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房间隔穿刺技术由Ross等在1959年首次报道，当时主要应用于瓣膜病变的左心导管检查，现在，随着心房颤动导管消融术的不断普及，消融房间隔穿刺术已成为临床常用技术。 房间隔位于右心房和左心房之间，与矢状面成45°夹角，房间隔呈长方形，直径2cm，高约为宽的2倍，中下1/3处为卵圆窝，边缘隆起，前缘和上缘明显，中心部很薄，厚度约为1mm，此处仅有薄层纤维结缔组织而不含心房肌，因此是房间隔穿刺的理想位置。卵圆窝右侧面凹成窝状，左侧面则轻度凸出于左心房腔内。卵圆窝前上方毗邻主动脉根部的主动脉窦。卵圆窝的前下方为冠状静脉窦和三尖瓣环隔侧，后缘为右心房后侧壁游离壁。 房间隔穿刺法的历史演变：Ross创立了房间隔穿刺的经典方法，主要要领是在后前位下将穿刺导管送至上腔静脉指向12点方向，在从上腔静脉向下逐渐顺时针旋转并缓慢回撤到卵圆窝，回撤过程中发生三次跳跃。自上腔静脉回撤至右心房为第一次跳跃，再回撤越过主动脉隆突出现第二次跳跃，最后回撤滑进卵圆窝的底部时产生最为明显的第三次跳跃，此时推送穿刺针即可进入左房。在此基础上，先后出现多种改良穿刺法，但临床最常应用的方法为RAO45°透视指引下房间隔穿刺法。以冠状静脉窦（CS）标测电极的最低点代表左房下缘，RAO45°时CS电极为房室沟影或左房前部边界。首先在正位下确定穿刺点高度，为左房影下缘上方约1个椎体水平；随后，在RAO45°透视指导下确定穿刺方向，该体位为房间隔的最大展露位，穿刺针的方向垂直于房间隔面，即保持穿刺针头端成直线状，位于左心影后缘与房室沟影中点或稍偏脊柱侧。在穿刺针穿透房间隔后，可通过推注造影剂、旋转穿刺针、压力监测等方法证实穿刺是否成功，穿刺后冒烟估计穿刺针和导管的推送深度，最后在正位或LAO30°下，将导丝送入肺静脉内，送出心影边缘，在导丝保护下送入穿刺鞘管和扩张管，防止扩张管远端损伤左房。 房间隔穿刺特殊情况：左心房内径过小；左心房内径显著增大；主动脉根部显著扩张；巨大右心房或下腔静脉与右心房成角异常；冠状静脉窦口显著扩张；卵圆窝处组织增厚，质地变韧；心脏转位，胸廓、脊柱畸形或静脉入路问题等，可通过经食管超声方法、经心内超声定位法指导房间隔穿刺。 房间隔穿刺最主要的并发症是心脏压塞，当穿刺点过于偏向前方时，有可能损伤三尖瓣和冠状窦，也有可能传入主动脉；过于偏向后方时，可能穿透右房后壁；穿刺点位置过高时有可能穿透右房或左房顶部，造成心脏压塞。但如果只是穿刺针穿透而未进鞘，此时立即退出，多数不会引起症状，一旦明确发生心脏压塞，首先要行心包穿刺引流，心包积血排空后观察30分钟，如无新的心包积血和填塞出现，则可继续观察6-12小时后拔出鞘管，如果引流后仍然出血不止，则应外科治疗。  图1 右前斜45°透视指引下房间隔穿刺术示意图 A 正位标准穿刺点；B 右前斜45°标准穿刺点；C 穿刺点偏前；D 穿刺点偏后 |
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