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汪敏：PLATO研究解读——亚组分析与临床启示
PLATO TRIAL UNSCRAMBLE: THE SUBGROUP ANALYSIS OF CLINICAL IMPLICATIONS
武汉亚洲心脏病医院 汪敏
2009年在《新英格兰医学杂志》上发表的'Ticagrelor versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes'文章将替格瑞洛和氯吡格雷在ACS患者中的应用疗效进行了比较，其研究结果和亚组分析推动了相关指南的调整。2009～2013年间，各国指南尤其是针对ACS患者治疗的部分已将替格瑞洛作为Ⅰ类推荐。该试验为何带给指南如此巨大的变化？本文就PLATO研究的亚组分析归纳其对临床的启示。
一、PLATO研究的循证证据等级及研究策略
PLATO研究的成功实施具备以下特点：1. 规范的操作流程；2. 良好设计的多中心、随机、双盲研究；3. 双盲双模拟给药；4. ITT原则（所有随机入组患者进行意向性分析）；5. Cox比例风险回归模型；6. 为解决多重检验问题，PLATO研究安排了分级检验顺序，在应对大量的次要终点变量检验时提供有效的应对策略。
PLATO研究有43个国家、862家中心参与，共有18,624 例患者入组。其66项亚组患者的基线特征包含糖尿病、基因、CKD及地域等方面，基本上涵盖了所有临床所见的ACS患者，并验证以下假设：与氯吡格雷相比，替格瑞洛能否在广泛的ACS患者中进一步降低血栓事件复发风险？获益同时所伴随的出血率和总体安全性是否在临床可接受范围？PLATO研究在设计（图1）方面进行了严格的把控：①能够评价广泛的ACS患者；②研究的患者群能够广泛地代表注册研究中的ACS患者；③具有前瞻性、多中心、随机对照、双盲双模拟、事件驱动的Ⅲ期临床研究特点，并采用优效性设计、ITT分析及Cox比例风险回归模型；④在开始治疗的早期就已反映了当前的临床实践；⑤以ASA为基础的治疗符合目前的治疗标准；⑥允许预治疗，反映了临床的真实情况；⑦氯吡格雷负荷剂量可至600 mg，与目前治疗指南一致；⑧较长的维持治疗时间使研究与现有的标准治疗具有可比性。
试验最终结果显示，与氯吡格雷相比替格瑞洛显著降低主要疗效终点事件（包括CV死亡／心梗／卒中的复合终点）达16％，降低心肌梗死和心血管死亡发生率分别达到16％和21％，达到了显著统计学差异。而在出血方面，虽然PLATO试验中出血的定义（包括主要出血、次要出血以及一些不需要医学干预止血或治疗的轻微出血）比TIMI定义更加广泛，但研究结果显示两组总体的出血并无显著差异。
二、亚组分析
1. 亚组分析的意义及要求
亚组分析主要包括事先设计（预定义亚组）和事先未设计事后分析两种类型。如果是事先设计的亚组，亚组分析主要考察试验内部一致性或探索发现最佳效益风险比人群。若总试验结果为阳性而亚组分析结果为阴性或阳性，亚组的分析则是考察试验内部一致性或探索发现最佳效益风险比人群；若总试验结果为阴性而亚组分析结果为阳性，亚组的分析则是为下一步研究提供检验假设从而有可能证实药物在亚组的特定人群中的疗效；若总试验结果与亚组分析结果均为阴性，则药物不会被批准上市。
那么，根据亚组分析结果获准上市或下结论必须满足哪些要求？①事先明确定义和设计亚组（预定义亚组）；②对亚组的检验效能有所考虑；③根据亚组分层进行随机化；④对a进行恰当的调整；⑤对该亚组确定恰当的统计分析计划。而评价某个亚组时，问题不在于该亚组是否得到有统计学意义的结果，而在于各亚组的疗效是否有显著的组间差异。因此，要检验组间差异，PLATO亚组分析使用了先进的交互检验的方法。;
