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今天讲栀子豉类方之前，咱们再讲一下柴胡桂枝干姜汤。因为上节课后对这个疑问的学员有不少，今天再讲一下。上节课讲的基本是没有问题的，但因为新加入了解析法，就有人迷糊了，今天补充讲解一下。 柴胡桂枝干姜汤 这个方子，用三才解析法可以看出，用的是寒热并用之法。调和阴阳、表里、寒热。这个柴胡桂枝干姜汤与小柴胡汤对比可以看出。它换掉小柴胡汤的半夏生姜，用桂枝、干姜，可以想到内里的虚寒水饮是存在的。 这个方，配伍比例，偏凉一点。是阴旦汤类方。治疗少阳病，以及少阳中风。也可以治疗属厥阴的厥阴本病合并太阳中风证。 柴胡黄芩是个针对少阳的。桂枝干姜，两味辛温，有温散制寒饮的意思。 看一下条文：伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。（宋147） 伤寒五六日，头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出，为阳微；假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤；设不了了者，得屎而解。（宋148） 参考148条少阳篇这条，再看147条的“胸胁满微结、往来寒热、心烦者”，实际是具备了三症。因此，147条，实际该算少阳病才对。柴胡桂枝干姜汤用解析法，他是少阳阴旦汤类方。可以治疗少阳病，以及少阳中风。147这条可以认为是太阳、少阳参与，还有太阴水饮参与，说这条是厥阴范畴是没错的。 因为少阳病人家不呕了，就去掉半夏。渴了，加花粉。干姜2两、桂枝3两，阳性药量也不小的，解决了因为攻下造成的太阴虚寒。所以用了柴胡桂枝干姜汤，效果也会可以的。就像半夏泻心汤，也可以治疗少阳。注意根据寒热进行药量的加减就行 。这个方也可以治疗属厥阴的厥阴本病合并太阳中风证。 胡希恕老先生认为，柴胡桂枝干姜汤，治半表里证。归入病情由阳入阴阶段的厥阴还是介乎于少阳厥阴之间，偏于厥阴。 胡希恕先生对第148的注解与第147条紧密相连，即60年代注解“伤寒五六日”，“常为传入少阳之期”；70年代，注解为“常为传内之时”；80年代，注解为“半在里半在外”。更重要的是，渐渐体悟出第148条不是小柴胡汤方证，而是柴胡桂枝干姜汤方证。 读胡希恕先生笔记，点出《伤寒论》第147、148条主在酝酿半表半里阴证证治。所以说“183、厥阴中风，柴胡桂枝干姜汤主之。（拟补）”也是说得通的。实际上，该是通治半表里证，严格讲，可以随寒热加减寒热药的药量，才更加对症。所以柴胡桂枝干姜汤可以治疗少阳，也可以治疗厥阴。 经方名家陈慎吾先生指出：“柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病而又兼见阴证机转者，用之最恰”。又，张路玉指出：“小柴胡汤本阴阳二停之方，可随证之进退，加桂枝、干姜则进而从阳，若加瓜蒌、石膏，则进而从阴。”都佐证了汉传拟补条文的观点。柴胡桂枝干姜汤才是阴阳二停之方，包括半夏泻心汤更是这样。需要加减药量，才更加准确对证。 另外，我们辨证的时候，还有个宗旨：寒热错杂，难以分辨的，一概归属为厥阴。 凡是这类半表里的寒热错杂方，都存在模棱两可的问题，只要寒热药比例差别不严重的，临床上少阳、厥阴病都可以用。也可以根据情况，调整寒热药比例，就像三个泻心汤的药量比例。这样会更完善。 定方要有严格标准，因此我们把它归入阴旦汤类方。至于临床，可以随症加减，灵活广用。以上就是柴胡桂枝干姜汤的补充讲解，这次应该明晰了。 下面我们来讲栀子豉类汤剂。 栀子豉汤 刘志杰经方解析法之三才解析法： 阴性药：寒性药--栀子2（除燥） 栀子豉汤一共有两味药组成，栀子和豆豉。一共两味药，偏向于阴还是阳呢？ 第一眼可能觉得豆豉较多，应该偏向于阳。但栀子轻，性寒，而豆豉是质重，3两没多少的，微温。所以实际上，栀子多，药性更强。所以此方偏阴，偏寒。适合治疗阳性疾病。 这一看能想到什么呢？有热有寒偏于治疗热，非常像少阳啊。 刘志杰经方解析法之四象解析法： 君：栀子 2 阴（主症） 这个方一个君药栀子，一个使药豆豉。