第十节痛经妇女正值经期或经行前后出现周期性小腹疼痛或痛引腰骶，甚至剧痛晕厥者，称为痛经，又称“经行腹痛”。西医妇产科学将
痛经划分为原发性痛经和继发性痛经。原发性痛经又称功能性痛经，是指生殖器官无器质性病变者。由于盆腔器质性疾病如子宫内膜异位症、子宫腺
肌症、盆腔炎或宫颈狭窄等所引起的属继发性痛经。原发性痛经以青少年女性多见，继发性痛经则常见于育龄期妇女。有关痛经的记载
，最早见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见。”《诸病源候论》首立“月水来腹痛候”，认为“妇人
月水来腹痛者，由劳伤血气，以致体虚，受风冷之气客于胞络，损伤冲任之脉。”为研究痛经的病因病机奠立了理论基础。明代《景岳全书·妇
人规》所云：“经行腹痛，证有虚实。实者或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞；虚者有因血虚，有因气虚。然实痛者多痛于未行之前，经通
而痛自减；虚痛者多痛于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大都可按可揉者为虚，拒按拒揉者为实。”不仅较为详细地归纳了本病的常见
病因，且提出了据疼痛时间、性质、程度“辨虚实之大法”的见解，对后世临证多有启迪。其后《傅青主女科》《医宗金鉴·妇科心法要诀》又进一
步补充了寒湿、肾虚为患的病因病机及温脐化湿汤、调肝汤、当归建中汤等治疗方药。[病因病机]痛经病位在子宫、冲任，以“不通则痛
”或“不荣则痛”为主要病机。其之所以伴随月经周期而发，又与经期及经期前后特殊生理状态有关。未行经期间，由于冲任气血平和，致病因素尚
不足以引起冲任、子宫气血瘀滞或不足，故平时不发生疼痛。经期前后，血海由满盈而泄溢，气血盛实而骤虚，子宫、冲任气血变化较平时急剧，易
受致病因素干扰，加之体质因素的影响，导致子宫、冲任气血运行不畅或失于煦濡，不通或不荣而痛。经净后子宫、冲任血气渐复则疼痛自止。但若
病因未除，素体状况未获改善，则下次月经来潮，疼痛又复发矣。其常见病因病机有气滞血瘀，寒凝血瘀，湿热瘀阻与气血虚弱，肾气亏损。1
．气滞血瘀素性抑郁或恚怒伤肝，气郁不舒，血行失畅，瘀阻子宫、冲任。经前、经期气血下注冲任，或复为情志所伤，壅滞更甚，“不通则
痛”，发为痛经。诚如《张氏医通》所云“经行之际……若郁怒则气逆，气逆则血滞于腰腿心腹背肋之间，遇经行时则痛而重”。2．寒凝血瘀
经期产后，感受寒邪，或过食寒凉生冷，寒客冲任，与血相搏，以致子宫、冲任气血失畅。经前、经期气血下注冲任，子宫气血更加壅滞，“
不通则痛”。若经前、经期冒雨、涉水、游泳、或久居阴湿之地，则发为寒湿凝滞证痛经。《傅青主女科》即有“寒湿乃邪气也，妇人有冲任之脉居
于下焦……经水由二经而外出，而寒湿满二经而内乱，两相争而作疼痛”之论述。3．湿热瘀阻素体湿热内蕴，或经期、产后摄生不慎感受湿
热之邪，与血相搏，流注冲任，蕴结宫中，气血失畅。经前、经期气血下注，子宫、冲任气血壅滞更甚，“不通则痛”，致使经行腹痛。4