2. PLATO研究的有效性和主要出血
相对来说，在PLATO研究的各亚组中，替格瑞洛和氯吡格雷相比，替格瑞洛有更好的临床效果。在其有效性的33个亚组分析（25个预定义亚组，8个事后分析亚组）中，只有3个亚组分析（性别特异性体重／降脂药／北美）的交互检验存在统计学显著性差异，其他亚组间的交互检验均无统计学显著性差异。因此，可以认为替格瑞洛较氯吡格雷在改善主要终点事件方面的获益具有高度的一致性。而在出血方面，无论采取哪一种方法，在其安全性的所有33个亚组分析中，主要出血风险的交互检验均没有显著性统计学差异。
三、PLATO研究亚组分析结果
1. 非ST段抬高性ACS患者（图2），在心血管死亡、心肌梗死、全因死亡的整个复合终点事件中，都有显著统计学差异。在主要出血方面，对非CABG相关的主要出血，替格瑞洛高于氯吡格雷，具有统计学差异。
2. 对ST段抬高心肌梗死患者（图3），行敏感性分析探讨不同定义ST段抬高ACS/STEMI人群中研究结果的一致性。除最初确诊的7544例ST段抬高ACS（即ST段抬高或LBBB）患者外，另有886例患者出院时被确诊为STEMI，第12个月的主要疗效终点（％）显示，与氯吡格雷相比，替格瑞洛带来更好的结果。
3. 老年亚组，在PLATO研究的18,622例年龄已知的患者中，老年患者（年龄≥75岁）共计有2878例（15.5％）。与年轻亚组患者相比，老年亚组患者可见的显著差异为：①女性所占的比例更大、体重更低、心血管危险因素及肾脏疾病患病率更高、更多伴有缺血性心血管事件或心血管疾病病史、肾小球滤过率降低；②老年亚组患者的最终ACS疾病谱存在显著差异，即相对而言老年患者更不易患有STEMI；③老年亚组患者的最初治疗计划中更少涉及侵入性治疗策略。不同年龄患者的主要复合终点显示（图4），与氯吡格雷组相比，替格瑞洛的主要终点获益与PLATO试验总体研究结果一致，未见治疗与年龄间具有交互作用。
4. 亚洲队列共入选1056例亚洲患者，占PLATO研究总人群的5.8％。将亚洲队列和PLATO 总人群进行对比（图5），两者相对而言是高度一致的。在PLATO总人群中，与氯吡格雷相比替格瑞洛在所有主要及次要复合终点方面均获益，而此结果在亚洲队列中仍存在。此外，亚洲队列中，替格瑞洛在疗效与安全性（心血管死亡、心肌梗死、卒中及PLATO定义的主要出血）的复合终点方面仍具有显著的临床获益。
5. 糖尿病亚组，是糖尿病组和非糖尿病组间的一个交互检验，两组研究结果无统计学差异（图6）。从研究结果可以得出的结论是：糖尿病是疗效终点及出血的独立危险因素，无论患者的糖尿病状态及血糖控制情况如何，与氯吡格雷相比，替格瑞洛均能降低ACS患者的缺血性事件，且不增加主要出血事件发生率。
6. 慢性肾脏病亚组（图7），在不同肾功能患者中，与氯吡格雷相比，替格瑞洛降低主要终点的获益与PLATO试验总体结果一致，治疗与肾功能之间并无交互作用（交互P值＝0.13）。在合并CKD的患者中，与氯吡格雷相比替格瑞洛降低主要复合终点的作用显著优于其在肾功能正常的患者中的作用。在CKD患者中，与氯吡格雷相比，替格瑞洛可使主要终点的绝对及相对风险分别降低4.7％和23％，在肾功能正常的患者中，上述风险仅分别降低1％和10％。在肾功能不全患者及肾功能正常患者中，替格瑞洛组与氯吡格雷组患者间的主要出血发生率均无差异。
四、总 结
基于PLATO研究的主体和亚组的分析，临床总结如下： PLATO研究入组了广泛的ACS人群，能够反映真实临床世界，与氯吡格雷相比，替格瑞洛治疗ACS患者12个月可①显著降低心血管死亡、心梗和卒中的复合终点达16％；②显著降低心血管死亡21％和心梗16％；③疗效优势30天显现，12个月持续增加；④无论何种ACS类型、何种初始治疗策略、何种CYP2C19基因型、之前是否使用过氯吡格雷，使用替格瑞洛均能获益。而且，替格瑞洛不增加总体主要出血、不增加致命／危及生命的出血，呼吸困难较氯吡格雷更常见。目前成为多项国内外指南的Ⅰ类推荐。
