺小结节多起来了！还有一种情况就是就医环境变化了，影像诊断医生对肺小结节的检出水平提高了。 面对这些肺小结节到底如何是好？个人觉得应该是这样，如果影像资料上恶性表现多，有手术指征的应该抓紧外科治疗。如果是良恶性模棱两可的建议定期随访；如果是良性表现，3cm以下1年随访一次。如果3cm~5cm可以6~9个月随访，也可以手术治疗，因为随访过程中，患者的心理负担还是重，实际上还是一种综合性折磨。5cm以上的应该抓紧治疗（这个就不属于本文研究的范围）。这是我的意见供大家参考，但是关键是怎么判断肺小结节的生物学行为？也就是说凭什么判断它的良恶性？首先要重视CT检查方法和扫描后的工作站的处理，我在有关文章中已经强调过，不在此赘述。在我介绍的或要求的扫描技术下出来的图像资料，再做必要的扫描后数据处理，处理的目的就是以最好的角度把对定性诊断有价值的征象显示出来，这样做了之后，对图像分析起来心中的把握才大些，这就是为什么外地的资料我在（病历本）报告书写时会注明外地资料所作的结论供本院医生参考。原因就是资料的可靠性是低的！我总是有一种不放心感觉。不少的单位对CT的扫描技术不够重视，所有的病人都是差不多的扫描方法，读片分析的时候就会觉得检查技术不到位，不放心！扫描技术中要紧的是扫描的层厚，就是X线束在Z轴上的宽度，这个厚度一般原则是要小于肺小结节最小径的一半！当然现在的CT扫描机，在扫描结束后，可以通过电脑来调整图像的层厚，作为病人你要清楚的是，所谓检查到位和图像后处理都是要占用有限的资源的，特别是医生的时间，图像后的处理都是下班后电脑才能空出来，硬盘才能够使用，所以我的研究生一般利用中午和晚上做这些处理。上海现在片子都没有了，原来有片子，但是仅一张片子要装载那么多图像，所以片子上的图像都很小，我建议应该在拍片的时候要把重点部位放大处理，尽管如此，我们还是难以就5mm一下的结节进行有效的分析，这是非常遗憾的事情，因此，有时候不得不建议在本院再复查一次，以便能够比较放心的把图像看清楚。有很多病人CT扫描之后总是希望有一张片子，就不知道现在这张片子已经没有了诊断价值！实际上如果手机有好的照相功能可以直接拍在手机里，随时可以给会诊的医生看。 满足了基本的技术条件扫描出来的CT图像，才好仔细分辨一些征象，分析良恶性才会心里感觉踏实。对于肺小结节（最大径在5mm一下）MRI因为成像原理的关系无能为力；PETCT扫描也不会比CT多出更有价值的诊断信息，当然有条件的朋友 PETCT 可以做，因为它是全身的扫描，也许有肺外其他部位额外的发现，可以帮助全面思考。 |
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