．气血虚弱脾胃素虚，化源匮乏或大病久病或大失血后气血不足，冲任气血虚少，行经后血海气血愈虚，不能濡养冲任、子宫；兼之气虚无力流通
血气，因而发为痛经。《景岳全书·妇人规》云：“凡人之气血犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚则不滞。”即说明了这种病理机转。
5．肾气亏损禀赋素弱，或多产房劳伤损，精血不足，经后血海空虚，冲任、子宫失于濡养，“不荣则痛”发为痛经。《傅青主女科》已有“妇
人有少腹疼于行经之后者，人以为气血之虚也，谁知是肾气之涸乎”的认识。[诊断]1．病史见伴随月经周期规律性发作的以小腹
疼痛为主证史，或有经量异常、不孕置宫内节育器、盆腔炎等病史。2．I临床表现腹痛多发生在经潮前1—2天，行经第1天达高峰，
可呈阵发性痉挛性或胀痛伴下坠感，严重者可放射到腰骶部、肛门、阴道、股内侧。甚至可见面色苍白、出冷汗、手足发凉等晕厥之象。但无论疼痛
程度如何，一般不伴腹肌紧张或反跳痛。也有少数于经血将净或经净后1—2天始觉腹痛或腰腹痛者。3．检查(1)妇科检查：无
阳性体征者属功能性痛经；如盆腔内有粘连、包块、结节或增厚者，可能是盆腔炎症、子宫内膜异位症等病所致。部分患者可见子宫体极度屈曲或宫
颈口狭窄。(2)辅助检查：超声检查、腹腔镜、子宫输卵管碘油造影、官腔镜检查有助于明确痛经的原因。[鉴别诊断]应与
发生在经期或于经期加重的内、外、妇诸学科引起腹痛症状的疾病如急性阑尾炎、结肠炎、膀胱炎、卵巢囊肿蒂扭转等鉴别。若患者有短暂停经史，
又见腹痛、阴道流血，应与异位妊娠、胎动不安或堕胎等妊娠病证鉴别(详后有关章节诊断与鉴别诊断)。尤其是患者疼痛之性质、程度明显有别于
既往经行腹痛征象时，或腹部扪诊见肌紧张或反跳痛体征者，更需审慎，注意详问病史，结合妇科检查及相关辅助检查，作出诊断与鉴别。[急
证处理]痛经发作时，可择选下述治法、方药以缓急止痛：1．田七痛经胶囊(田七痛经散治疗痛经251例小结．新中医，198
5，1:20)蒲黄0．275g，醋炒五灵脂、田七末、延胡索、川芎、小茴香各0．3g,木香0．2g，冰片0．025g。每
小瓶2g药粉或每克药粉分装胶囊3粒。日服3次，每服2g。2．痛经丸(《中华人民共和国药典》2000版)，每次6—9g，日1—2次
，临经时服用。3．麝香痛经膏：穴位外贴。取气海、子宫、三阴交或腹部痛点敷贴，1—3天更换1次，疼痛消失后除去。4．阿
托品、654—2等解痉剂肌注，亦可用前列腺素合成酶抑制剂如布洛芬400mg，每日4次，或酮洛芬25—50mg，1日4次。
5．针灸(详参《针灸治疗学》)[辨证论治]首当辨识疼痛发生的时间、部位、性质以及疼痛的程度。一般而言，痛发于经前或经行之初
，多属实；月经将净或经后始作痛者，多属虚。辨痛之部位以察病位在肝在肾，在气在血，如痛在少腹一侧或双侧多属气滞，病在肝；小腹是子宫所
居之地，其痛在小腹正中常与子宫瘀滞有关；若痛及腰脊多属病在肾。详查疼痛的性质、程度是本病辨证的重要内容，隐痛、疗痛、坠痛、喜揉喜按