 苏晞教授：以前我们对PLATO研究的讨论较多从整体层面进行，对亚组分析研究结果的讨论较为少见。汪主任从糖尿病亚组、老年亚组、CKD亚组、亚洲人群等亚组分析结果角度与大家一起分享和认识PLATO研究。一方面我们可以从另一个侧面证实替格瑞洛对抗血小板治疗的有效性，另一方面让大家从不同角度去了解不同人群的安全性和有效性之间的区别。请问糖尿病亚组的结果应该怎样理解？
 汪敏教授：糖尿病亚组中，非糖尿病组的替格瑞洛组与氯吡格雷组的终点有显著差异，而糖尿病组能看到这种趋势，却没有统计学差异。因为糖尿病是一个独立危险因素，对此PLATO研究采用了交互检验的方法，将糖尿病组和非糖尿病组进行了交互检验，研究结果显示两者之间的终点事件结果无差异，所以患者的最终获益跟是否有糖尿病没有太大关系，而是由替格瑞洛带来的。
 鄢华教授：刚才提到CKD亚组的替格瑞洛组与氯吡格雷组出血发生率相似，这个结论是怎样得出的？
 汪敏教授：在研究设计上，对肾脏亚组进行了组间的交互检验，通过这种检验方式来排除其他干扰因素。从研究整体角度而言，小的、轻微的出血发生率最高，而大的、主要出血的发生率较低。从年龄来看，35～90岁之间患者的出血发生率没有区别，55～75岁之间出血发生人群较多。但在整个亚组分析中，并没有明确表示年龄大的患者出血多。
彭剑教授：这一现象产生的机制是什么？比如，就血小板聚集率而言，跟氯吡格雷相比，替格瑞洛更快速、更早起效。那么，这里有没有强调这种改变是否因血小板聚集率引起？
汪敏教授：氯吡格雷是前体药物，在肝脏代谢等需要一定时间。而替格瑞洛作为一个活性药物，在研究中它的竞争性和可逆性较为一致。理论上来讲，试验设计在临床过程中完全是双盲、双模拟的。尤其针对ACS人群中需要强化治疗的患者而言，替格瑞洛的获益最大。
宋丹教授：替格瑞洛有一个双重抑制的作用，对腺苷的抑制可以增加对心血管的获益，同时在腺苷的抑制方面也会增加呼吸困难的发生率，这可能也是它的机制之一。
鄢华：替格瑞洛和腺苷的故事
THE STORY OF TICAGRELOR AND ADENOSINE
武汉亚洲心脏病医院 鄢华
替格瑞洛作为新一代抗血小板药物，给ACS患者的抗血小板治疗带来新的变化。有观点认为，PLATO研究意味着替格瑞洛带领抗血小板治疗领域进入了一个新的时代。替格瑞洛即环戊基三唑嘧啶类制剂（CPTP），为直接起效的P2Y12受体抑制剂，无需代谢激活。与经典抗血小板药物氯吡格雷相比，替格瑞洛对P2Y12受体的抑制效应更加快速起效，是第一个可逆性结合的口服ADP受体抑制剂。在给药期间，体循环中活性成分可持续存在，与氯吡格雷相比，少去了中间代谢环节，所以其抗血小板作用更强、更为一致。之前的讨论提到，PLATO研究所涉及的国家范围和人群范围较广，与临床真实世界相近，所以多项国外指南在抗血小板治疗中对替格瑞洛做出Ⅰ类推荐。而中国的PCI指南和NSTE-ACS指南，在替格瑞洛在中国上市之前即已作出了推荐。
一、替格瑞洛与氯吡格雷不同的作用机制
将替格瑞洛与氯吡格雷从分类、活性形式、激活、起效时间、作用持续时间、与P2Y12受体结合的可逆性几方面进行相关对比，可发现替格瑞洛的起效时间为30分钟，作用持续时间为3～4天，与P2Y12受体的结合是可逆的（图1）。
