|
近年来，直肠癌外科治疗有了一定的进步，直肠癌根治手术可以用多种技术手段来完成，包括腹腔镜下和da Vinci机械人系统，传统的开腹手术已不是主要选择。最佳的手术应该同时做到根治、微创和保功能。根治手术在统一规范的基础上，根据肿瘤浸润和扩散范围选择合理而确切的切除范围，做到不盲目扩大和缩小切除范围的手术。对直肠癌功能的保护主要是保留肛门、排尿和性神经。目前，对保留植物神经的根治手术可以做到全程直视下保留，尤其对盆腔神经丛和血管神经束的保留。基于对直肠癌向远端肠壁浸润距离、淋巴结转移规律的认识，术前新辅助放化疗的应用、腹腔镜技术的普及以及外科技术水平的提高，保肛手术已经成为低位直肠癌主要的术式选择，直肠癌保肛手术率可达到70%左右。综合应用现有的检查技术和手段，对直肠癌局部和远处转移情况进行精准评估，包括肿瘤的临床T、N、M分期和环周切缘以及与筋膜的关系，构建肿瘤浸润进展和淋巴结转移范围的立体图像，对选择直肠癌个体化精准切除范围，是否选择保肛手术并达到最好的预后和保存最佳的生活质量非常必要。具体检查技术和手段阐述如下。 一肛门指诊直肠指诊是直肠癌诊断过程中最基本并最简易的检查方法。有40%—80%的直肠癌可通过直肠指诊被发现。通过直肠指检可以提供许多重要的临床信息，如判断肿瘤的位置、大小、环周度、壁在性、大体类型、浸润深度、盆腔淋巴结转移状况和有无阴道或前列腺受侵及是否合并梗阻。不仅可以发现直肠腔内的病变，还可以触知直肠后壁系膜区、盆侧壁有无肿大淋巴结及直肠壁外病变。但单纯依赖肛门指诊难以达到精准的术前评估。
二电子结肠镜和直肠腔内超声电子结肠镜可以发现肿瘤的部位和采取病理学检查定性诊断，观察肿瘤大小和大体类型，测量肿瘤下缘距离齿状线的距离，了解肿瘤对放化疗的反应：同时可发现有无多发性肿瘤，肠腔有无狭窄，保肛术后吻合口有无复发或m现吻合口瘘等。但是难以准确测量肿瘤大小、不能准确判断浸润深度。 直肠腔内超声（endoscopic ultrasonography，ERUS）最大的成像优势在于，正常直肠壁在肠腔内液体无回声的衬托下可显示为3条强回声与其间2条低回声相交替的5层结构。ERUS -直被认为是中低位直肠癌术前T分期的主要检查手段，可为术式的选择提供重要依据，其准确度高达80%~ 95%。特别对于早期癌肿的鉴别具有较高的准确性，T．和T2期的诊断准确率为40%~ 100%。ERUS对深部浸润的进展期癌，由于图像不佳，诊断准确率低。ERUS的三维成像诊断优于CT和二维超声[2]。其可以判断肿瘤的大小、形态以及肿瘤与肛门括约肌的关系等，但是不能判断筋膜是否受到侵犯和侧方淋巴结是否转移，尤其是髂内、闭孔和腹主动脉周围淋巴结：肿瘤周围的炎性改变和粪便可以导致误读，肌层和直肠周围的脂肪有时难以鉴别。由于超声探头直径较粗，不适于肿瘤位置过高或肠腔明显狭窄的患者。ERUS对淋巴结评估的准确性约为75%左右，淋巴结评估为5~7 mm的淋巴结，经过细针穿刺活检可同时确诊受累或者可疑转移的淋巴结[3]。目前，ERUS检查方法多样，包括腔内超声扫查法、三维腔内超声、腔内超声造影和经直肠腔内超声活检术及弹性成像等。
三磁共振成像(MRI)MRI具有成像参数多、信息丰富及软组织对比度和分辨率高于CT等特点。对直肠病变的检查，随着扫描技术的日趋成熟已逐渐显出它的优越性。能准确评估浸润深度、环周切缘、系膜淋巴结和盆腔侧壁淋巴结转移，可用于进行新辅助放化疗疗效的评估、手术后变化和局部复发情况的判断等。 直肠腔内表面线圈研究显示，正常的直肠壁在T2WI上可见5层结构，由内到外分别为黏液界面（高信号）、黏膜（低信号）、黏膜下层（高信号）、固有肌层（低信号）和肠周脂肪（高信号）。直肠系膜主要由脂肪、血管和淋巴组织构成，在T2WI上呈高信号，其内的血管为流空低信号，直肠系膜筋膜（盆腔脏层筋膜）呈细线状低信号结构围绕直肠系膜。直肠系膜筋膜在后外侧显示清晰，其前缘则与Denonvillier筋膜难于分辨。盆腔壁层筋膜覆盖盆壁肌肉，因其信号与肌肉相同不能与后者分辨，但其前外侧在闭孔内肌内侧可显示为一层低信号结构。直肠下端附着于肛提肌，MRI高分辨冠状位易于显示。肛提肌构成坐骨直肠窝的顶，呈现弧形低信号。盆腔其他结构如耻骨直肠肌、闭孔内肌、内外括约肌以及肛管等MRI也易于显示，但不能直接显示盆腔神经丛。一项关于MRI评价肠壁外侵犯深度的多中心前瞻性研究共纳入384例直肠癌患者，与术后病理结果对照，两者平均差值为-0.46 mm．