属虚；掣痛、绞痛、灼痛、刺痛、拒按属实。灼痛得热反剧属热，绞痛、冷痛得热减轻属寒。痛甚于胀，持续作痛属血瘀；胀甚于痛，时痛时止属气
滞等。此为辨证之大要，临证须结合月经期、量、色、质，伴随症状，舌、脉及素体和病史综合分析。痛经以实证居多，而虚证较少，亦有证
情复杂，实中有虚，虚中有实，虚实兼夹者，需知常达变。因本病病位在子宫、冲任，变化在气血，故治疗以调理子宫、冲任气血为主。治法分两步
：经期重在调血止痛以治标，及时控制、缓减疼痛；平时辨证求因而治本；标本急缓，主次有序地阶段调治。对子宫发育不良、畸形或位置过度倾屈
、宫颈狭窄等所致经行腹痛，又当根据不同情况，选择最佳治疗方案。1．气滞血瘀证主要证候：经前或经期小腹胀痛拒按，经血量少，行
而不畅血色紫黯有块，块下痛暂减；乳房胀痛，胸闷不舒；舌质紫黯或有瘀点，脉弦。证候分析：肝失条达，冲任气血郁滞，经血不利，不通则
痛，故经前或经期小腹胀痛拒按，经量少，经行不畅，色黯有块，块下气血暂通而疼痛暂减；肝郁气滞，经脉不利，故乳胀胸闷；舌紫黯、脉弦均属
气滞血瘀之征。治法：理气行滞，化瘀止痛。方药：膈下逐瘀汤或痛经方。(1)膈下逐瘀汤(《医林改错》)当归
川芎赤芍桃仁红花枳壳延胡索五灵脂乌药香附丹皮甘草原方治积聚成块，疼痛不移，属血
瘀之证。方中香附、乌药、枳壳理气行滞，当归、川芎、桃仁、红花、赤芍活血化瘀，延胡索、五灵脂化瘀定痛，丹皮凉血活血，甘草缓急止痛、
调和诸药，，气顺血调则疼痛自止。肝气夹冲气犯胃，痛而恶心呕吐者，加吴茱萸、法半夏、陈皮和胃降逆。小腹胀坠或二阴坠胀不适，
加柴胡、升麻行气升阳。郁而化热，心烦口苦、舌红苔黄、脉数者，加栀子、黄柏、夏枯草。2．寒凝血瘀证主要证候：经前或经期小腹冷
痛拒按，得热痛减；月经或见推后，量少，经色黯而有瘀块；面色青白、肢冷畏寒；舌黯苔白、脉沉紧。证候分析：寒凝子宫、冲任，血行不
畅，故经前或经期小腹冷痛，寒得热化，瘀滞暂通，故得热痛减；寒凝血瘀，冲任失畅可见月经推后，经色黯而有块；寒邪内盛，阻遏阳气故面色青
白、肢冷畏寒；舌、脉均为寒凝血瘀之候。治法：温经散寒，化瘀止痛。方药：少腹逐瘀汤或温经散寒汤。(1)少腹逐瘀汤(
《医林改错》)小茴香干姜延胡索没药当归川芎官桂赤芍蒲黄五灵脂原方治“小腹积块疼痛”
或“经血见时，先腰酸少腹胀，或经血一月见三五次，接连不断，断而又来，其色或紫，或黑，或块，或崩漏，兼少腹疼痛，或粉红兼白带，皆能治
之”。方中官桂、十姜、小茴香温经散寒，当归、川芎、赤芍养营活血，蒲黄、五灵脂、没药、延胡索化瘀止痛。寒散血行，冲任、子宫
血气调和流畅，自无疼痛之虞。寒凝气闭，痛甚而厥，四肢冰凉，冷汗淋沥，加附子、细辛、巴戟回阳散寒。冷痛较甚，加艾叶、吴茱萸。痛而
胀者，酌加乌药、香附、九香虫。若伴肢体酸重不适，苔白腻，或有冒雨、涉水、久居阴湿之地史，乃寒湿为患，宜加苍术、茯苓、苡仁、羌活以散
寒除湿。(2)温经散寒汤(蔡小荪经验方)3．湿热瘀阻证主要证候：经前或经期小腹疼痛或胀痛不适，有灼热感，或痛连腰骶，
