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导语：我国医疗体系的现实是，医疗资源配置不合理、医疗服务定价扭曲、医务人员身份不自由、这是“看病难、看病贵”的根源，是医改必须攻坚克难的着力点，也是推行各项改革措施的逻辑起点。 作者：郑莹 来源：“医学界”微信号 上海“日间手术”最牛的医院 说起“日间手术”，上海交通大学医学院附属仁济医院副院长闻大翔非常自豪，2015年1月至11月仁济医院的日间手术占全年住院手术比例达到34.1%，虽然低于欧美国家（超过50%），但远高于上海地区平均水平（12.25%），在全国也处于领先地位。 取得这样的成绩，据介绍，仁济医院用了近十年的时间。这还要从2006年上海交通大学医学院组织一批医学院和附属医院管理者到澳大利亚的一次培训说起。 据闻大翔介绍，在澳大利亚长达两个月的学习、考察期间，他对澳大利亚公立医院和私立医院高效的日间手术模式留下了深刻的影响。 日间手术究竟有多“高效”？闻大翔举了一个自己朋友的例子：在美国华盛顿大学附属医院巴恩斯犹太医院，一位92岁的患者上午做过髋关节置换手术，当天下午麻醉科刘前进教授和手术医师经过评估后通知患者晚上就可以出院，而且这家医院近70%的髋关节置换手术患者都可以在手术当天或第二天出院。而同样的手术，在上海市三级医院患者的平均住院天数是12天！ 具体到仁济医院发展日间手术的动力，除了上海申康医院发展中心的支持提倡和推广，与上海市政府对公立医院发展模式的理念有关。 上海市政府不主张公立医院搞“航空母舰”，尤其限制中心城区三甲公立医院的规模扩张，更加注重三级医院资源在全市包括郊区的分配布局的覆盖面和可及性。所以如何改变诊疗模式，提高床位和手术室的使用效率，缓解患者住院难、手术难，让有限的资源为更多的需要手术的患者服务就成了像仁济医院这样老牌名院提升医院发展空间所需要面临和思考的问题。 据介绍，2006年起，仁济医院开始在泌尿外科进行试点，在普通病房划出2个病房作为日间手术病房，改变住院和手术的流程，这是一种分散式管理的模式。初见成效后，2007年在仁济西院尝试建立了独立的日间手术病房，含24张床位，作为公共平台向全院开放。 2012年，仁济医院在东院新门急诊楼开辟了一个楼层专做日间手术，共设49张床位和4间专用手术室；如今，已经发展为两层楼和8间日间手术室，并成立了专门的日间手术管理中心，自主设计和开发了一套仁济医院日间手术管理信息系统，日间手术模式由分散式管理转变为集中化管理模式。 与一些省市动辄就几千张床位的超级医院相比，仁济医院的1400张核定床位绝对算得上“小弟弟”，日间手术这一诊疗模式的转变极大地释放了医院的潜力，2015年手术量突破9万例，全院平均住院天数降至6.7天。 闻大翔介绍，根据医院的“十三五”规划，仁济医院要力争在2020年实现日间手术占年度住院总手术量的50%。 仁济医院的“野心”不仅要在“量”上成为第一，还要在“难度”上下文章。 2014年，仁济医院三四级日间手术的占比达到38.4%，2015年上半年超过了39%。申康医院发展中心的数据显示，仁济医院的三、四级手术数量占到上海市综合性医院三四级手术比例的12.28%，排名第一。 闻大翔表示：“日间手术的技术操作与普通手术并没有什么差别，腔镜、激光等微创技术以及新的麻醉设备、药物和技术的迅猛发展，为日间手术模式的开展创造了良好的条件，关键还是医务人员以及患者对日间手术模式的观念和认识上的问题——如何做到流程再造，搭建一个适合日间手术的运行平台和运行机制。当然医保支付方式等相关政策的调整也很重要。 二级医院也能做！ 事实上，日间手术并不是大型三甲医院的专利，一些二级医院也看到了巨大的发展空间。 黄祖仁五年前正式退休，现在是西安市的一家二级公立医院西北有色医院的外科主任，他已经在该院开展了一年的疝气日间手术，此前还在另一家二级医院进行了三年探索，从入院、手术、观察再到出院，黄祖仁的日间手术全部在48小时之内完成，然而同样的手术在西安的三级医院里要住院一周，费用也相差了两三千元。 黄祖仁介绍，西北有色医院虽然是一家综合性医院，但是由于三级医院的虹吸效应，住院病人数很少，普外科的很多病床都空着，医院其实是将疝外科作为重点发展的专科科室，去年一年他完成了1000多例日间手术。 