慢性病毒性肝炎治验刘渡舟

    气分肝炎的基本证候特征是：肝区痞胀或疼痛、胸闷脘痞、纳差、恶心、厌油、烦躁、身体困 重、不耐劳作、多睡眠、尿黄，舌体大、舌质红、舌苔黄厚腻，脉滑弦或脉大、脉数；望诊尚可见面生粉 刺、面如蒙油垢，或面潮红，或白睛黄赤等征象。 血分肝炎的基本证候特征是：肝区痞胀或疼痛、身体疲乏、不耐劳作，烦躁，饮食基本正常，舌苔薄腻、 舌体不大或见瘦小，脉弦细。有时血分肝炎可以无明显的自觉症状，这是因为毒邪深伏于血分，而不明显 地表现于外的缘故。 在传统辨证标准以外，现代医学微观指标亦对气分肝炎和血分肝炎的鉴别有重要价值：一般而言，谷丙转 氨酶（ＧＰＴ）升高以及球蛋白升高是肝炎病在气分的标志，而乙型或丙型肝炎病毒标志物（ＨＢＶ－Ｍ 或ＨＣＶ－Ｍ）阳性以及清蛋白降低是肝炎病在血分的标志，临床辨证时要善于利用这样的指标。不过要 特别注意的是，这样的指标对气分肝炎和血分肝炎虽然有极重要的鉴别诊断意义，但在临床辨证时又不可 拘泥，还应当与中医传统指标很好地结合起来。例如，有时ＧＰＴ异常而在中医传统辨证时没有见到明显 的气分脉证，这时也要从血分去认识；反之，有时ＧＰＴ正常，但其病在气分的表现突出，这时即使肝炎 病毒标识物阳性，也要从气分去认识。凡此又需要医生对具体情况进行具体分析，灵活掌握。 至于治疗，气分肝炎即治气，血分肝炎即治血；气分入于血分者治其血，血分出于气分者治其气；气血同 病者先治其气乃治其血。这是一般**。气分肝炎以清热利湿解毒、调理气机为主，兼以疏通血络；血分 肝炎既要清热解毒、调畅气机，同时也要活络祛瘀、养血和血。这是因为肝脏既主疏泄，喜条达，其气机 的畅达能促进血脉的运行。而且肝脏又能藏血，故肝病恒多气血郁滞之病，因此其治疗也要兼顾气血，只 是视具体情况而各有侧重。 治疗气分肝炎的基本方是柴胡解毒汤，治疗血分肝炎的基本方是柴胡活络汤。 柴胡解毒汤由柴胡、黄芩、茵陈、炙甘草、土茯苓、草河车、凤尾草、土元、茜草组成。此方能疏肝理气、 清热利湿、凉血解毒、活血通络。 柴胡活络汤在柴胡解毒汤的基础上再加活血通络、养血和血的当归、白芍、泽兰、红花、海螵蛸而组成， 因而其作用的重点在于血分。 此二方的加减化裁很重要。湿热毒邪甚或肝胆火甚者，用柴胡解毒汤加垂盆草、大金钱草、龙胆草清热解 毒，名为三草柴胡解毒汤。肝区疼痛明显者，合用金铃子散（川楝子、延胡索）第三卷４７以疏肝活血止 痛；大便不实而属于脾气虚者，加白术、茯苓健脾益气；若兼有中寒者，加炮干姜温中；尿黄明显者，加 大金钱草、虎杖；ＳＧＰＴ居高不下者，加用垂盆草；絮浊试验异常、球蛋白升高、白蛋白降低，Ａ／Ｇ 比值倒置，重用土元、茜草；乙肝标识物阳性者可加叶下珠；伴有黄疸者，合用茵陈蒿汤或栀子柏皮汤。 茵陈清热退黄，为治疗诸黄的专药，无论阴黄还是阳黄，皆可使用。如果是阳黄，亦可单用一味茵陈水煎 频服，其用量可达３０克以上。凡湿热发黄，用茵陈蒿汤后，黄仍不退，但正气业已渐耗，脾胃之气受损， 阴分尚有伏热，如见手足心热，五心烦热等症，则转方用栀子柏皮汤治疗，其中用甘草扶助正气，利于邪实正虚者。