或平时小腹疼痛，经前加剧；经血量多或经期长，色黯红，质稠或夹较多黏液；素常带下量多，色黄质稠有臭味；或伴有低热起伏，小便黄赤；舌
质红，苔黄腻，脉滑数或弦数。证候分析：湿热之邪，盘踞冲任子宫，气血失畅，经前血海气血充盈，湿热与血互结壅滞不通，故腹痛拒按，
痛连腰骶，有灼热感；湿热扰血，故经量多或经期长，经色黯红质稠或夹较多黏液；累及任带，则带下异常；湿热缠绵，故伴低热起伏；小便黄赤、
舌红、苔黄腻、脉滑数或弦数均为湿热蕴结之候。治法：清热除湿，化瘀止痛。方药：清热调血汤加车前仁、苡仁、败酱草或银甲丸。
(1)清热调血汤(《古今医鉴》)牡丹皮黄连生地当归白芍川芎红花桃仁延胡索莪术
香附(原方治“经水将来，腹中阵阵作痛，乍作乍止，气血俱实”。)方中黄连清热燥湿，丹皮、生地、白芍清热凉血，当归、川芎、
桃仁、红花活血化瘀，延胡索、莪术、香附行气活血止痛。加车前仁、苡仁、败酱草意在增强原方清热除湿之功。若痛连腰骶，加续断、狗
脊、秦艽清热除湿止痛。伴见月经量多或经期长，酌加地榆、槐花、马齿苋、黄芩凉血止血。带下异常者，加黄柏、土茯苓、樗根白皮除湿止带。
(2)银甲丸(《中医妇科学》)4．气血虚弱证主要证候：经期或经后小腹隐隐作痛，喜按或小腹及阴部空坠不适；月经量少，
色淡，质清稀；面色无华，头晕心悸，神疲乏力；舌质淡，脉细无力。证候分析：气血不足，冲任亦虚，经行之后，血海更虚，子宫、冲
任失于濡养，故经期或经后小腹隐隐作痛，喜按，气虚下陷则空坠不适；气血两虚血海未满而溢，故经量少，色淡，质清稀；面色无华、神疲乏力、
头晕心悸、舌淡、脉细无力皆为气血不足之象。治法：益气养血，调经止痛。方药：圣愈汤或黄芪建中汤或养血和血汤。(1)圣愈汤(《
医宗金鉴·妇科心法要诀》)人参黄芪熟地当归川芎白芍(原方治“诸恶疮血出多而心烦不安，不得睡眠。”)
方中人参、黄芪补脾益气，熟地、白芍、当归、川芎养血和血。气充血沛，子宫、冲任复其濡养，自无疼痛之患。可酌加鸡血藤、桂枝、艾叶、炙甘
草养血缓痛。伴腰酸不适，加菟丝子、杜仲补肾壮腰。(2)黄芪建中汤(《金匮要略》)(3)养血和血汤(黄绳武经验方
)5．肾气亏损证主要证候：经期或经后1—2天内小腹绵绵作痛，伴腰骶酸痛；经色黯淡，量少质稀薄；头晕耳鸣，面色晦暗，健忘失眠
；舌质淡红，苔薄，脉沉细。证候分析：肾气虚损，冲任俱虚，精血本已不足，经行之后，血海更虚，子宫、冲任失养，故小腹绵绵作痛
，外府不荣则腰骶酸痛不适；精亏血少，阳气不足，故面色晦暗，经色黯淡，量少质稀薄；肾虚脑失所养，则见头晕耳鸣、健忘失眠；舌、脉亦为肾
气不足之征。治法：补肾益精，养血止痛。方药：益肾调经汤或调肝汤。(1)益肾调经汤(《中医妇科治疗学》)巴
戟天杜仲续断乌药艾叶当归熟地白芍益母草原方治“经来色淡量少，经后少腹疼痛，两胁作胀、腰部
酸软”诸证。方中巴戟天、杜仲、续断补肾壮腰、强筋止痛，乌药温肾散寒，艾叶温经暖宫，当归、熟地、白芍滋阴养血，益母草活血调
