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中国网中国视窗 从2008年开始，麻涌镇通过为全镇户籍农（居）民购买意外医疗和重大疾病保险，提高广大群众对重大疾病的抗风险能力，获得群众普遍认可。由于在执行过程中，保险公司为控制成本，出现拒赔等方式减少理赔金额，损害群众利益，导致群众要通过信访等手段维护自身利益。为更大程度保障群众医疗需求，麻涌镇通过深入调研，并参考部分镇街的先进经验，调整原补充医疗保障计划，停止购买重疾商业保险的模式，成立麻涌镇医疗救助专项资金。该项资金用于支付因重大疾病及医疗负担较大群众的实际医疗支出，对麻涌镇户籍人口患特殊疾病住院治疗或患普通疾病住院治疗一次性超过一定金额的均可申请麻涌镇医疗救助专项资金，可获得不同比例的救助金。 一、普惠型医疗救助的实践 从2008年开始，麻涌镇以镇财政出资的方式，通过在商业保险公司投保，为户籍农（居）民购买意外医疗和重大疾病补充医疗保险。这个举措虽然取得了一定成效，但是经过近4年的实践表明，商业保险公司以赚取利润为最终目标的行为，在一定程度上对医疗救助工作造成了负面影响，存在三个比较严重的问题：一是商业保险的投保价格逐年增加。从2008年的400多万元发展到2011年的近700万元，到2012年保险公司报价的保费已经超过了800万元。如果继续按照该种模式，一定程度加大财政负担，影响政府为民办实事的能力。二是群众对商业保险公司的理赔效率感到不满，甚至对镇政府产生了误解，认为政府工作不到位，影响了政府形象。三是商业保险公司借机宣传从负面角度影响麻涌形象。保险公司为了提高保费，通过鼓吹麻涌居住环境差、群众发病率高等手段，极力提高投保价格，严重影响了麻涌的整体形象。 针对上述问题，为最大程度保障群众医疗需求，麻涌镇社会事务局等有关部门通过到各村（社区）调研，以及参考部分镇街的先进经验，出台了《麻涌镇医疗救助专项资金管理办法（试行）》，采取成立医疗救助专项资金的形式，替代原来的商业保险的形式，即不再购买商业保险，通过医疗救助专项资金满足群众的医疗保障需求。《办法》经过镇领导班子会议三次讨论，并经过各办公室主任、单位负责人、村（社区）书记、主任集中讨论研究，再发放到各单位、村（社区）征求意见后最终定稿。镇委、镇政府决定，该《办法》在2012年4月1日正式实施。 由于补充医疗保障计划模式的调整，涉及面比较大，关乎群众的切身利益，群众关注度较高，由正式实施日期起，镇政府各单位、部门、各村（社区）进行了充分宣传发动，充分地向群众做好宣传解释工作，确保补充医疗保障计划从原来的商业保险模式平稳过渡到专项资金补助模式。 2012年10月，麻涌镇社会事务局会同社保分局到各村（社区），就麻涌镇医疗救助专项资金施行以后的运行情况展开调研。2012年11月，麻涌镇社会事务局整合了各村（社区）的调研成果，针对办法施行半年来存在的问题与不足进行改进和完善，制定了《麻涌镇医疗救助专项资金待遇核付业务操作补充指引》。2013年4月，麻涌镇社会事务局会同镇社保分局、各村（社区），召开了麻涌镇医疗救助专项资金座谈会，就镇医疗救助专项资金施行一年的情况进行总结，并对存在问题与不足提出意见和建议。2013年5月至6月，根据4月召开座谈会的会议精神，对《麻涌镇医疗救助专项资金管理办法（试行）》进行修订，并征求相关部门、单位意见，对《办法》的征求意见稿进行了部分修改，合理的意见已经综合吸纳到《办法》中，对未采纳或部分采纳的意见作了相关说明。2013年7月，经麻涌镇领导班子会议讨论，同意实施《麻涌镇医疗救助专项资金管理办法（2013修订）》。 二、普惠型医疗救助的实践成果 巨额医疗费用往往是困难家庭乃至普通家庭“不能承受之重”，探索建立普惠型医疗救助制度既是民生实事，也是民心工程。经过不断探索，麻涌镇于2012年起建立了麻涌镇医疗救助专项资金，并出台相关制度，与东莞市低保医疗救助、困难家庭临时救助、社会组织医疗救济等制度无缝对接，整合全镇医疗救助资源，初步形成全方位、多层次的医疗救助体系。 （一）突出一个“普”字，扩大救助范围 为及时解决困难群众重特大疾病医疗救助问题，麻涌镇从2008年起为户籍居民购买重大疾病商业医疗保险，居民患恶性肿瘤、冠心病等数十种疾病可由保险公司赔付保险金，取得了一定成效。但在往后实践过程中我们发现，该做法存在保险公司影响医疗救助实施的情况。因此，从2012年4月起，麻涌镇摒弃了为户籍居民购买商业医疗保险的做法，改为通过镇、村筹集资金设立麻涌镇医疗救助专项资金，制定出台了《麻涌镇医疗救助专项资金管理办法》，规定除低保户、五保户、优抚对象等可以根据市的相关政策享受医疗救助外，所有参加我市社保的本镇户籍居民，住院治疗一次性个人负担医疗金额达到4000元（含）以上的，均可申请镇的专项资金救助。