替格瑞洛为活性药物，无需经肝脏代谢即可发挥抗血小板作用，其与P2Y12受体的可逆性结合，在停药后对血小板的聚集抑制会随着血浆浓度的降低而减弱。而氯吡格雷是前体药物，本身无活性，需要经肝脏两步代谢后才能变成活性药物，加之不同人群的CYP2C19基因功能存在差异，所以导致抗血小板效应也存在差异，其与P2Y12受体结合不可逆会使被结合的血小板受体永久失活，而血小板功能的恢复需依赖新生的血小板，此过程需要7～10天。
二、替格瑞洛的安全性
作为临床医师，当替格瑞洛广泛应用于临床时，我们更关注替格瑞洛的安全性。比如其出血方面是否存在问题；一日两次服用，是否会对依从性差的患者造成漏服风险；以及CABG术前停药问题；对血清肌酐和尿酸的影响；甚至是否与通过细胞色素代谢的药物发生相互作用等。而在PLATO研究发表后，医学界最关注的是替格瑞洛对呼吸困难的影响。
1. 替格瑞洛组呼吸困难的发生率高于氯吡格雷组
PLATO研究将呼吸困难发生事件列为三个等级——呼吸困难不良事件、呼吸困难严重不良事件、导致停用研究药物的呼吸困难不良事件，而呼吸困难不良事件又分为轻、中、重度。从呼吸困难不良事件的发生比率来看，替格瑞洛组为13.8％，氯吡格雷为7.8％，绝大部分呼吸困难不良事件为轻度至中度；呼吸困难严重不良事件，替格瑞洛组为0.7％，氯吡格雷为0.4％；导致停用研究药物的呼吸困难不良事件，替格瑞洛组为0.9％，氯吡格雷为0.1％。从中可以看到，替格瑞洛组呼吸困难的发生率高于氯吡格雷组。
2. 呼吸困难的特征及其与临床结果之间的相关性
2013年在《欧洲心脏杂志》上发表了一篇题为'Characterization of dyspnoea in PLATO study patients treated with ticagrelor or clopidogrel and its association with clinical outcomes'的文章将PLATO研究人群中呼吸困难的特征和临床结果之间的相关性进行了分析，最后指出替格瑞洛相关的呼吸困难通常是轻或中度，且不影响替格瑞洛与氯吡格雷在疗效或安全性方面的比较结果。
基线特征表的对比中显示，从病因学分析，无论是替格瑞洛组还是氯吡格雷组两组均有呼吸困难发生，且两者的很多病因学是一致的，比如患者年龄、向心性肥胖等，呼吸困难组往往高于非呼吸困难组。但若患者既往有哮喘病史，与氯吡格雷相比，替格瑞洛更容易对哮喘患者引起呼吸困难，在糖尿病方面两者也有一些相关差异。
接受替格瑞洛治疗的患者初次发作呼吸困难时间常在7天内，呼吸困难发生的中位时间（使用和停用治疗）显著早于接受氯吡格雷治疗的患者（P＜0.0001）。30天时（图2 a）及31～360天之间（图2 b）接受替格瑞洛治疗的患者呼吸困难发生率高于接受氯吡格雷治疗的患者，这种差别随着时间的延长而逐渐缩小，而在360天时两组之间的差别（8.2％ vs. 5.7％）小于30天时两组之间的差别（8.3％ vs.3.8％）。虽然发生呼吸困难的相关症状，但在30天内替格瑞洛并未对患者的总死亡率产生任何影响。同样，在31～330天的分析可以看到（图3），无论是使用替格瑞洛还是氯吡格雷，呼吸困难组和非呼吸困难组两组在心血管事件方面（心源性死亡、MI及卒中）都有统计学差异，但替格瑞洛对全因的死亡率，呼吸困难组和非呼吸困难组无显著差异。
所以，该篇文章的分析结果显示（1）PLATO研究中替格瑞洛的呼吸困难发生率较氯吡格雷高；（2）接受替格瑞洛治疗患者的呼吸困难多属于轻度或者中度，并罕见由此而致治疗中断，且经常不治自愈；（3）替格瑞洛相关的呼吸困难通常是轻或中度，且不影响替格瑞洛与氯吡格雷在疗效或安全性方面的比较结果。
三、替格瑞洛相关的呼吸困难与腺苷
1. 腺苷引起呼吸困难的机制
可以肯定，腺苷活性参与呼吸困难的发生。而腺苷引起呼吸困难的一个机制，即腺苷与位于呼吸系统关键部位的腺苷受体结合后促发特异性敏感受体，导致呼吸困难相关事件。实际上，腺苷受体的分布非常广泛，不仅限于呼吸系统，如心肌、神经系统、肾等部位均有分布。
