专题教程：腰椎滑脱症的微创手术要点

作者：张海龙

上海市第十人民医院骨科

腰椎滑脱的分型

1. Wlitse-Newman-Macnab 分类（1976）

2. Marchetli-Baitolozzi 分类（1994修订）

• 发育不良型

• 峡部裂型

• 退变型

• 创伤型

• 病理型

峡部裂型腰椎滑脱

• 峡部直接修复

• 单纯后路减压

• 后路减压＋后外侧融合

• 后路减压＋椎间融合内固定

微创减压：

腰椎融合：

• PLIF

• Mis-TLIF

• ALIF

• XLIF/DLIF

• AxiaLIF

• OLIF

腰椎滑脱的治疗原则

• 受压神经组织的减压；

• 滑脱椎体的复位；

• 滑脱椎体与邻近椎体的融合；

• 滑脱椎体的融合是手术治疗的最终目的；

病例1

手术步骤：

• 定位：

• wiltse入路：

通过多裂肌和最长肌之间

• 置入工作通道；

• 一侧彻底减压，去除峡部疤痕，松解出口根；

• 彻底松解椎间隙；

• 同时确定椎弓根螺钉置入点；

撑开一侧椎间隙，透视评估复位情况；

置入导针，处理对侧；

对侧彻底减压，松解峡部瘢痕及椎间隙；

对侧间隙植骨；

对侧融合（融合器?比撑开器小?一号，以便提拉复位）

对侧置入导针

双重提拉（同侧＋对侧）

对侧提拉滑脱椎体辅助复位

置棒

对侧提拉置棒

病例2

病例3

注意事项

• 比较轻的滑脱，尤其是退变性滑脱，在一侧撑开时既可复位，可判断对侧是否需要松解

• 比较僵硬患者要双侧彻底松解，复位程度取决于松解程度

• 静脉丛出血问题

• 术中评估松解情况，确定提拉复位的程度

• 滑脱超过2度的患者，谨慎应用微创复位

• 术前术中评估骨质疏松程度，确定是否需要提拉，骨质疏松严重及十分僵硬的患者不必强行完全复位

• 备两套提拉器械

• 备粗椎弓根钉及?长螺钉，以防提拉时螺钉拔出，便于翻修

退变性滑脱

• 患者 女性 刘XX

• 60岁

• 腰痛及右足趾麻木6个月

对于退变性滑脱：

• 松解椎间隙及增生的关节突关节

• 通过撑开器的撑开能达到复位

• 一般不需要提拉

微创手术与开放式手术的比较

病例随访结果

• 2008.3- 2010.8，随访49例腰椎滑脱症患者

• 对比 MIS-TLIF和开放手术治疗腰椎滑脱症的临床及影像学结果

回顾性研究

• 23例微创手术 MIS-TLIF

• 26例开放手术

评估方法

• 统计手术时间、术中出血量及放射线暴露时间

• VAS 及ODI 评分评估术前术后腰痛情况

• 临床结果采用 Macnab评分

• 比较术前术后腰椎影像学参数

研究结果

• Tab. 1 Comparisons of preoperative and postoperative radiologic parameters of the two groups

• Tab. 2 Comparison of VAS scores of the two groups

• 术中出血量、术后第2天的VAS评分微创组优于开放组(P<>

• 相对于开放手术，微创组手术时间及术中透视时间较长(P<>

  
  

讨论：

• 正中入路开放手术较大的暴露仅仅为了充分暴露双侧的峡部裂相关结构，损伤大；

• Wiltse入路Mis-TLIF更直接的暴露峡部及关节突，对脊柱稳定性的影响较小；

• Salerni?首先报道：与开放式的后路(PLIF)手术相比，不仅保留了棘突、棘间韧带，还保留了它们的血液供应；

• Hakenburg：经骶棘肌直接暴露关节突及横突，对骶棘肌的剥离损伤小；

• Schwender：经旁正中切口更容易沿着椎弓根的解剖方向打入螺钉；