栀子为君，整体方偏寒。又有3两偏温的豆豉制衡，沟通阴阳。这个方寒热并用，有一件事大家要注意，不是寒热并用的方子就代表都是痞证的。咱们来看一下相关条文。 351、脉经：伤寒发汗、吐、下后，虚烦不得眠，剧者，反复颠倒，心下懊，属栀子汤，若少气，栀子甘草汤；若呕，栀子生姜汤；若腹满者，栀子厚朴汤。 353、发汗，若下之，而烦热胸中窒者，栀子豉汤主之。（宋77） 354、伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。（宋78） 355、阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹 ，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。（宋228） 356、下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。（宋375） 357、阳明病，脉浮而紧、咽燥、口苦、腹满而喘、发热汗出、不恶寒反恶热、身重，若发汗则躁，心愦愦反谵语；若加温针，必怵惕烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹。舌上苔者，栀子豉汤主之。（宋221） “伤寒发汗、吐、下后，虚烦不得眠”。这个伤寒，还是多指太阳伤寒说的。伤寒后，发汗不解，就给用了涌吐或攻下法，导致了表证入里，出现里热的烦证懊憹或者协热下利。 那么，什么叫虚烦？《补遗》里说的清楚，“虚”就是里实未成，也指胃中津液亏虚，“烦”，是少阳、阳明热的一个表现。怎么证明是虚烦啊？仲景给我们提供了一个诊断方法“按之心下濡者，为虚烦也”。用手按按心下硬不硬，软的，就是虚烦。硬的，就要考虑痞证或者结胸证了。
虚烦里热，干扰神明而失眠了。这里的热在中上焦，烦为主，治疗上，他用了栀子汤。 栀子，寒，酸苦。 《神农本草经》：主治主五内邪气，胃中热气，面赤酒疱皶鼻，白癞赤癞疮疡。 -----主治中上焦这个部位的烦热。也可以表里一起清热。 豆豉，偏温，味甘辛咸而酸。 《别录》：主伤寒头痛寒热，瘴气恶毒，烦躁满闷，虚劳喘吸，两脚疼冷。 这个药，外能解表，内能降逆除烦，更能调理胃肠。这个豆豉恩师根据其发酵及临床，定性为偏温。这个药，外能解表，内能降逆除烦，更能调理胃肠。 栀子能去“五内邪气，胃中热气”。取栀子的清里热而利湿，豆豉的解表降逆，除烦和胃，“心中嘈杂”症状就会解决。 什么是心中嘈杂？公认的说法，指的是烦热闷乱,似饥非饥、似痛非痛、似辣非辣为特征的一种病证。患者一般就会说他也说不上来怎么个难受法，就是形容不出来的难受。常与胃脘痛、嗳气、恶心、干呕、吞酸等症状同时出现。
豆豉和栀子的温寒配伍，属于反佐。药越少，配伍越精，照顾越全面，也常常用于合方。
而且条文中反复提到阳明病已攻下后出现的“不结胸”，“按之心下濡者，为虚烦也”，“胃中空虚”，就是说阳明“实”已经去了，但还有热，就是少阳病位表现，胸中满而烦啊，这里以“烦”为主。讲到这里，我这有一个医案，跟大家一起分享一下。 李某，女，30岁 初诊：2015、3、5 这是我朋友，那时候她工作和生活上上遇到了一些烦心事，刚开始只是烦躁易怒，后来越来越严重，其他症状相继出现。“口苦，眼干，胸闷不舒”是上焦有热，是少阳还是厥阴的热呢，再仔细问有没有“寒热往来”呢？有的，但不是很严重，会一会恶寒，一会又觉得热了，都是短时间的。
厥阴的厥热往复，则是交替时间长，病情重，甚至可能还伴随着下利。是属于里证的一个表现。也就是说，是里证的寒热交替。基本锁定在少阳，她又有“心烦，多梦，烦躁易怒”的明显“烦”证。看到这，我们基本上可以确定是栀子豉汤了。
但是再仔细想想，这个患者还有很明显的腹胀问题，那光用栀子豉汤明显是不够的。“伤寒发汗、吐、下后，虚烦不得眠，剧者，反复颠倒，心下懊，属栀子汤，若少气，栀子甘草汤；若呕，栀子生姜汤；若腹满者，栀子厚朴汤。”我们就注意到了条文这句“若腹满者，栀子厚朴汤”。我们就注意到了条文这句“若腹满者，栀子厚朴汤”。 【栀子厚朴汤】