经。肾气实、筋骨坚，阴血充沛，子宫、冲任得以濡煦则疼痛自止。腰骶酸痛，加菟丝子、桑寄生。经血量少、色黯，加鹿角胶、山茱萸
、淫羊藿。头晕耳鸣、健忘失眠酌加枸杞子、制何首乌、酸枣仁、柏子仁。夜尿多，小便清长者，加益智仁、桑螵蛸、补骨脂。(2)调肝汤(
《傅青主女科》)[转归与预后]中医药治疗痛经，有良好临床疗效。功能性痛经，经及时、有效治疗，常能痊愈；属器质性病变所引起
者，虽病程缠绵，难获速效，辨证施治，也可取得较好消减疼痛作用，坚持治疗亦有治愈之机。[预防与调摄]注重经期、产后卫生，以减
少痛经发生。患者经期保暖，避免受寒；保持精神愉快，气机畅达，经血流畅；注意调摄，慎勿为外邪所伤；不可过用寒凉或滋腻的药物，服食生冷
之品；均有利于减缓疼痛，促进疾病早期向愈。[临证参考]经行腹痛，责之“不通则痛”或“不荣则痛”。然虚少实多，而实证痛经，
因其疼痛明显，甚而影响工作休息，需“急则治其标”或“标本同治”，以迅速缓解消除疼痛?常配伍相应止痛药以疗之，且应于经前尤以经前2
-3天即开始服药。此外，痛经无论虚实，皆与患者素体状况攸关，或气血、肾气之虚，或有郁气、寒邪、瘀血、湿热等病因潜伏，故平时仍需
辨证求因治本，如此阶段性各有所侧重地调治，坚持多个月经周期，以巩固疗效，可治愈本病。西医妇科学认为原发性痛经的发生与子宫合
成与释放前列腺素(Prostaglandin，PG)增加有关。前列腺素诱发刺激子宫平滑肌收缩，产生下腹痉挛性绞痛，当子宫平滑肌
过度收缩，历时稍长时，可造成子宫供血不足，甚至引起子宫缺血，导致厌氧物积贮，刺激疼痛神经元而发生痛经。同时PG的刺激还可以使子宫收
缩强度及频率增加，收缩不协调或呈非节律性，而致子宫缺血缺氧，引起痛经。近二三十年来，不少学者根据中医妇科学有关痛经的病因病机理
论，结合西医妇科学对痛经病因病理认识，从临床及实验研究入手，求证中医药治疗痛经的疗效与机理。有学者应用活血化瘀药物对气滞血瘀或寒凝
血瘀型原发性痛经患者治疗前后对照研究证实，本类中药具有改善患者盆腔血流波形、波幅、血灌流量、两侧波幅差、流入时间指数等血流动力学作
用；甲皱毛细血管的形态、流态、袢周状态呈现的微循环障碍也随着临床症状的缓解而随之得到改善。孙宁铨应用温经散寒、化瘀止痛的痛经散(肉桂、三棱、莪术、红花、当归、丹参、五灵脂、木香、延胡索等)治疗寒凝气滞血瘀所致原发性痛经198例。通过对其中20例患者治疗前后血浆、月经血和子宫内膜标本中PGF2a含量测定的结果显示：治疗前PGF2a的含量明显高于正常组，治疗后在症状缓解的同时PGF2a的含量与正常组无显著性差异，表明活血化瘀中药有降低经血和子宫内膜PGF2a含量的作用，推测其可能是治疗原发性痛经的药理作用之一。朱南孙等用活血化瘀、破气行滞之加味没竭汤(生蒲黄、炒五灵脂、青皮、三棱、莪术、生山楂、炙乳香、炙没药、血竭粉)治疗原发性痛经的临床研究发现该方可明显降低经血中PGF2a、PGE2a的含量及比值，显著降低外周血黄体中期E2的含量及比值，显著升高黄体末期孕酮含量，认为加味没竭汤可能是通过直接调节E2、P、PG合成系统的作用而获效。 |
|