总之，对于湿热发黄，用茵陈、栀子等清利湿热而退黄，治疗要有耐心。因为湿热缠绵，难以 一时尽去，要缓缓图之，不可操之过急。务使湿热邪气尽去才可罢手，若留有余邪，有可能出现反复，更 加难治。 又有一种湿热较重的病证，口渴喜饮，舌苔黄厚而腻，需用三石柴胡解毒汤，即柴胡解毒汤加生石膏、滑 石、寒水石。有些慢性活动性肝炎病例ＡＬＴ居高不下，用柴胡解毒汤往往效果不显，这时应该使用本方 治疗，一般能够取得较好效果。 也有暂时不宜用此二方而转用它方的情况，如出现新病（新感外邪），即治其新病；又如某种合并症突出， 则暂治其合并症。慢性肝炎如果失眠可用黄连阿胶汤治疗。如果肝炎腹满，用《伤寒论》厚姜半甘参汤治 疗。一患者腹胀难忍，午后犹甚，自觉有气壅滞于腹中，上下不通，投一剂而其病若失。此方的使用一定 要注意剂量比例，厚、姜、半用量大而参、草用量相对较小。 凡此完全遵循《伤寒论》“随证治之”原则。 若疾病出现阴证机转，湿甚伤阳，以致脾气虚寒，而成为肝热脾寒证者，转方用《伤寒论》柴胡姜桂汤。 方用柴胡、黄芩疏肝理气、清泻肝热，用桂枝、干姜、炙甘草温中散寒，用牡蛎、瓜蒌根散肝脏邪结。脾 气虚者可再加党参，有水饮者可另加茯苓。 若以肝区疼痛为主诉，或肝炎病痊愈后惟见肝区疼痛者（可谓之“肝炎后遗症”），予柴胡止痛汤，此方亦 为刘氏自制。其方 组成：柴胡、延胡、川楝、当归、白芍、刘寄奴、土元、茜草、皂角刺、片姜黄、海螵蛸、枳壳、紫菀。 此方在养血活血、化瘀通络的同时，注意调畅气机，这是考虑到气血运行相互促进的关系，气行则血行， 血行则痛止。如果胁下拘急疼痛，食少乏力，脉弦而缓，用柴胡剂不效，此为土衰木乘，治之宜用小建中 汤扶脾培土而伐木缓肝。待其痛止之后，如果病情需要，再用疏肝之剂。根据刘氏的经验，慢性迁延性肝 炎，右胁放射性疼痛，上达肩胛，下至腰部，或见右臂与手指麻木，下午腹胀，脉弦而缓，用本方有效。 若阴虚血热转甚，证见五心烦热、衄血，或遗精，舌红绛，脉细数者，用刘氏自制柴胡鳖甲汤。方用鳖甲、 牡蛎、玉竹、生地黄、麦门冬、沙参、白芍滋阴养血柔肝，用土元、茜草活血通络，配合鳖甲、牡蛎软坚， 少用柴胡疏肝理气，并引诸药入于肝。有湿热者加用茵陈清利湿热。 根据刘氏的经验，病毒性肝炎要慎用补法，尤其在疾病初期更是如此。此病湿热夹毒，邪气较甚，气滞血 郁，往往因其湿重和气滞而见有身倦疲乏、不耐劳作的症状，似乎气虚，断不可早用补气。而由于热及血 分，血郁血热，往往有五心烦热，似乎阴虚，断不可早用滋阴。只是到了疾病的中后期，正虚突出，始可 补虚。不过即使此时，也尚未可单纯用补，还是要兼顾其病邪实的一面。 在饮食护理方面也要严加注意。其中较重要的有三条：一者注意饮食清淡，忌食荤腥油腻。不少患者错误 地以为得病以后要加强营养，大量进食高蛋白食物，或囿于肝炎需要高蛋白以利于肝细胞修复的理论而大 量摄取，殊不知其结果适得其反。临床因此种原因而致肝病加第三卷４８重或病情反复的比比皆是；其二 要注意适当休息，不可使脑力及体力过度疲劳；其三要节制房事，切忌耗伤气精。肝脏本已病困，复耗肾 之**，虚其母，此正所以薄其恢复之望。