刘志杰经方解析法之三才解析法： 阴性药：寒性药--栀子2 枳实5（除燥）
刘志杰经方解析法之四象解析法： 君：枳实5 阴（主症）
枳实为君，寒温配合，升降配合，理三焦滞气。
处方如下：栀子厚朴汤 栀子20 枳实50 厚朴40 6副，水煎服 心烦，多梦，胸闷不舒有烧灼感，烦躁易怒。食欲欠佳，腹胀，呃逆，偶有反酸，大便偏稀，舌质红苔黄，脉弦。除了具备栀子汤证外，还有个“腹满”参与的，要用栀子厚朴汤。枳实，厚朴，这是大便没有实，阳明未结，但是气已经实了。这个证，体现在气上了，再发展，就要承气汤了。栀子本身也能除烦。厚朴与枳实，是专门理气滞的。枳实，也就是现在的枳壳。
二诊来电。口苦，眼干，心烦，多梦，胸闷不舒有烧灼感，呃逆好转，无反酸和腹胀，饮食也有所改善。 改为栀子豉汤：栀子20 豆豉30 水煎服一星期后来电，以上症状基本没有了，心情也改善了许多。嘱多自我调节情绪，忌食辛辣食品。 下面咱们来看一下栀子豉类的其他方剂。 【栀子甘草豉汤】 刘志杰经方解析法之四象解析法： 栀子甘草豉汤这个方在栀子豉汤的基础上加了一味顾护胃气的甘草，也属于少阳类方。 “发汗、吐下后，虚烦不得眠；若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之。” 炙甘草，甘平。 《神农本草》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。 有滋养胃气的作用。因为它是蜂蜜炮制的，可以养胃中津液的。炙甘草，养津液卫气，补充津液的后备力量。
这个方只有阴性药没有阳性药，考虑治疗以热为主的阳明。 刘志杰经方解析法之四象解析法： 君：黄柏2 阴（主症） 100、伤寒身黄发热，栀子柏皮汤主之。（宋261） 太阳或者少阴伤寒后，传入阳明，里未成实，就是外证的阳明发热，和肌表的水湿互结，出现黄疸。这个黄疸，也是很鲜艳的，如橘子色，这个是湿热互结的大热，用栀子柏皮汤。 黄柏，辛苦微寒。 《神农本草经》：主治胃中结气热，黄疸，肠痔，止泄利，女子漏下赤白，阴阳蚀疮。 它也是阳明药，清热去湿。也是内外兼治。古代叫柏皮。去皮肤黄疸。 这个黄疸的方证，病位在表的。里实证，要找三个承气汤对治。阳明的外证发热，根源在于胃中干。所以这里面，有一味炙甘草。 【栀子生姜豉汤】 用三才解析法可以看出这里阳性药明显多于阴性药。栀子豉汤是对治少阳的热多寒少，加了温药生姜，以阳性药为主导，治疗热少寒多的厥阴。 刘志杰经方解析法之四象解析法： 君：生姜5 阳（主症）
351、脉经：伤寒发汗、吐、下后，虚烦不得眠，剧者，反复颠倒，心下懊，属栀子汤，若少气，栀子甘草汤；若呕，栀子生姜汤；若腹满者，栀子厚朴汤。 这个方在栀子豉汤的基础上加了生姜，可以降逆除水饮。而且生姜用的五两，为君。为热多寒少之方，治疗寒多热少的厥阴。
生姜，辛温。 《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。 干姜温中去水饮，生姜则是解表止呕降水饮。这里一定要记住，一会栀子干姜汤用得上。
【栀子干姜汤】 刘志杰经方解析法之四象解析法： 干姜和栀子用量相同，但干姜为君，性热，阳性药作用强于阴性药。 358、伤寒，医以丸药大下之，身热不去；微烦者，栀子干姜汤主之。（宋80）
上焦还有余热，出现了微烦，还会有“气上撞，心中疼热，饥而不欲食，甚者则欲吐”这个“懊憹”出现。一个栀子解决这个偏上的湿热，一个干姜解决下后太阴虚寒，还要解表，照顾全了。这个栀子干姜汤证，治疗厥阴病。这个方虽然是寒热并用，没有明显的痞证症候群支持，不能判断为“痞证”的。栀子豉类方组方简单，是仲景给我们的加减示范。而栀子豉类本身也可以加到其他方剂里合方使用，应用范围很广。寒热及药证掌握了，相对好理解，较简单。
以上就是今晚的所有课程。感谢恩师对柴胡桂枝干姜汤的多方点拨。还有不理解的朋友，可以结合《类编补遗》的147、148条的讲解加深理解。到今天为止我的柴胡类方和栀子豉类方讲解完毕。到今天为止我的柴胡类方和栀子豉类方讲解完毕。 |
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