2. 腺苷受体的发现和作用
早在1972年，研究发现了与腺苷相结合的嘌呤受体，当时命名为P1（Purinergic-1）和P2（Purinergic-2），后来至上世纪90年代早期，通过克隆的方法证实了腺苷受体的存在，并发现原来命名的P1受体即腺苷受体，又根据其作用和部位重新细分并命名为A1、A2A、A2B、A3四种亚型。
腺苷受体一旦被激活，则与肺、气道迷走神经敏感受体（迷走神经支配的敏感受体由迷走C纤维和伸展受体组成）相互作用，从而引起支气管收缩，患者则会感觉气促、呼吸困难等症状。位于身体不同部位的腺苷受体，可导致不同的反应，比如A1受体往往会引起平滑肌收缩，诱发呼吸困难、咳嗽等症状，A2受体往往诱发炎症和支气管收缩，所以这就是要研究引起呼吸困难的机制就会联想到腺苷的原因。
3．替格瑞洛诱发呼吸困难机制探讨
2013年发表在PHARMACOTHERAPY上的一篇综述'Potential Role of Endogenous Adenosine in Ticagrelor-Induced Dyspnea'认为，替格瑞洛引起呼吸困难的一个可能机制是通过腺苷脱氨酶的抑制作用增加全身腺苷的浓度。如果有哮喘和慢性阻塞性肺疾病史的患者，更易受替格瑞洛引起呼吸困难的影响，可能导致不依从和发病率增加。文章中还提到，替格瑞洛引起呼吸困难还可能存在其他机制，比如特异性受体的亲和性的改变、替格瑞洛是否存在剂量依赖的反应从而导致人体红细胞ATP的释放量超过正常的生理范围，目前这些只是作者的推测。
四、替格瑞洛是否增加血浆中腺苷的浓度
替格瑞洛到底会不会增加血浆中腺苷的浓度？又是通过什么机制发生的？一篇即将发表在JACC上的文章'Ticagrelor increases adenosine plasma concentration in patients with an acute coronary syndrome'，其研究背景为在缺血、缺氧或氧化应激等条件下内皮细胞和肌细胞可释放腺苷至血浆中，绝大部分血浆中腺苷会被红细胞通过加速扩散转运系统快速摄取，或通过腺苷脱氨酶转换为肌苷（次黄嘌呤核苷），而RBC摄取抑制、腺苷脱氨酶（ADA）活性降低或两者都会导致血浆中腺苷浓度（APC）增加，增加的APC通过腺苷受体发挥其药学特性影响心血管系统。为了明确血浆中腺苷浓度变化的机制，该研究测定了以下指标：APC水平、ADA浓度、RBC摄取的腺苷水平、细胞过表达腺苷受体后cAMP产物。结果发现：（1）与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著增加APC水平；（2）替格瑞洛显著抑制RBC摄取腺苷；（3）ADA活性在替格瑞洛组和氯吡格雷组相似；（4）替格瑞洛和氯吡格雷对腺苷受体没有直接影响。
五、总 结
PLATO研究中有部分患者在随机入选时即有基础疾病引起的呼吸困难，而由替格瑞洛引起的绝大多数呼吸困难不良事件为轻度至中度，主要表现为气促且经常不治自愈。研究数据并未提示替格瑞洛增加的呼吸困难频率是由于新发或恶化的心脏病或肺病所引起，但是说明书的注意事项仍提出警告：谨慎用于哮喘和COPD病史的患者中。对于呼吸困难的机制尚未确定，目前文献大多认为可能与抑制红细胞对腺苷的摄取有关，而这方面的研究仅仅是一个开始。
王炜：支架术后再发胸痛一例
A CASE OF THORACALGIA PATIENT AFTER PCI
武汉亚洲心脏病医院 王炜
病史摘要