对恶性肿瘤、冠心病、慢性肾功能衰竭、地贫等常见的重疾，不设起付线，可以直接申请分段救助。据统计测算，每年麻涌镇约有30%的住院医疗患者可享受镇医疗救助。2012年4月至2015年上半年，麻涌镇享受医疗救助专项资金救助的有4853人次，申请者个人负担金额共5928.64万元，享受镇医疗救助金额共1227.2万元，救助金额占个人负担金额的20.48%。对比原来购买重特大疾病商业保险的做法，受惠的人数多了几倍，由2012年申请人次月均为88人次提高到2015年的188人次；救助比例（救助金额/个人支付总额）逐年提高，从18.9%提高到22%。扩大了医疗救助的覆盖面和受益面。 （二）突出一个“高”字，增强救助实效 为切实减轻患者重大病医疗费用，麻涌镇的医疗救助按照“分级救助、关注特困、多次申领”的原则，符合条件的申请人医疗费用在已执行社保医疗报销的基础上，以社保结算单上基本分段自付金额（不含自费药费用）为基数，按60％至80％的比例进行分段救助，基本分段自付金额越高救助标准越高，从而更有效降低患病群众的个人医疗负担。同时，患者申请医疗救助不限次数、不限病种，同一个自然年度内累计最高可享受救助金额为5万元，次年仍可继续申请。对于恶性肿瘤等重大疾病实施零起付线救助，对特殊困难的救助对象实施市、镇、村多层次救助，切实解决重大疾病及特困患者医疗救助的需要。 （三）突出一个“快”字，提高救助效率 按照《办法》规定，麻涌镇医疗救助资金是在申请人医保结算的基础上进行审核，这极大地提高了申请审批效率。麻涌镇患者只需携带有关资料到户籍所在地村（社区）申请，在资料齐全的前提下，申请人从申请到救助金额到账，一般15至20个工作日就能完成，对比原来购买商业医疗保险繁琐的理赔审核程序，医疗救助专项资金更方便群众申请，同时也避免了因保险公司拖延赔付、拒赔等情况引发的一系列问题。 （四）突出一个“严”字，加强资金监管 目前，麻涌镇医疗救助专项资金是按全镇户籍人口每人每年100元的标准，由镇、村（社区）按辖区人口以7：3的比例筹集注入，并接受社会团体、企业、事业单位及各界人士的资助和捐赠，资金规模每年约为720万元。由于专项资金数额较大，为加强医疗救助专项资金的监督管理，除制订《麻涌镇医疗救助专项资金管理办法》规范申请、审核和发放程序以外，我们还成立了由镇长任组长、分管社会事务和社保工作的镇领导为副组长，镇民政、社保、财政等有关单位负责人为成员的麻涌镇医疗救助工作领导小组，负责组织专项资金年度收支审定及制定修改有关办法。并定期由财政、审计、纪检监察等部门组成督查组，对医疗救助金申报、审核、救助等各个环节和救助对象救助金投向等进行督促检查，确保医疗救助资金专款专用。 三、救助个案简介 案例1：小萧，17岁，麻四村人，患有急性白血病，2013年10月至2014年5月期间，基本每个月住院长达半个月之久，累计住院个人支付126934.74元，十几万的费用无疑增加了患者家庭的经济负担甚至造成巨大的心理压力。镇医疗救助专项资金及时的6次救助，共计50724.92元救助金，不仅缓解了患者家庭的经济压力，还使患者及家属感受政府的支持和帮助的力量，重新拾起对抗突发困难的希望和信心。 案例2：莫公，78岁，麻一村民，患有慢性肾功能不全特殊疾病，2014年住院个人支付金额为55160.87元，共8次申请镇医疗救助专项资金，获得28541.38元救助金，救助比例达51.7%，2015年至今住院个人支付金额为11666.10元，已5次申请镇医疗救助专项资金，获得6625.94元救助金，救助比例达56.8%。 案例3：杜生，58岁，大步村民，患有慢性肾功能不全特殊疾病，据统计，2012年至今，因住院个人支付金额高达84532.67元，给家庭带来巨大的经济压力。自镇医疗救助专项资金实施以来，杜正辉共申请救助16次，已获救助金41519.62元，救助比例达49.12%，很大程度上缓解了家庭的经济压力。 四、普惠型医疗救助的展望 一是拓宽宣传渠道，加大宣传力度。麻涌镇医疗救助专项资金实施了三年多，在减轻麻涌镇户籍人口的医疗负担上取得了一定的成效。今后还将拓宽宣传渠道，加入现代的宣传形式，开通微信、微博等现代宣传途径，更进一步提高宣传效果。 二是以麻涌镇医疗救助专项资金作为基础，市镇其它救助作为补充。麻涌镇医疗救助的准入条件相对低，救助相对高，较适合一般群众申请。对于特困群众，可申请市镇其他救助。因申请各种救助都需要相关单据的原件，患病群众只能选择其中一种救助，如何建议群众选择更为合适、切实减轻群众的医疗负担的救助，需要我们不断探索。 （东莞社会建设研究院 供稿） |
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