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其一阳微阴弦： 仲圣《金匮要略方论》胸痹心痛短气病脉证治第九篇初有“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”关于“阳微阴弦”一说法说法颇多，有认为阳为轻取，阴为重取，有认为阳为寸口，阴为关尺。对于这两种普遍的说法，我比较同意第二种说法。大家都知道，仲景书中关于阳脉、阴脉不同地方说法不一，也确有“阳为轻取，阴为重取”之说，但此处我认为不可取此说法。因为我所诊之胸痹心痛病人确实多为寸脉沉弱或小弱，而关尺之脉多弦。每遇此脉问其可有胸闷、胸痛时，几乎所问不虚。左寸主心，寸小则心阳衰惫，右寸主肺。双寸亦主胸，主上焦。临床以左寸小弱更为多见。出此脉象正应了“虚知在上焦，所以胸痹、心痛者”之说，而阴弦之脉乃痰浊、瘀血阻于胸中，痰、瘀阻滞之实象，故以栝蒌薤白为主来清痰斡旋胸中气机，若痰重则加半夏，若阳虚甚，有气上冲则加桂枝。按此说法，临证每每照应书本。然按“阳为轻取，阴为重取”，则每每出现脉与证不同的现象。故余从“阳寸阴关尺”说法。 其二关上小紧数： 仲圣《金匮要略方论》胸痹心痛短气病脉证治第九篇第一方“栝蒌薤白白酒汤”之脉法“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。”细思仲圣笔法，余认为此处无错。 众所周知，同一人不同时间内不可能同时出现既迟又数之脉，然仲景此处则明显交代“寸口脉沉而迟，关上小紧数”，有注家认为此处为传抄之误，余则认为不然，细思仲圣笔法，仲景当是以“小紧数”来指代胸痹心痛病人脉象紧促的特点，这样看便可应于临床。胸痹心痛之冠心病心绞痛病人多有脉象弦急、急促之象，此处急有拘急之意，非疾也。此正是胸中痹塞而痛之象。 而“寸口脉沉而迟”在临床上也未必全有沉迟之象，这却是事实，但大多有阳微阴弦之意。那么，此处难道有错？余认为无错。此处应是专指栝蒌薤白白酒汤一证而设，寸脉沉而迟，胸中阳气大虚，故以栝楼、薤白斡旋气机，加辛温温通的白酒以通胸中气机，又酒性上行、走窜，故以此走上入胸而通阳气。而枳实薤白桂枝汤方却去白酒不用，独用桂枝、枳实。乃因“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心”，既有气上逆抢心，若以上行之酒来温通怕是与证有背，而以桂枝温通心阳，平冲降逆，又有枳实性善下行，通利胸中气机，正合病机。此正是栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤方用白酒而枳实薤白桂枝汤不用白酒的道理，正所谓脉证相符也。 以上为初略浅见，个人体会，敬希同仁指教！ |
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