患者，女性，78岁。间断胸痛7年余，再发12小时。现病史：患者7年余前因胸痛在外院行冠脉造影，造影结果示双支病变（前降支近段狭窄70％～85％，细小中间支次全闭塞；右冠脉中段偏心50％）。于前降支植入2枚国产药物洗脱支架。2013年6月4日晨03∶00，患者小便后再发胸痛，持续十余小时不缓解。既往史：患高血压病20年，最高180/100 mm Hg，未监测血压；患糖尿病3年，服用中成药，未监测血糖。不嗜烟酒，无特殊家族史。
入院查体：R 27次／分，HR 109次／分，BP 81/47 mm Hg，神清，精神差，皮肤湿冷，颈软，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性罗音，心律齐，未闻及杂音。
辅助检查：cTnI最高达333.31 ng/mL（正常值0→0.04 ng/mL），WBC 11.65×109/L，NEUT 86.07％，糖化血红蛋白10.6％，超敏C反应蛋白32.7 mg/L，大便常规＋隐血、血脂、肝肾功能、电解质、凝血功能、D-二聚体等均未见异常。
特殊检查
心电图：窦性心律，急性广泛前壁心肌梗死（图1）。胸片：提示早期肺水肿。心脏彩超：左室前后径5.3厘米，心功能值估测38％，左室节段性室壁运动异常。
诊疗过程
由于患者血流动力学不稳定，为心源性休克状态，入院后立即在IABP辅助下行直接PCI术。冠脉造影示前降支原支架植入处近段狭窄75％，近中段支架影，支架内血流通畅（图2）；右冠脉中段狭窄50％（图3），遂于前降支植入一枚3.5 mm×18 mm的Resolute支架，植入支架后血流通畅，残余狭窄完全消失（图4）。术后以常规双联抗血小板聚集、抗凝、调脂、降压、降低心肌氧耗、降糖等对症治疗。6月9日，患者再次出现胸闷不适，发作时心电图提示V2～V4导联ST段较前上抬，给予替罗非班强化抗栓治疗后缓解并行冠脉造影检查，检查显示前降支血流通畅（图5）。为进一步明确患者此次发病原因，又行OCT检查，检查显示支架扩张完全、贴壁良好，但在部分支架节段内可见血栓影（图6）。因此，患者此次发病应该为支架内亚急性血栓形成。治疗上，考虑到常规抗血小板聚集、抗凝治疗效果不佳，故将氯吡格雷改成替格瑞洛强化抗栓治疗。治疗显示，在使用替格瑞洛后患者血小板聚集率下降显著，患者症状控制良好，之后血小板聚集率复查均达标。
此次患者再植入支架后支架内形成亚急性血栓，可能原因有以下几点：急性冠脉综合征斑块破裂、心功能不全、糖尿病、支架内再狭窄病变、氯吡格雷低反应等。在术后用药过程中，患者血小板聚集率的变化提示：（1）替格瑞洛起效快、抗栓效果强；（2）对高危患者，尤其是氯吡格雷低反应患者可起到很好的抗栓效果；（3）使用比较安全，出血事件发生较氯吡格雷未见明显升高；（4）部分患者使用后出现一过性呼吸困难，多见于COPD患者，多可自行康复。
苏晞教授：该患者氯吡格雷的低反应性到底由哪些原因引起并不十分清楚，国际上以及国内对此争论的话题也有很多。该患者之前没有出现低反应，有些低反应与基因有关，如果该患者的低反应与基因有关，那么就始终不会发生变化，这是否说明除基因因素外，还有其他因素引起这种低反应？我想，随着年龄的改变、自身基础病变的改变，该患者对氯吡格雷的反应性是否会发生改变呢？由于缺乏大规模类似病例的分析，仅从这一例患者的表现上还不能够解释这种猜测。 在临床上，我们常遇到类似患者，即发生了心血管事件但血管造影并未发现太大问题，此时需要我们对患者做进一步检查，除了考虑管腔的因素外，看是否还有其他因素，比如血栓。对这类患者我们往往强调更强更有效的抗血小板治疗，比如推荐新型抗血小板药物替格瑞洛，甚至建议患者进行双联、三联的抗血小板治疗，目的就是希望通过治疗能够使患者不再发生血栓事件。
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