然而，国内各地日间手术的发展并不平衡，根据中国日间手术合作联盟的普查，截至2014年12月，全国共有18个省市约105家医疗机构开展了日间手术。据联盟初步统计，目前全国范围已经开展日间手术的医院中日间手术量占住院总手术量的比例大概仅在5%左右，还有很大的提升空间。 自由执业医生的探索 血管外科专家、张强医生集团创始人张强医生对《医学界》表示，相比公立医院，医生集团更具备开展日间手术的先天基因。因为花费少、效率高、感染少，日间手术在美国大受推崇，其流行也得益于医生集团的发展。 “过去的静脉曲张手术，都是腰麻或者硬膜外麻醉或者气管插管，病人需要观察，恢复比较慢，现在主要是局部麻醉或者喉罩麻醉，所以可以随治随走。” 张强认为，以麻醉技术为代表的医学进步，使日间手术的普遍推广成为了可能。对医院或医生团体来说，医生效率的提高和流程化的管理降低了手术成本。20世纪90年代初，美国日间手术量逐渐超过住院手术量，如今其整体手术量是住院手术的一倍之多。
据介绍，张强医生集团开展的日间手术基本可以占到95%左右。他坚信日间手术的推开是必然趋势，预计五年内就可以蓬勃发展，但他认为将来的日间手术一定是由自由执业医师和医生集团主导的。 据透露，张强医生集团目前已经在为他们的日间手术中心选址。但他们并不想做得太大，否则会违背医生集团轻资产模式的理念，希望可以做成一个样板，让大家了解真正的日间手术中心是什么样的，“我认为更重要的是其象征意义，规模不会很大，但规格会很高”。 当被问及日间手术对于推动医生多点执业和自由执业的作用，张强十分肯定：“日间手术通常是单病种的，安全性也比较容易控制，对多点执业医生来说，可以最大程度地利用碎片化的时间，如果能够建立规范、有序和流程化的标准，医生将更容易掌握。” 张强认为与日间手术的大规模推广相伴而来的将是一场重要变革，“日间手术会对公立医院就医模式产生极大的冲击，甚至会改变以药养医的模式”，而对敢于“走出去”的医生而言，如何通过树立良好的个人品牌来吸引患者，也将变得越来越重要。 日间手术的标准问题 “有病房的就不能称为日间手术，公立医院只是在医院划出了一个区域。按照国际标准日间手术不能超过24小时，过夜就是Overnight手术，中国标准则是48小时，患者都是住院病历，应该称其为‘短住院日间手术’。”张强对目前国内公立医院的“日间手术”标准并不完全认同，他认为标准不同会导致中国的数据无法与国际正常交流。 日间手术（Ambulatory Surgery)的概念最早由英国小儿外科医师James Nichol提出。2003年，国际日间手术协会（IAAS）对日间手术进行了定义：病人入院、手术和出院在1个工作日中完成的手术，在医师诊所或医院开展的门诊手术除外——这也是张强医生认定的标准。 而据闻大翔介绍，在仁济医院，有一部分患者是当天手术、当天出院的，也有一部分患者手术后会在医院住院观察一个晚上，第二天办理出院。 目前，中国日间手术合作联盟对日间手术的定义中指出日间手术患者在院时间不超过48小时。据了解，在全国范围内，一些医院规定的日间手术入院时间定位为入院不超过72小时，还有一些医院会将门诊手术办理入院手续纳入其中。
“中国不同地区在医疗资源、医疗水平和医保制度等方面存在较大差异，即便是在同一地区的不同医疗机构，能开展的日间手术术种也不尽相同，所以不能简单地实行全国‘一刀切’。”闻大翔认为中国的日间手术模式仍还在初级阶段，需要逐步在全国推广日间手术模式并逐渐建立与国际接轨的规范。 必须解决的动力问题 张强觉得公立医院的医生在开展日间手术方面缺乏足够的动力，“我非常理解公立医院的医生，医生会有床位使用率的指标，日间手术会影响医生的绩效。公立医院的医生不是没有能力，而是受到整个医疗体系左右的。” 目前，大多数公立医院对临床科室的绩效考核都包括床位使用率、平均住院天数、出院人次、手术人次。如果用这些考核指标框定医生和科室，对日间手术来说并不公平。 另一方面，日间手术对流程的要求非常精细，术前检查、筛选、评估，术中麻醉技术的运用和手术人员的配合，术后安全性的确保等等。在医患关系相对紧张的情况下，一些医生更愿意让患者稳妥地“养病”。“日间手术对医生的要求更高，风险也会更大。”张强补充到。 闻大翔也很认同公立医院开展日间手术模式时遇到的的困难。仁济医院制定了一整套有利于日间手术模式的运行机制，包括患者住院手术的流程，开设手术前麻醉门诊，医学影像、检验、病理等学科的配合机制、绩效分配的激励机制等。 