说明MRI对直肠癌T分期的评估已非常精确。Al-Sukhni等研究表明，薄层高分辨率MRI对T分期的总体准确率可达82%，T1～T2期的准确性为89%，T3期为80%，T4期为100%。MRI同时能准确测量肿瘤与直肠系膜筋膜间的距离，当此距离≥6 mm时，判断直肠系膜环周切缘受累的准确性为97%．在欧洲．MRI已经常规应用于低位直肠癌术前评估。 淋巴结转移在MRI上缺乏特征，与炎性增大表现相似，因此不能单用大小来判断淋巴结是否转移。淋巴结轮廓不规则和内部信号不均匀可能对判断转移更有价值，结合淋巴结边缘是否光滑、分叶、模糊或毛刺，内部信号是否均匀或花斑状，以及增强后的强化等情况，MRI对淋巴结分期的准确性为65%~90%：对<>的淋巴结和淋巴结内的微转移灶，MRI难以做出是否转移的准确判定[7]。近年来，有报道采用静脉注射超微顺磁性氧化铁(USPIO)行MRI淋巴结造影，对小病灶（直径<>）具有敏感性，从而提高了淋巴结分期的准确性；此外，弥散加权成像( diffusion-weightedimaging，DWI)与常规MRI序列相结合的方法，也可以很好的提高直肠癌术前分期的敏感性和特异性[8]。 四电子计算机断层扫描( computed tomography，CT)CT作为腹部肿瘤成像的重要检查方法，可以诊断肿瘤局部情况，发现胸部、腹部以及盆腔转移病灶，是术前检测远处转移的优良方式。然而，其对肿瘤分期的诊断价值一直存在争议。多层螺旋CT增强扫描有助于提高肿瘤组织与正常组织间密度的对比，大大提高了对肿瘤T分期的准确率，但由于其对软组织分辨率低，不能显示肠壁各层结构，因此，对于局限于肠壁内的表浅肿瘤准确判断分期的受到限制。同时，CT对于较小的淋巴结转移也常难以检出一项Meta分析结果显示，CT对T分期判断的准确率为70%～75%，淋巴结分期的准确率为22%～73%。 应用螺旋CT可以把CT平扫获得的资料进行三维立体构象，并进一步发展成以虚拟内镜( virtual colonoscopy)为主的肠道影像学技术，常规构筑直肠的三维立体图像(3D-CT)。虚拟内镜与通常的内镜图像类似，可以发现结直肠任何部位3 mm以上的病变。前瞻性研究表明，其对5 mm以上隆起型病变诊断的敏感性为66%，10 mm以上病变则为75%，11 mm以上病变的癌性病变诊断率为100%。在肠腔狭窄难以通过的情况下，通过虚拟内镜可以描绘狭窄部位的病变。但肠腔有黏液和残渣残留时往往鉴别困难。双重对比CT结直肠成像(double-c,ontrast CT colonography．DCCT)与气剂灌肠双重造影近似，空气CT值的容量值作为黏膜变化的射线总值表示，可以获得肠管轮廓的图像，可以清楚地显示肠管的走行和病变的位置关系。根据病变与其他脏器间脂肪组织的变化，脂肪组织消失和凸凹不平等，诊断肿瘤有无侵犯其他脏器。 多维重建图像(multiplana reconstruction，MPR)可以观察显示结直肠腔内外的病变，在观察肠癌病变的同时，还可以观察附近的血管、淋巴结的位置和大小、肿瘤与其他脏器的连续性及浸润部位的位置关系。多维重建图像可以发现2 mm大小的淋巴结。 最大限度成像(maximum intensity projection，MIP)从多个断层横断面图像汇集成三维立体图像，用1张二维图像来表示，可以发现病变支配血管和淋巴管及淋巴结。
五正电子发射体层显像( PET-CT)PET- CT的优势在于它是一种功能显像诊断方法，可探测代谢水平增高的病灶，早于形态学改变发现癌变部位，准确估计直肠癌患者病变的范围和累及肠壁的程度，探测受累淋巴结及远处转移灶。同时，对于制定手术方案、决定是否有必要进行新辅助化疗或放疗和确定术后复发风险及整体预后的判断方面都极为重要。此外，有研究表明，对诊断直肠癌复发或转移方面．PET- CT的灵敏度和特异度都远高于CT检查。可有效区分治疗后的复发与瘢痕组织。 综上所述，对于消化道肿瘤目前已经迈人多学科综合诊治时代，各种评估手段分别有其优劣势，联合应用可以提供准确的解剖学和功能学图像。直肠癌的术前评估指标包括肿瘤部位、浸润深度尤其侵犯直肠周围脂肪的范围、有无筋膜受累、周围脏器有无侵犯、淋巴结转移范围和远处有无转移等。精准的评估对多学科诊治对制定合理的治疗策略、确定个体化手术切除范围和评估预后等方面非常重要。
参考文献（略） （收稿日期：2015-11-23） （本文编辑：卜建红） |
|
|