一方面，鼓励临床科室开展更多的日间手术并逐步提高三、四级手术的比例，同时也注意“去伪存真，挤掉水分”，要求临床科室不要为了改善床位使用率，出院人次，手术人次，平均住院天数等医疗运行指标而把原本在门诊可以开展的手术纳入到住院日间手术中。医院的医疗管理部门也要加强动态的监管。 有待提高的基层康复能力 正如张强医生所说，中国日间手术确实存在天然的劣势：“公立医院的术后的随访追踪不是专业团队，国外主要是靠社区医生，就医非常方便。” 术后康复是保证日间手术大规模推广的重要因素，但中国基层医疗机构的水平非常有限，能不能接得住尚且存疑。华西医院曾对日间手术患者做过一次调查，50.4%的患者担心如果出院后出现不适可能无法得到及时地处理，22%的患者对没有医护人员照护下的康复缺乏心理准备。 这也是闻大翔所担忧的问题。欧美国家由于具备较为成熟和健全的分级诊疗和家庭医生体系，所以日间手术患者出院后由较为完善的跟踪随访和术后康复体系。这一点上，国内与欧美国家相比还存在较大的差距。 所以，在现有条件下，仁济医院对术后随访制定了一套较为严格的患者安全保障制度，包括主刀医师技术能级的评估和准入制度，手术医师和病区护士以及日间手术管理中心协调员在术后48小时主动跟踪随访制度，了解患者术后康复情况，严密监控并发症的发生。同时仁济医院正在积极探索和医院附近的三个社区卫生服务中心展开合作，通过社区联动管理和随访跟踪患者的恢复状况。 黄祖仁介绍，他们会安排固定人员进行电话指导，也会按周期安排患者到医院复查，甚至上门复查。据了解，华西医院的日间手术也有自己的绿色通道，患者和家属可以24小时随时拨打随访电话。 张强的随访团队则是由专业人员组成的，包括电话和互联网远程随访，“中国未来的全科医生可以通过互联网手段来实现，互联网会对医疗和医改产生关键影响”。 医保政策有待改变 上海的医保政策和费用结算方式为上海医院日间手术的发展提供了较好的支持。在仁济医院，患者住院期间的医疗费用按住院报销，而日间手术患者术前检查则在门诊完成，按门诊医保制度报销，参保居民住院和门诊报销中自付比例差距很小。 而在其它省市，患者并没有这么幸运。黄祖仁说，在他们医院虽然90%的患者两天内就能离院，但是由于住院患者必须住满三天，通常到了第三天才办理出院手续，否则只能按照门诊比例进行报销。 张强也认为，现有的医保报销制度导致真正意义上的“日间手术”无法顺利推行。 由于住院的报销比例高于门诊，一些住院手术甚至比日间手术更划算。张强医生集团并不打算接受基本医保的患者，他们要服务那些使用商业保险的“优质医疗的寻求者”，他觉得“医保改革也是要通过医生自由执业来推动的”。 “中国的商业保险并不完善。”提到商业保险，闻大翔举了个例子。2012年，他的一位老师在美国安德森肿瘤中心做了三节段颈椎融合术，头一天手术第二天就出院了，“当时伤口的纱布还包着，引流管还没拔掉，医生就说他恢复得很好，可以出院了”——在中国，这通常要住院半个月。 闻大翔介绍，在美国商业保险制度内，这种手术保险公司一般只会支付三天两晚的费用，只要恢复正常，医生不会多留患者。商业保险促进了日间手术的生长发育，而目前，中国缺乏商业保险的土壤。 对此中国日间手术合作联盟主席、卫计委卫生发展研究中心名誉主任张振忠教授在今年10月份的第三届全国日间手术学术年会上透露：“国家在收付费政策上将有利支持日间手术的发展，这对于我们医院和病人尤为重要，接下来将会发布的是中国按病种收付费规范，这对病人方便，对医院也便于管理。此外，中国按疾病诊断相关分组收付费的规范正在研制中，也已将日间手术独立进行分组。” 今年5月，国务院办公厅印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，也提出要逐步扩大纳入医保支付的日间手术。在各种政策的支持下，闻大翔认为，日间手术的普及指日可待。 据闻大翔透露，虽然中国日间手术合作联盟2013年才成立并于当年申请并加盟成为国际日间手术协会的成员国，但国际日间手术协会的现任主席和两位前任主席已经两次出席了中国日间手术合作联盟年会，而且确定了2017年的世界日间手术大会将在北京召开，这是国际日间手术协会对中国日间手术发展的肯定和期待。 （本文为“医学界”原创文章，转载需经授权并标明出处。） |
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